介于弥漫大B细胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之间的未分类的B细胞淋巴瘤的临床病理诊断进展

介于弥漫大B细胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之间的未分类的B细胞淋巴瘤的临床病理诊断进展--------------------------------------------------------------------------------发表日期：2010年12月14日出处：临床与实验病理学杂志，2010（2）作者：黄慧(综述)杨文萍(审校)已经有144位读者读过此文摘要：介于弥漫大B细胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之间的未分类的B细胞淋巴瘤（DLBCL/BL）在治疗和预后上与DLBCL和BL有一定的差异，因此2008年WHO将其单独分开，作为一异质性类型。通过对DLBCL/BL的形态学、免疫表型和遗传学等特征的总结分析，增强对该病的认识，并在诊断时与DLBCL和BL进行鉴别，有利于临床正确的治疗和疾病的预后判断。关键词：淋巴瘤；临床病理学；鉴别诊断介于弥漫大B细胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之间的未分类的B细胞淋巴瘤（B-celllymphoma,unclassifiable,withfeaturesintermediatebetweenDLBCLandBurkittlymphoma,DLBCL/BL）是一类侵袭性淋巴瘤，它和弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuselargeB-celllymphoma,DLBCL）、伯基特淋巴瘤(Burkitt'slymphoma,BL)在形态学、免疫表型和遗传学特征方面具有部分重叠，因此在病理诊断中常常难以把握。由于DLBCL/BL在治疗和预后上与DLBCL和BL仍有一定的差异因而不能将其归入DLBCL和BL。2001年WHO将DLBCL/BL归为伯基特淋巴瘤中的一个亚型[1]。2008年WHO将其单独分开，作为一异质性类型，包含了1994年REAL分类中的具有高度增殖活性的伯基特样淋巴瘤（Burkitt-likelymphoma,BLL）；Rappapor分类中未分类非伯基特淋巴瘤；Lukes-Collins分类中小无裂滤泡中心细胞淋巴瘤（smallnoncleavedFCC）；WorkingFormulation分类中小无裂细胞、非伯基特淋巴瘤（smallnoncleavedcell,non-Burkitt），以及具有大部分具有bcl-2/IgH和c-MYC/IgH基因易位的‘双重打击淋巴瘤’（dual-hitlymphoma,DHL）和在此基础上具有bcl-6基因易位的‘三重打击淋巴瘤’(triplehitlymphoma,THL)[2～6]。从单纯的组织形态学、免疫表型分类到结合分子遗传学的检测，反应了病理诊断对疾病的不断认识，而有利于指导临床治疗和预后的判断。本文从临床特征、免疫表型、分子遗传学特点等方面进行综述。1临床特征DLBCL/BL主要发生于成年男性，男女比例为2:1，文献报道[3,7～11]其发病年龄为13个月～93岁，平均为55岁，高峰年龄为41～68岁。患者常表现为不明原因发热、盗汗、体重下降，肝、脾、纵隔淋巴结肿大，胸腔积液、咳嗽、胸痛等。大部分患者病变部位广泛，常累及淋巴结外，胃肠道是最常受累的部位，患者出现腹痛、恶心、呕吐等梗阻症状。40%患者有骨髓受累，累及外周血时出现白血病性贫血症状[2,8]。Hutchison等[3]报道16例患者有11例累及腹部，可发生于全胃肠道，30%～80%患者累及小肠、结肠和直肠，以回盲部最多见，10%左右位于胃部。几乎所有病例在发现腹部包块时就到了疾病晚期[12]。病变也可以累及肝脏、卵巢等部位[13]。在DHL中淋巴结外病变者具有高侵袭性和中枢神经系统浸润的特征[6]。2病理组织学特征眼观：发生于胃肠道的DLBCL/BL可表现为溃疡或息肉状，肿瘤组织多为圆形或椭圆形结节，切面灰白色，呈鱼肉样外观[14～16]。镜检：肿瘤细胞弥漫增生，中等大小或较大的细胞常呈“铺路石”样排列，细胞核具有多形性，胞质呈嗜碱性，有空泡。瘤细胞间无明显的纤维间质，伴有少量的小淋巴细胞。由于瘤细胞凋亡，出现很多吞噬核碎片的巨噬细胞，周围常有一透明空隙，形成所谓的“星空”现象，弥漫地散在瘤细胞之间。瘤细胞具有高增殖活性，核分裂较多。有些病例组织形态类似于BL，但免疫表型或遗传学特征不典型可除外BL；有些病例的免疫表型与BL一样，但细胞核多形性介于BL和DLBCL之间；有些病例类似于淋巴母细胞的形态特征，通过免疫组化检测TdT，如果阳性则归入淋巴母细胞淋巴瘤[2,4,8]。3免疫表型大多数DLBCL/BL是起源于生发中心细胞的侵袭性B细胞淋巴瘤，由于形态学上缺乏诊断的可重复性，因此免疫表型可有助于诊断。3.1B细胞相关性抗原DLBCL/BL表达多种B细胞标记，如CD19、CD20、CD22、CD79a，偶尔出现CD20阴性、CD79a阳性病例[4,17]。大部分病例还表达典型的膜表面免疫球蛋白，但是DHL不表达[2]。DLBCL/BL不表达T细胞标记CD3和TdT[9,16,18]。3.2生发中心相关抗原CD10亦称为急性淋巴母细胞性白血病共同抗原，主要在前B细胞和生发中心B细胞及一些上皮细胞中表达。在正常淋巴组织的滤泡生发中心中表达，被认为是滤泡生发中心细胞起源淋巴瘤的一种标志[19]。文献报道[4,6,10,16,17]DLBCL/BL中CD10阳性率为52%～95%。在正常淋巴组织中bcl-6蛋白主要表达于成熟B细胞的生发中心和CD4阳性T细胞，未见于不成熟的前体细胞或分化好的浆细胞，可作为生发中心细胞起源肿瘤的标记物[20]。研究表明DLBCL/BL中bcl-6蛋白的阳性率在70%以上，甚至达100%[3,6,17]。3.3后生发中心相关抗原MUM1是干扰素调节因子家族中的一种转录因子。在正常组织中，MUM1表达于浆细胞、一小部分发育后期的生发中心细胞和活化的T细胞。MUM1在B细胞向浆细胞分化阶段起着重要的作用，并可作为生发中心后期和生发中心后B细胞(late­germinalcenterandpost­germinalcenter)标记物[21]。文献报道DLBCL/BL中MUM1阳性率分别为57%（8/14）、100%（4/4）、17%（3/18）[6,17,18]。3.4其他标记物DLBCL/BL中c-MYC蛋白阳性率在75%以上[3,17]。Ki-67增殖指数高低与许多肿瘤的分化程度、浸润、转移以及预后密切相关。DLBCL/BL中Ki-67增殖指数在50%～100%之间，平均88%[3,4,6,10,17,18]。Zhao等[17]报道6例c-MYC重排病例Ki-67增值指数≤90%，2例无c-MYC重排病例Ki-67增值指数≥95%。bcl-2蛋白表达于不断自我更新的组织细胞和少数不成熟细胞内，如基底细胞、造血细胞、黏膜细胞等。bcl-2蛋白的过度表达并不影响细胞增殖和加速细胞分裂,而是通过延长肿瘤细胞生存阻止细胞凋亡的发生。在淋巴瘤中bcl-2蛋白的阳性表达常常是由于bcl-2/IGH基因易位或bcl-2基因扩增引起的。DLBCL/BL中bcl-2蛋白的阳性率为0～95%。综合文献来看，‘双重打击’淋巴瘤（DHL）一般都表达bcl-2蛋白[3,4,6,10,16,18]。野生型p53基因具有负性调节细胞增殖、监控DNA损伤、诱导细胞凋亡等功能，其基因突变和蛋白过度表达与多种肿瘤的发生发展及预后有密切关系。文献报道p53蛋白在DLBCL/BL中表达率分别为19%和54%[4,10]。除以上标记外，DLBCL/BL还表达CD38（3/5）和TCL1（3/5）,不表达CD23、CD44和CD138[10,13]。综上所述，虽然DLBCL/BL与BL和DLBCL在免疫表型方面也有部分重叠，但联合检测上述免疫标记仍然可以诊断出大部分淋巴瘤。具有诊断特异性的免疫表型指标有待进一步发现。4分子遗传学特征由于DLBCL/BL在组织形态及免疫表型与BL及DLBCL部分重叠，因此分子遗传学检测对于诊断和鉴别诊断显得非常重要。约有35%～50%的DLBCL/BL存在c-MYC基因易位；约15%存在bcl-2基因易位，常和c-MYC基因易位同时存在[2,6]；3号染色体上bcl-6基因的易位有时可见[2,4]，可与bcl-2和c-MYC基因同时易位[6]。荧光原位杂交（fluorescenceinsituhybridization,FISH）是一种较敏感的诊断方法。Rita等[4]报道用FISH方法发现有80%(4/5)的病例存在t(8;14)易位。聚合酶链反应(polymerasechainreaction,PCR)分析t(14;18)易位的主要断点区（5′-GAGAGTTGCTTTACGTGGCCTG-3′）没有发现阳性病例。Macpherson等[9]对39例非伯基特（伯基特样）淋巴瘤分析发现，c-MYC基因易位11例，13例存在c-MYC和bcl-2基因同时易位，15例存在其它基因的易位。Mcclure等[10]用FISH方法对27例成人BLL分析，MYC/IGH基因阳性和bcl-2/IGH基因阴性8例，MYC/IGH基因阳性和bcl-2/IGH基因阳性3例，MYC/IGH基因阴性和bcl-2/IGH基因阳性4例。Zhao等[17]用免疫组化和FISH方法对八例非典型形态的成熟B细胞淋巴瘤进行检测，6例c-MYC基因重排病例中有3例bcl-2/IGH基因阳性,结果表明这些淋巴瘤均为介于DLBCL和BL之间的灰区淋巴瘤。Tomita等[6]分析了27例‘双重打击’淋巴瘤(DHL)的临床病理特征，其中MYC与IGH基因易位14例，与IGK/L基因易位13例。11例是t(14;18)(q32;q21)和t(8;14)(q24;q32)；9例t(14;18)(q32;q21)和t(8;22)(q24;q11)；4例t(14;18)(q32;q21)和t(2;8)(p11.2;q?24.1)；1例t(2;18)(p11;q21)和t(8;14)(q24;q32);2例(8;14;18)(q24;q32;q21)。7例‘三重打击’淋巴瘤(THL)存在MYC、bcl-2、bcl-6基因同时易位，其中5例是bcl-6/IG基因易位。此研究中2例混合性淋巴瘤提示滤泡淋巴瘤可能转化为弥漫性淋巴瘤，用FISH和DNA测序方法检测证实了bcl-2/IG基因易位发生在MYC/IG基因易位之前。在大多数MYC/IGH基因易位病例中,MYC基因断裂点位于编码区5’端,或者在第一个内含子和第一个外显子，或者在MYC/IGK、MYC/IGL基因易位者的第一个外显子5’端。因此，在形态学上鉴别诊断困难时，通过分子遗传学技术可提高诊断准确率。5鉴别诊断5.1伯基特淋巴瘤(BL)多见于儿童，约占儿童非霍奇金淋巴瘤的30%～40%。好发于淋巴结外，大约有50%地方性BL累及下颌和面部其他部位（眼眶），散发性BL好发于回盲部。病理形态特征是单一性中等大小肿瘤细胞增生浸润，丰富的嗜碱性胞质，常有小脂滴空泡，核圆，染色质浓集和多个核仁，瘤细胞间散在多量明显吞噬细胞碎片的组织细胞，形成具有诊断价值的‘星空’现象。免疫表型：CD20、CD79a、单型膜表面免疫球蛋白、CD10、bcl-6阳性，Ki-67增殖指数90%～100%,MUM1阳性率可达23%～41%，bcl-2蛋白阴性或弱阳性表达。大部分病例表达CD38、TCL1和p53蛋白,不表达CD44和CD138。EB病毒的感染率约30%[1,10,13,18,22]。Dave等[23]研究发现，BL高表达c-MYC靶基因和生发中心亚组基因，低表达主要组织相容性复合物(MHC)I基因和核因子(NF)κB靶基因。80%BL存在c-MYC/IgH基因间易位，约15%存在c-MYC/IGL基因易位，约5%BL检测不到c-MYC基因的异常。不存在bcl-2基因和bcl-6基因的易位[1,24]。5.2弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)好发于中老年人，占非霍奇金淋巴瘤的30％～40％。肿瘤细胞类似于正常中心母细胞和（或）免疫母细胞，也可为浆母细胞或多叶核细胞