从概念到临床,中国版“精准医疗计划”已在逐渐酝酿成形

从概念到临床，中国版“精准医疗计划”已在逐渐酝酿成形！【中国制药网行业动态】美国肿瘤研究所（NCI）推出NCI-MATCH计划，将在7月正式招募3000名志愿者进行肿瘤靶向治疗药物的临床研究。NCI-MATCH是NCI-MolecularAnalysisforTherapyChoice的缩写，直译过来是“选择治疗方案的分子分析计划”。该计划将对3000名癌症患者进行基因组测序，以了解驱动肿瘤生长的基因突变机理，并进一步挑选出1000名试验对象，分配到不同的研究小组中去。美国总统奥巴马在今年1月30日正式推出，“精准医疗计划”。NCI-MATCH成为美国第一个大规模精准医疗临床试验项目。精准医疗是建立在了解个体基因、环境以及生活方式基础上的新兴疾病治疗和预防方法。换言之，就是根据每个病人的个人特征，量体裁衣式地制定个性化治疗方案。这一概念提出时间并不长，却早有实践，比如，依据血型进行输血就可视作是一种简单的精准医疗。随着大数据时代的开启以及基因组学、蛋白质组学和代谢组学的发展，“精准医疗”的概念发生了质的飞越。目前，基因检测被用于诊断白血病、肺癌、神经胶质瘤等癌症。医生可以根据患者个人基因组信息来制定针对个人的治疗方案，比如，用哪种药，多少剂量最合适。“要在正确的时间，给正确的人以正确的治疗，而且要次次如此。”奥巴马的这句话虽然简单，但阐述了精准医疗将带来怎样的变革。在美国“精准医疗计划”推出两个月后，传出了中国版的“精准医疗计划”呼之欲出，投入规模或高达600亿元的消息，虽然未获证实，但种种迹象表明，这一说法并非空穴来风。美国的雄心美国的“精准医疗计划”并非一个新创领域，只是试图给这个正在迅速发展的行业提供助推器。白宫计划在2016财年拨款2.15亿美元，用以推动“精准医疗计划”的实施。其中，美国国立卫生研究院将获得1.3亿美元，用于首批100万或更多志愿者的数据采集和分析，以期对健康和疾病有深入认识。另有7000万美元拨给美国国立卫生研究院下属的癌症研究所，用于解码肿瘤基因及开发新的治疗方法。美国食品药品监督管理局（FDA）也将得到拨款1000万美元，用于招募专业人员以及开发相关数据库。最后500万美元被分配给美国国家协调委员会卫生信息技术部，用于建立相关标准以及保障患者的健康隐私和数据信息安全。作为“精准医疗计划”最主要的执行者，美国国立卫生研究院将精准治疗计划的目标解读为短期目标和长期目标两部分。其中，短期目标主要是攻克癌症治疗。癌症是威胁人类健康的常见疾病，且发病率越来越高。2012年约有1400万新发癌症病例和820万例与癌症相关的死亡病例。世界卫生组织预计，今后20年癌症新发病例数将增加约70％。传统的医疗手段往往是对癌症患者实施“轰炸式”治疗，损伤人体健康组织且效果不彰。研究表明，许多分子病变是癌症的诱因。而每种癌症都有自己的基因印记、肿瘤标记物以及不同的变异类型。作为精准治疗的一部分，分子靶向抗癌药就越来越多地被用于临床癌症治疗。所谓的分子靶向治疗，就是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点——一个蛋白分子或是一个基因片段，来设计相应的治疗药物。这些药物将对致癌位点发起攻击，杀死肿瘤细胞，并不波及周边的健康细胞。过去两年间，获得FDA批准的分子靶向药物数量明显增多，例如治疗黑色素瘤的达拉非尼和曲美替尼、治疗非小细胞肺癌的阿法替尼以及治疗T细胞淋巴瘤的依鲁替尼等。除了分子靶向药，癌症免疫疗法也受到追捧。比如，CAR-T嵌合抗原受体T细胞免疫疗法就是利用病人自身的免疫细胞来清除癌细胞。精准医疗计划将癌症作为短期目标，意在通过癌症治疗领域突破，为精准医疗发展注入强心剂。而作为长期目标，“精准医疗计划”覆盖更多的疾病和人群，并对人们进行健康管理。按照美国的计划，首批超过100万名志愿者将参与到精准医疗计划中来。他们的基因数据、生物样本、生活信息和电子健康信息都将被纳入数据库，并在此基础上建立一套全民参与、数据共享的新型科研模式，进而提升对疾病风险评估、疾病机制把握以及许多疾病最佳治疗方案的预测。这将对人类健康和卫生保健等诸多领域带来益处。局限性和壁垒虽然美国的“精准医疗计划”号称，将建立超过100万人的全基因组数据库，但美国国立卫生研究院院长弗朗西斯·柯林斯表示，目前暂时没有单独创建一个“生物银行”的计划。一种更经济的做法是，将美国200多家医疗健康服务机构超过200万人群样本的数据整合起来。然而，其中最大的挑战是各个基因库和医疗信息记录系统之间的兼容性。在2012年，英国就提出了10万人全基因组测序计划，美国之所以落后于欧洲，很大程度是因为美国多如牛毛的基因测序公司及机构之间竞争激烈，且它们之间采用的标准并不统一，存在兼容性的问题。塞莱拉基因公司创始人克莱格·文特尔对于数据整合表示质疑：“由于会触及有关医学隐私权的法规规定，我们不能简单地把数据库混在一起使用。”柯林斯则回应说：“整合数据库的做法充满挑战，但并不是不可行，当然我们还需要为此付出许多努力。”美国Cepheid公司健康经济部高级经理刘苗苗表示，将生物样本库、电子健康记录和病人的病例联系整合到一起，是精准医疗重要的一环。在这之后，如何让这个庞大的数据库为各方所用并且负担得起，也很重要。美国科学院医学研究所新任主席维克托·祖（VictorDzau）在《柳叶刀》上撰文称，未来50年里，精准医疗计划将为美国医疗领域创造数千亿美元的价值。他利用健康仿真模型对六种疾病风险进行预估（包括癌症、糖尿病、心脏病、高血压、肺病和中风），并得出结论：若能够减少50％心脏疾病的发病率，将在50年里创造6070亿美元的健康效益；降低10％的糖尿病和癌症的发病率，也将分别产生960亿美元和700亿美元的经济效益。这种乐观引起了一些科学家的质疑。有人指出，预测模型基于的两个关键假设，并没有得到证据支持。同时，大多数的个性化疗法的确可用于减缓肿瘤生长及一些罕见病的治疗，但并不意味着同样的模式可以复制用于其他疾病的治疗，例如心脏病、糖尿病和肥胖症等。还有批评者认为，精准医疗目前在这些领域所具有的局限性被忽视，而被描绘了一个遥不可及的未来。北大医学部医学遗传学系副主任黄昱对《财经》记者表示，对于一部分罕见病和其他单基因疾病，精准医疗也许可以做得很好。但对于大部分的常见病，精准医疗目前还发挥不了什么作用。一个更现实的问题是，目前的精准医疗方案过于昂贵。比如，分子靶向药物安维汀在美国用于治疗结肠癌一年的费用为10万美元；黑色素瘤药物Yervoy三个月治疗费用高达12万美元；治疗罕见病“阵发性夜间血尿症”的soliris是世界上价格最为昂贵的单一药物，每年的治疗费用高达40.95万美元。哈佛大学医学院博士蔡冬坡表示，虽然美国的医疗保险系统能为病人分担很大一部分费用，但这些成本终将由社会买单。现如今美国医疗系统总开支占国民生产总值的18％，约3.2万亿美元，这样庞大的支出是否可长期持续下去是个问题。美国前总统克林顿的卫生政策顾问阿图尔·加万德认为，精准医疗并不是万能的，不应该为此停止呼吁大家多去锻炼以及合理饮食。他指出,精准医疗计划的推行将使美国在医疗保健方面的支出每年增加7500亿美元，这相当于整个国家的中小学教育预算。在他看来，如果能从中节省出一部分，用于学校等推行锻炼和营养计划，更为实际。此外，精准医疗的核心——基因信息采集面临个人信息安全壁垒。越来越普及的基因检测和可穿戴设备，引起人们对于个人健康数据和隐私安全的担忧。很多情况下，用户尚未意识到自己的健康数据已经被监控。虽然一些公司对信息的匿名化处理多少会起到一些保护作用，但在某些情况下，通过计算分析和整合不同数据组等手段，足以识别个人身份或追踪个人行为。美国医疗保险与医疗补助服务中心（CMS）借“蓝色按钮倡议”提出了“病人是自身数据的所有者”的理念来保护病人的个人隐私。刘苗苗表示，精准医疗时代的科技更新速度太快，对监管造成了很大的压力。酝酿中国版奥巴马提出“精准医疗计划”数月来引起中国业界的关注。当下恰逢中国“十三五”规划制定之际，国内一些专家呼吁中国政府应根据国情推出自己的“精准医疗计划”。精准医疗发展已经引起高层关注。中国卒中学会副会长、北京天坛医院副院长王拥军曾披露，在奥巴马提出“精准医疗计划”后不久，经中央高层批示，科技部和国家卫生计生委迅速成立了由19位专家组成的国家精准医疗战略专家委员会，并在3月举行首次会议。此外，国务院5月公布了《中国制造2025》，其中尽管没有明确提到“精准医疗”的字眼，但把生物医药产业列为未来需要重点突破的四大领域之一。这份被称之为“中国版工业4.0规划”中特别提到，“发展针对重大疾病的化学药、中药、生物技术药物新产品，重点包括新机制和新靶点化学药、抗体药物、抗体偶联药物、全新结构蛋白及多肽药物、新型疫苗、临床优势突出的创新中药及个性化治疗药物”。尽管欠缺一份奥巴马式的宣言，但中国版的“精准医疗计划”已在逐渐酝酿成形。对中国来说，“全基因组测序”已成产业，大数据和云计算等支撑医疗领域的技术能力也在迅速发展。目前，中国已拥有华大基因、诺禾致源、药明康德、贝瑞和康等大型测序公司，也出现了大量专为个人提供基因测序服务的小型基因测序公司。2014年2月，国家食品药品监管总局、国家卫生计生委联合下发通知叫停基因测序，但没过两个月，又恢复重启。黄昱认为，这“一停一放”背后的原因在于中国测序服务行业良莠不齐，很难管理，甚至有公司收钱之后并不测序，最后杜撰一份测序报告交给客户。中国的分子诊断技术在实际运用上与国际同步，但与此相关的化学、生物、工程等领域基础研究仍远远落后。在药物开发上面，也仍然是短板，自主研发的分子靶向药物屈指可数，临床仍大量依赖进口药物。另外，如上文所述，一些分子靶向药和孤儿药的价格极其高昂，动辄几十万、上百万元人民币。刘苗苗认为，相较于美国而言，中国医疗保险体系还不完善。黄昱也坦言，精准医疗时代的到来会在一段时间内推高患者的医疗支出，中国目前的基本医疗保险制度尚无法支持。据北京大学肿瘤医院教授吕有勇透露，为夯实精准医疗的基础，一些国内专家提出设立生物银行的建议，并推出百万规模基因队列研究。6月6日，中国科学院院士曹雪涛在北京协和医院举办的“精准医疗与基因测序大会”上指出：“现在我国有上亿的高血压、糖尿病患者，每年还有300多万的癌症患者等，如果能把这些疾病资源都有效地收集整合在一起，形成一个协同创新、交叉融合的网络，那么我国有可能在世界医学科技竞争当中占据先机。”不过，中国面临与美国类似的挑战，尽管大量生物样本已有积累，但却分散在不同医院或机构的冰箱和液氮罐中，标本收集欠缺标准，如何集约化管理与利用是一个现实瓶颈。一些地方也有所尝试，比如，北京市政府于2009年启动建立临床样本资源库，并于2012年底完成一期建设，预计今年完成二期建设。截至2014年10月，这一样本库收集了15个疾病种类、8万余个病例，样本数超过54万份。