介入栓塞治疗难治性产后出血的临床分析

通纳论文库通纳论文库介入栓塞治疗难治性产后出血的临床分析摘要：目的探讨难治性产后出血的介入栓塞治疗临床效果及应用价值。方法对本院收治的41例难治性产后出血产妇采取Sedinger技术下子宫动脉插管、吸收性明胶海绵栓塞、胎盘植入，产妇在栓塞前进行氨甲蝶呤灌注，分析其治疗效果。结果41例产妇栓塞介入治疗一次性成功率100.00%，手术时间平均（42.39±7.46）分钟，栓塞后平均止血时间（6.38±3.22）分钟，胎盘植入产妇胎盘组织平均排出时间、术后血绒毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotrophin，HCG）恢复正常时间平均为（5.42±2.23）天、（12.32±1.12）天，其他产妇术后血HCG恢复时间为（10.32±3.22）天，凝血功能障碍产妇在术后3天内凝血功能恢复正常；术后臀部及会阴部疼痛发生率为26.31%，穿刺部位疼痛发生率为12.20%，体温升高发生率为14.63%，单侧或双侧下肢麻木、乏力感发生率26.83%，穿刺部位血肿发生率为4.88%。结论介入导管子宫动脉栓塞治疗难治性产后出血能达到快速止血的目的，手术创伤性小，各种并发症发生率高低不一但表现轻微，此治疗方法是治疗难治性产后出血的有效方法。关键词：难治性产后出血；介入治疗；子宫动脉栓塞术中图分类号：R714.6文献标识码：A文章编号：1008-1070（2015）01难治性产后出血（intractablepostpartumbemorrhage，IPH）是指在胎儿娩出后24小时之内出现大量出血，经过各种药物保守措施治疗无效，出血量超过1500ml或已经出现凝血功能障碍、多器官功能衰竭，或伴有低血容量表现，直接威胁产妇生命安全[1]。临床上对难治性产后出血的治疗措施有子宫捆绑式缝合、宫腔纱布或球囊填塞、子宫动脉结扎、盆腔介入栓塞、子宫压迫＋宫腔填塞等方法[2,3]，如果以上方法治疗失败，则一般需要告知产妇进行子宫切除。盆腔介入栓塞治疗难治性产后出血是随着介入技术的成功在临床发展起来的。近年来有条件的医院均在尝试采取介入导管子宫动脉栓塞术治疗难治性子宫出血，其结果显示，相对于子宫捆绑式缝合、宫腔纱布或球囊填塞、子宫动脉结扎、子宫压迫＋宫腔填塞等止血方法，其止血效果上基本接近，但介入导管子宫动脉栓塞术具有手术时间短及术中出血量少的优势[4]。本院对41例难治性产后出血产妇采用介入导管子宫动脉栓塞治疗，取得了成功，保留了产妇子宫，现将结果报道如下。通纳论文库通纳论文库1资料与方法1.1临床资料2009年1月至2014年5月期间本院共有41例产妇因难治性产后出血进行介入导管子宫动脉栓塞治疗，年龄21～36岁，平均（26.84±3.44）岁，孕周32～42周，本院分娩26例，外院转入者15例；其中初产妇23例，经产妇18例；自然分娩30例，剖宫产11例；妊娠期并发症情况：妊娠期高血压疾病11例，肝功能异常4例；出血因素：宫缩乏力22例，软产道因素4例，胎盘因素7例（均为胎盘植入），凝血功能障碍8例；产妇在进行介入导管子宫动脉栓塞治疗前14例进行宫腔纱布或球囊填塞治疗无效，软产道损伤者进行缝合仍然出血不止，药物保守治疗无效，其余产妇均为直接进行介入栓塞治疗；在进行介入子宫动脉栓塞治疗前出血量1500～3800ml，平均出血量2300ml，出血量≥2000ml者14例，合并有失血性休克者12例，其中1例出血量3800ml，给予积极抗休克治疗，生命体征平稳后进行介入治疗。1.2方法对产妇进行积极纠正休克、补充血容量、纠正电解质紊乱等治疗，凝血功能障碍者同时纠正凝血功能障碍，进行吸氧及心电监护，同时做好以下术前准备：进行碘过敏试验及利多卡因皮试，腹股沟及外阴、大腿上三分之一区域进行备皮，插导管留置导管。手术过程：采用2%的利多卡因在右侧腹股沟韧带股动脉搏动最强位置处做局部麻醉，以Seldinger技术在选择好的穿刺点进行右侧股动脉穿刺术，穿刺成功后将4.0～5.0Fcobm导管依次插入髂总动脉、髂内动脉、子宫动脉，此时行数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）进一步观察明确盆腔动脉血管的解剖关系及走行，确认无误，在导管进入子宫动脉后将直径为1～2mm的吸收性明胶海绵颗粒栓塞于子宫动脉末梢血管处，然后再取一段吸收性明胶海绵在子宫动脉主干位置进行栓塞，DSA监视栓塞成功无造影剂外溢，同法对另一侧子宫动脉进行栓塞，复查造影观察末梢血管消失，阴道内出血停止，即可退出导管，对穿刺部位压迫15分钟后加压包扎，在栓塞过程中如末梢血管栓塞困难可直接进行子宫动脉主干栓塞，如为胎膜植入产妇在进行吸收性明胶海绵栓塞前先给甲氨蝶呤80mg灌注。术后送回病房，平卧12～24小时，常规使用抗生素预防感染及对症治疗。1.3术后观察指标观察手术时间、止血时间、术后出血量及体温、凝血功能恢复情况、穿刺部位有无出血或血肿形成、术后双侧足背动脉搏动情况、下肢温通纳论文库通纳论文库度、触觉及色泽变化等，胎盘植入者术后HCG下降情况，宫腔组织物排出情况。手术时间指从股动脉穿刺开始到手术结束拔除导管时间，止血时间指进行动脉栓塞开始到阴道停止活动性出血时间。1.4统计学处理数据采用SPSS17.0统计学软件。2结果2.1术中造影情况41例产妇均一次性插管成功，宫缩乏力的产妇造影剂呈现弥漫性外溢，在栓塞成功后血管边缘变得锐利，造影剂不再出现外溢现象；胎盘植入产妇在胎盘植入部位造影剂表现为紊乱、血管丰富，浓染现象不明显，在栓塞后血管紊乱情况消失。2.2栓塞治疗效果介入治疗41例均一次性成功，成功率100.00%，手术时间为22～63分钟，平均（42.39±7.46）分钟，在栓塞后2～13分钟内血止，平均止血时间为（6.38±3.22）分钟，1例止血后再次出血活动性阴道出血，配合宫腔纱布填塞治疗，出血停止，未做子宫次全切或全切，术后24小时后取出填塞纱布未再出现活动性出血。胎盘植入的7例产妇其中5例在术后7天内胎盘自行排出，未进行清宫处理，2例产妇术后无胎盘组织排出，后根据血HCG下降情况分别在术后7天、14天做清宫术，胎盘组织平均排出时间（5.42±2.23）天，胎盘植入产妇术后血HCG恢复正常时间平均为（12.32±1.12）天，其他栓塞产妇术后血HCG恢复时间为（10.32±3.22）天。8例凝血功能障碍产妇在术后3天内凝血功能恢复正常。2.3不良反应及并发症发生情况11例产妇均出现术后臀部及会阴部疼痛，发生率为26.31%，5例有穿刺部位疼痛，发生率为12.20%，疼痛程度轻重不一，4例疼痛较重的产妇给予止痛剂，疼痛较轻者未作任何处理，疼痛均在3天内消失。术后出现体温升高者6例，发生率为14.63%，温度在37.1～39.4℃之间，持续时间3～8天，给予对症处理体温恢复正常。8例胎盘植入产妇进行子宫动脉氨甲喋呤灌注，术后5例有不同程度的恶性、呕吐，给予对症处理症状缓解。11例在术后出现不同程度的单侧或双侧下肢麻木、乏力感，发生率为26.83%，在进行热敷、休息后症状在1周之内好转，均于出院时症状完全消失。2例产妇出现术后穿刺部位血肿，发生率为4.88%，进行血肿穿刺及加压包扎，未再出现新的血肿。通纳论文库通纳论文库3讨论产后出血是产科最常见的并发症之一，位居我国孕产妇死亡的首位，发病率从临床报道来看在2%～10%之间[2-7]，引起产后出血的原因包括宫缩乏力、软产道损伤、胎盘因素及凝血功能障碍等，其中宫缩乏力最为常见。产后出血早期如能积极保守治疗，大多数产妇出血均可得到控制，但是少数产妇在保守治疗后仍然出血较多，出血量可达1500ml以上，称为难治性产后出血，如不能控制出血，产妇往往会死亡[8]。对于难治性产后出血的治疗临床上疗效较为肯定的措施包括子宫捆绑式缝合、宫腔纱布或球囊填塞、子宫动脉结扎、子宫压迫＋宫腔填塞等，子宫动脉栓塞介入治疗被认为具有手术时间短及术中出血量少的优势。子宫的血供主要有卵巢动脉、髂内动脉及子宫动脉，各动脉间均有侧支循环分布，子宫动脉来源于髂内动脉，髂内动脉为终末支，介入导管子宫动脉栓塞治疗最初是于1979年首次报道，是在髂内动脉结扎无效的情况下采取此方法止血成功，因而对髂内动脉结扎无效的产妇也是适用的，随之介入技术在临床上的快速发展，介入栓塞治疗难治性产后出血成为一种临床新的方法[9-12]，目前一般采用1～2mm直径的明胶海绵颗粒作为栓塞剂进行栓塞，然后再进行栓塞子宫动脉主干，不栓塞毛细血管前动脉和毛细血管床，因而不会出现术后子宫及膀胱的缺血坏死情况发生，在术后14～21天后明胶海绵可被吸收，血管可再通，避免了永久性的闭塞可能，因而较结扎子宫动脉或髂内动脉更利于长期的子宫及卵巢复旧。介入子宫动脉栓塞术治疗难治性产后出血，目前对适应证的选择无统一观点，一般认为保守措施治疗无效的难治性产后出血均可采取介入栓塞技术进行治疗[13]。但是如合并有其他脏器的弥漫性血管内凝血、严重的凝血机制异常、造影剂过敏等情况，则禁止进行介入治疗，因而在选择介入栓塞治疗时要综合评估患者的病情及介入医生治疗水平，避免一味地追求微创治疗而造成严重的并发症或者使产妇失去其他措施治疗时机而导致死亡。介入栓塞治疗难治性产后出血被认为具有术后并发症发生少、可保留生育能力、止血快等优点[14]。本研究中41例介入栓塞治疗的产妇均一次性治疗成功，1例产妇在止血后再次出现活动性出血后，配合宫腔纱布填塞治疗成功止血，手术成功率高，手术时间平均（42.39±7.46）分钟，止血时间（6.38±3.22）分钟，可以看出在短时间内患者得到了止血，这对于抢救难治性产后出血患者是极为关通纳论文库通纳论文库键的，无1例产妇进行子宫次全切或全切，为产妇保留了生育能力。胎盘植入是引起难治性产后出血的主要原因之一，在介入栓塞治疗时子宫动脉灌注氨甲喋呤，药物可通过子宫动脉分布于胎盘植入位置处，干扰滋养细胞合成引起变性坏死。本研究中胎盘植入的7例产妇中5例在术后7天内胎盘自行排出，未进行清宫处理，2例产妇术后无胎盘组织排出，后根据血HCG下降情况分别在术后7天、14天进行清宫术，未发生宫腔感染及再次出血情况，降低了术后清宫概率。介入子宫动脉栓塞治疗难治性产后出血的不良反应及并发症相对较少，临床报道的文献表明主要不良反应是子宫、臀部、会阴部疼痛，其次为发热、下肢麻木等[9-12]。本文介入手术治疗的产妇术后出现臀部及会阴部疼痛的发生率为26.31%，穿刺部位疼痛发生率为12.20%，疼痛程度轻重不一，多数患者疼痛较轻者未作任何处理疼痛均在3天内消失，术后出现体温升高发生率为14.63%，给予对症等处理体温恢复正常。进行子宫动脉氨甲喋呤灌注的产妇术后有不同程度的恶性、呕吐，这与药物的不良反应有关，一般给予对症处理症状缓解，无需特殊处理。单侧或双侧下肢麻木、乏力感的发生率为26.83%，这是由于栓塞后子宫动脉、髂内动脉供血稍有减少，使得以上动脉供血区域出现细胞轻微缺血，加之栓塞后可致以上区域张力增加，因而可出现麻木及胀痛等感觉，一般无需特殊处理症状可自行缓解，严重者可给予止痛治疗。术后穿刺部位血肿的发生一般与术后处理不当有关，本文中穿刺部位血肿发生率为4.88%，主要是术后压迫时间不足所致。介入栓塞治疗难治性产后出血，疗效肯定[15]，但是笔者通过多年的工作经验体会到在进行介入栓塞治疗时需要注意以下几个问题：①难治性产后出血患者本身出血量已经较多，部分患者存在失血性休克，此时手术必须争分夺秒，因而无论是插管还是进行栓塞等措施均要手术者有丰富的操作技能，如股动脉搏动不明显无法完成插管可解剖出股动脉以争取抢救时机，并且在术中要严密观察患者生命体征变化，进行补液等治疗。②产妇出血量较多，即使止血成功，在术后短期内产妇身体仍然较为虚弱，相对抵抗力不足，因而要根据情况给予抗生素以预防感染，如出现体温升高需分析是感染所致还是手术所致，穿刺部位要压迫止血15分钟后再加压包扎以减少术后血肿的发生。对胎盘植入者如需行清宫术，则要注意预防产后感染再次出血发生的风险，切忌粗暴操作。③产科医务工作