偏头痛的诊断与治疗

偏头痛的诊断与治疗山东省立医院神经内科杜怡峰偏头痛的流行病学偏头痛是一种常见发作性颅内外血管运动和神经功能失调引起的慢性复发性疾病，患病率约占人口的10％，男女患病率之比大约为1：3。0510152025亚洲非洲欧洲南美北美男性女性不同性别和种族的偏头痛患病率%偏头痛的发病机制皮层扩散抑制（CSD）学说遗传因素神经血管学说离子学说偏头痛的发病机制皮层扩散抑制（CSD）学说定义：各种因素刺激使大脑皮质局部去极化，导致皮质电活动的抑制，由刺激部位向周围组织呈波浪式扩展。作用机制：-对中脑、蓝斑等中枢疼痛处理通路有显著作用。-引起偏头痛有关递质的释放（NO、CGRP）。-引起与痛觉过敏和疼痛有关基因的表达（NGF、环氧合酶2等）。偏头痛的发病机制遗传因素大约60%偏头痛患者有家族史，其亲属出现偏头痛的危险是一般人群的3-6倍。偏头痛的发病机制神经血管学说头痛期皮质和脑干血流增加，用有效的药物（舒马坦或麦角胺）治疗时，皮质血流减少，但脑干血流无变化，提示血流变化和偏头痛发生可能继发于脑干神经元功能紊乱。偏头痛的发病机制离子学说细胞内钠离子浓度增高或细胞外钾离子浓度增高均可促使皮层扩散抑制的发生；另外，钙内流增加还可导致线粒体钙超载、能量衰竭，进而引起神经元损伤。偏头痛的危害发作频度1、美国患者平均发作次数1.5次/月2、50%大于2次/月3、10%大于1次/周4、平均持续时间24小时5、50%持续时间超过1天6、25%持续时间超过2天偏头痛的危害严重程度1、头痛期--81%有功能损害,53%需要休息,30.5%女性和22.9%男性活动受限1-2天2、31%在前3月内有因头痛而导致的旷工或旷学3、51%有因头痛而导致工作或学习活动减少一半以上4、76%在前3月内有1天以上不做家务活动5、67%家务活动减少一半以上偏头痛的共患疾病偏头痛与卒中Meta分析14个研究认为偏头痛发生卒中的危险增加2倍，MA增加2.9倍，MO增加1.6倍。主要是缺血性而非出血。偏头痛的共患疾病偏头痛与卒中偏头痛与卒中的关系可能涉及：①偏头痛(症状性偏头痛)与卒中共有病因（如：血液病,线粒体病,CADASIL等）；②脑缺血诱发偏头痛:动脉夹层诱发偏头痛先兆；③偏头痛的病理生理过程加促了其他危险因素的作用:发作时CBF下降40%。偏头痛的共患疾病偏头痛与皮质下白质病变①频繁发作的偏头痛是脑白质损伤的重要危险因素。②有先兆偏头痛患者脑白质损伤的发生率高于无先兆；且随头痛发作频率增加而增加。③偏头痛患者发生脑卒中的风险增加，且独立于脑血管危险因素存在脑白质异常的存在预示将来脑卒中发生的可能。④预防性治疗偏头痛可降低脑白质损伤的风险。偏头痛的共患疾病偏头痛与皮质下白质病变入选45例偏头痛患者(MA20例,MO25例),平均年龄40.91岁.MRI结果:①13例(28.8%)有改变,MA8例(40%),MO5例(20%)；②13例中10例的病史达10年；③发作频率与MRI改变率相关。每月头痛发作次数出现脑白质病变的人数（百分比）1-215.33-423.0≥561.5偏头痛的共患疾病偏头痛与皮质下白质病变发生机制可能涉及:①反复或持续的灌注压下降、血流量减少、脑低灌注；②血管内皮功能紊乱介导或诱发凝血系统激活或血管收缩；③偏头痛发作时的局部改变，如神经元的过度活动、神经源性炎症、神经肽和细胞因子的释放和兴奋性氨基酸毒性作用等都可能导致血管及周围组织的损伤；④发作时的脱水可促进局部血栓的形成。偏头痛的共患疾病偏头痛与CADASIL①偏头痛是白人CADASIL的常见表现(50-70%)。②亚洲CADASIL人群中偏头痛少见。偏头痛的共患疾病偏头痛与眩晕①偏头痛患者中,25-26%有眩晕。②眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头痛。③200例连续的眩晕患者中,38%被诊断有偏头痛。④72例单纯眩晕者中,61%被诊断为偏头痛。⑤偏头痛患者存在多种中枢和周围性前庭功能损害。⑥偏头痛性眩晕—见于10%偏头痛者,其中45%发作时总有前庭症状,48%眩晕发作与头痛发作不同步。偏头痛的共患疾病偏头痛与认知功能障碍偏头痛者随访多年后，其认知能力比正常人有轻度的下降，主要为词语能力。偏头痛的共患疾病（行为障碍）患病率(100例年)疾病类型抑郁症躁狂广泛焦虑社交恐惧8.89.86.6伴偏头痛无偏头痛14.77.33.322偏头痛的共患疾病偏头痛与心梗澳大利亚研究3654例人群,偏头痛者自述冠心病病史是对照的2倍。偏头痛的共患疾病偏头痛与其他疾病的共患①癫痫—1948例患者和1411例一级亲属，偏头痛的率比为2.4；癫痫亲属是无癫痫者的2.4倍②偏头痛母亲孩子比无头痛母亲孩子的哮喘发生率高2倍③偏头痛患者容易有骨骼肌肉疼痛④偏头痛患者容易有过敏疾病偏头痛分类一、无先兆的偏头痛二、有先兆的偏头痛1、有典型先兆的偏头痛2、有延迟先兆的偏头痛3、家族性偏瘫性偏头痛4、基底型偏头痛5、偏头痛先兆不伴头痛6、伴有急性发作先兆的偏头痛偏头痛分类三、眼肌麻痹偏头痛四、视网膜性偏头痛五、儿童周期症候群1、儿童良性阵发性眩晕2、儿童交替性偏瘫六、偏头痛并发症1、偏头痛状态2、偏头痛性梗死3、未达到标准的偏头痛病症偏头痛诊断标准（国际头痛学会）1、没有先兆的偏头痛（1）至少有5次发作，每次持续4-7h（2）至少有下列中的2条：①单侧性疼痛；②搏动性疼痛；③中至重度疼痛；④活动后疼痛加剧。（3）加上下列中的至少1条：恶心/呕吐，畏光/畏声（4）没有其他可以引起头痛的病因。偏头痛诊断标准（国际头痛学会）2、有先兆的偏头痛（1）至少有2次发作（2）头痛发作符合下列中至少3条：①出现可逆性先兆；②先兆逐步发展，在时间上超过4分钟；③先兆持续不超过60分钟；④先兆出现后60分钟之内发生头痛，在头痛期内先兆仍可持续。（3）没有其他可以引起头痛的病因。偏头痛的鉴别诊断1、紧张型头痛缓慢起病、逐渐加重，头痛特点为头周缩箍感或双侧枕部疼痛、多为非搏动性、程度不严重、不随活动加剧，畏光、畏声症状轻微，一般不影响患者的日常生活，常伴有抑郁、焦虑、失眠等。偏头痛的鉴别诊断2、丛集性头痛（1）发作持续时间一般为15-30分钟，很少超过2小时。（2）一侧眶周发作性剧痛（3）同侧面部自主神经症状（流泪、结膜充血、鼻黏膜充血/流涕、眼睑水肿/下垂、Horner征、面部多汗等。（4）与偏头痛不同，丛集性头痛患者不喜欢安静，常走动、易激惹、烦躁不安。偏头痛的鉴别诊断3、药源性头痛主要为药物的滥用所致，常见的药物有咖啡因及复方制剂、阿司匹林和扑热息痛、消炎痛、抗抑郁剂、麦角胺等。其特点为有长期规律服药史，长期慢性头痛，每月持续20天以上，服药无效，停药加重，常伴周身不适感及注意力不集中。偏头痛的治疗和预防发作期治疗1、镇痛药和止吐药的应用（1）镇痛药常用的镇痛药有乙酰氨基酚（扑热息痛）0.5-1.0g，萘普生0.5-0.75g，布洛芬0.6-1.2g，常口服有效；严重时可偶服磷酸可待因；无效时可选用特异性治疗偏头痛药物（曲坦类、麦角类药物）。另外，常用的镇痛药还有阿司匹林、散利痛、颅痛定、凯扶兰、加合百服宁等。偏头痛的治疗和预防（2）止吐药偏头痛急性发作时胃肠蠕动降低，常出现频繁的恶心、呕吐，故亦同时加用止吐药，常用胃复安（灭吐灵）、吗丁啉。偏头痛的治疗和预防2、曲普坦类药物曲普坦类药物是高选择性5-HT1B/1D受体激动剂，可引起颅内血管收缩及抑制三叉神经传导疼痛。目前临床上常选用佐米曲普坦（佐米格，Zomig），2.5mg口服，2h后头痛缓解率可达85.2%，头痛完全缓解率可达69.3%；若2h后头痛未缓解，可再服2.5mg，每日最大剂量不超过10mg。偏头痛的治疗和预防佐米曲普坦的不良反应较轻、而且短暂，常见头晕、恶心、嗜睡、无力、口干、感觉异常、胸颈部沉重感，一般不需特殊处理。但高血压、冠心病患者应慎用，而且14岁以下和50岁以上患者不推荐使用。偏头痛的治疗和预防3、麦角碱类药物麦角碱类药物作用复杂，不仅激动5-HT1B/1D受体，还作用于5-HT受体的其他亚型，产生较多不良反应，因此近年逐渐被不良反应较小的曲普坦类药物所代替。常用麦角胺咖啡因（麦咖片）1-2片口服，若0.5h后仍无效，可再服1-2片，每日最大剂量不超过6片;而且每周使用不应超过2日（10片），“以避免麦角胺头痛”。偏头痛的治疗和预防偏头痛持续状态的治疗偏头痛持续状态是指剧烈偏头痛持续超过72h，伴严重恶心、呕吐。其治疗包括①纠正脱水；②胃复安10mg静注，或丙氯拉嗪5-10mg静注；③双氢麦角胺0.5-1.0mg静注；④如头痛仍不停止，1h后可再给双氢麦角胺0.5mg静注。⑤附加治疗，地塞米松4mg静注，地西泮5-10mg静注。偏头痛的治疗和预防偏头痛的预防性治疗1、预防性治疗的适应征：①若偏头痛发作频繁，每月≥3次；②每次持续时间超过48小时；③疼痛严重以及抗偏头痛急性发作药物无效或药物产生严重不良反应者；④先兆期持续时间过长；⑤月经性偏头痛。偏头痛的治疗和预防2、预防性治疗的注意事项：①必须偏头痛诊断正确；②应该从小剂量开始；③至少连续服用3月；④预防有效者，在服用9-12个月后应暂停观察；⑤预防药物不能根治，仅能减少发作或发作时的疼痛程度与持续时间；⑥不能选择已知无预防效应的药物及用抗偏头痛急性发作药物作为预防药。偏头痛的治疗和预防3、预防性治疗的药物：（1）普萘洛尔（心得安）普萘洛尔为肾上腺素β受体阻断剂。可减少发作65％（平均44％），不良反应小。开始剂量为20-40mg/d，逐渐增加至60-200mg/d，一般剂量为60-160mg/d。当达到有效剂量时，可改服长效制剂，每日一次即可。常见不良反应为困倦、胃肠道不适，尤其是腹泻、胀气、体重增加。哮喘及充血性心衰为绝对禁忌证。偏头痛的治疗和预防（2）丙戊酸丙戊酸具有促进GABA合成及阻断GABA降解的作用。用以预防偏头痛发作的剂量比用以抗癫痫发作的量小。一般剂量为400-600mg/d，不良反应有嗜睡、胃肠道不适、抑郁、记忆减退、体重增加及脱发。禁忌证：肝功障碍、妊娠及血小板减少。偏头痛的治疗和预防（3）钙拮抗剂-氟桂利嗪：氟桂利嗪具保护脑缺血作用，以及细胞外Ca2+增加可引起血管收缩效应，故用以作为偏头痛预防药，是目前唯一经循证医学验证有效预防偏头痛发作的钙通道阻滞剂。开始剂量5mg/d，男性可增至10mg/d。常见不良反应有抑郁、体重增加及锥体外系症状。偏头痛的治疗和预防氟桂利嗪若应用2个月未见预防效果，应该停药。若有效，维持剂量为每周5天，预防用药6个月后也应停药，以避免不良反应，尤其是锥体外系不良反应。禁忌证：抑郁、肥胖及锥体外系疾病。偏头痛的治疗和预防（4）苯噻啶及甲基麦角酰胺以往为常用的偏头痛预防药物，但现仅用以预防丛集性头痛发作。苯噻啶0.5mg口服，每日3次，7天后可增至1mg，每日3次。最大剂量每日6mg，连续服用不超过6个月，常有嗜睡、乏力及体重增加等不良反应。甲基麦角酰胺每日2-6mg，用药一般不超过6个月。偏头痛的治疗和预防（5）、中药—步长头痛宁头痛宁以中医理论为基础，精选六味药物组方而成：天麻、全蝎、防风、土茯苓、制何首乌、当归。偏头痛的治疗和预防(头痛宁组方)天麻全蝎祛风解痉，攻毒散结，通络止痛。又名“赤箭”，辛、温、无毒。天麻的传统功效为：“平肝息风，止痉，镇痛。君药君药防风土茯苓味甘、辛，性温。有发表、祛风、除湿的功能。味甘、淡，性平。有清热、除湿、解毒的功能。臣药臣药偏头痛的治疗和预防(头痛宁组方)当归制何首乌性微温，味甘、涩。归肝、肾经。具有补益精血，养肝安神。味辛、甘，性温。入肝、心、脾经。具有补血、和血的功能，治疗血虚头痛，眩晕有很好的疗效。佐药佐药偏头痛的治疗和预防(头痛宁组方)偏头痛的治疗和预防38.347.4171.7883.41020406080100显效率(%)总有效率(%)对照组治疗组临床观察(步长头痛宁胶囊治疗偏头痛)经统计学分析：P＜0.05，有显著性差异；说明治疗组总体疗效优于对照组。偏头痛的治疗和预防临床观察(头痛宁胶囊治疗紧张型头痛)：38.