任务五心律失常病人的护理

主讲人：任务五心律失常患者的护理学习要求学习难点学习难点学习重点学习重点各种常见心律失常的概念；心律失常病人的身体状况和心电图特点；用药护理。识别各种心律失常的心电图。在学习过程中注重结合身体状况和心电图特点，识别危险性心律失常。心脏特殊传导系统窦房结→结间束→房室结→希氏束→左右束支及浦肯野纤维网房室结后结间束中结间束前结间束房间束左束支窦房结右束支蒲肯野纤维常用心前区导联连接法P波：代表心房的除极P-R间期：代表激动经房室结、希氏束的时间QRS波：代表心室肌的除极T波：代表心室的复极概念心律失常是指心脏冲动起源、频率、节律、传导速度或激动顺序的异常。概念心律失常的分类一、冲动形成异常（一）窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏心律失常的分类（二）异位心律异位心律期前收缩（房性、房室交界区、室性）阵发性心动过速（房性、房室交界区、室性）心室扑动、心室颤动心房扑动、心房颤动心律失常的分类二、冲动传导异常窦房传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞传导阻滞预激综合征房内传导阻滞护理评估健康史有无甲状腺功能亢进症、贫血、电解质及酸碱平衡失调；询问病人既往有无冠心病、高血压、心肌病、心肌炎、心脏瓣膜病及先天性心脏病等病史；有无情绪激动、精神紧张、过度疲劳及大量吸烟、饮酒、喝浓茶或咖啡等诱发因素。健康史是否服用洋地黄、肾上腺素、阿霉素等药物；护理评估身体状况心律失常的表现取决于心律失常的类型心室率的快慢发作持续时间的长短对血流动力学的影响也和引发心律失常的基础疾病的严重程度有关。护理评估辅助检查213心电图动态心电图其他检查是诊断心律失常最重要的无创性检查技术。护理评估辅助检查213心电图动态心电图其他检查亦称Holter心电图，是诊断心律失常的重要手段。护理评估辅助检查213心电图动态心电图其他检查食管心电图、临床心电生理检查，有助于鉴别复杂的心律失常。窦性心律失常窦性心律（sinusrhythm）心脏冲动起源于窦房结的心律ECG特点：P波规律出现（P波在I、II、aVF直立，aVR倒置）PR间期012～020s，频率:60-100次/分窦性心律失常当心律仍由窦房结所发出的冲动所控制，但频率过快、过慢或不规则称之。窦性心律失常窦性心动过速成人窦性心律的频率超过100次/分。心电图表现：窦性心律，PP间期＜0.60s，成人频率大多在100～150次/分。窦速临床意义临床表现治疗交感神经兴奋性增高或迷走神经张力降低生理：情绪激动、剧烈运动、烟、酒、茶、咖啡等病理：发热、贫血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰及用肾上腺素、阿托品等药物亦可引起。十分常见，多属生理现象，无症状或有心悸感其开始和终止时，心率逐渐增快和减慢听诊心律快而规则一般无需治疗，对因治疗并去除诱因β受体阻滞剂如普奈洛尔（心得安）减慢心率窦性心动过缓成人窦性心律的频率低于60次/分，称为窦性心动过缓。心电图表现：窦性心律，PP间期＞1.0s。常伴窦性心律不齐，即最长与最短的PP间期之差＞0.12s。窦缓临床意义临床表现治疗生理：健康青年人、运动员等病理：颅内高压、甲减、洋地黄中毒等多无症状，心排血量不足时头晕、乏力晕厥有症状可用阿托品等，用药症状不能缓解者可安心脏起搏器窦性心律不齐心电图表现：P-P间期不等，最长的与最短的P-P间期之差＞0.12秒。窦性停搏窦房结不能产生冲动心电图表现：很长一段时间内无P波或P波与QRS波群均不出现长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系，其后可出现单个逸搏或逸搏性心律。窦性停搏临床意义临床表现治疗病理性：多见，各种病因所致的窦房结功能低下器质性心脏病，药物中毒生理性：迷走神经张力过高头晕，黑蒙或短暂意识障碍；严重可发生阿-斯综合征，甚至死亡阿托品、异丙肾等，无效者安起搏器期前收缩(早搏)窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩所致。是临床上最常见的心律失常。部位房性室性（最常见）交界性频率偶发：偶然发作频发：5次/分形态单源性——单个异位起搏点，同导联上出现形态相同多源性——多个异位起搏点，同导联上出现不同形态早搏期前收缩病因临床表现听诊生理性：健康人过劳、情绪紧张、过度吸烟、饮酒、浓茶、咖啡时出现病理性：各种心脏病药物影响：洋地黄中毒、奎尼丁等其他：电解质紊乱偶发可无症状，部分可有漏跳或心跳暂停感。频发使心输出量减少，出现重要器官供血不足症状，如头晕、晕厥、心悸、胸闷、憋气、心绞痛1、心律不齐，基本心律在早搏后出现较长的停歇2、早搏的S1增强，而S2相对减弱甚至消失3、短绌脉房性期前收缩1提前出现的房性异位P’波，其形态与同导联窦性P波有所不同。2P’-R间期＞0.12s。3P’波后的QRS波群有三种可能：与窦性心律的QRS波群相同；宽大畸形的QRS波群；提前出现的P’波后无QRS波群，称为未下传的房性期前收缩。4多为不完全性代偿间歇（即期前收缩前后窦性P波之间的时限常短于2个窦性P-P间期）P′房性早搏房室交界区性期前收缩1提前出现的QRS波群，其形态与同导联窦性心律QRS波群基本相同。2逆行P’波。3多为完全性代偿间期（即期前收缩前后窦性P波之间的时限等于2个窦性P-P间期）。P′室性期前收缩①提前出现的QRS波群宽大畸形，时限＞0.12s。②QRS波群前无相关的P波。③T波方向与QRS波群主波方向相反。④多为完全性代偿间歇。二联律1正常+1早搏≥3次三联律2正常+1早搏或1正常+2早搏*请思考：什么是早博？二联律？三联律？目标检测题符合房性期前收缩心电图特点的是A.期前收缩的QRS时限＞0.12sB.T波方向多与主波方向相反C.完全性代偿间歇D.期前收缩的QRS波群畸形E.期前收缩的QRS波群前有相关P´波符合室性早搏的心电图特点的是A.提前出现一个变异的P´波B.提前出现QRS波群形态宽大畸形C.具有不完全性代偿间歇D.提前出现QRS波群形态无变化E.P´-R间期＞0.12s房性交界性按起搏点部位室性（希氏束分支以下）室上性（希氏束以上）阵发性心动过速（paroxysmaltachycardia）定义是一种阵发性、快速而规律的异位心律，是由三个或三个以上连续发生的期前收缩形成病因室上速室速常见于无器质性；大多由折返机制引起多见于器质性，最常见为冠心急性心梗阵发性室上性心动过速②心率150～250次/分，节律规则。③P波往往不易辨认。①连续3个或3个以上快速均齐的QRS波群，形态与时限和窦性心律QRS波群相同，如发生室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群宽大畸形。④起止突然,常伴有继发性ST-T改变。阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速临床表现治疗大多有心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状无器质性心脏病的年轻人（20-40岁）多见突发突止，持续数秒、数小时、甚至数日不等听诊心率快而规则，心尖部S1强度一致心率150～250次/分1、首选刺激迷走神经2、药物：首选腺苷3、无效可采用同步直流电复律，但已用洋地黄者不应接受电复律治疗4、具备抗心动过速功能的起搏器治疗5、射频消融术安全、迅速、有效且能治愈阵发性室性心动过速133个或3个以上的室性期前收缩连续出现。QRS波群宽大畸形，时限＞0.12s；ST-T波方向与QRS波群主波方向相反。心室率通常为140～200次/分，心律规则或略不规则。P波与QRS波群无固定关系，形成房室分离，偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房，出现逆行P波。心室夺获与室性融合波。ECG特点阵发性室性心动过速病因临床表现治疗器质性心脏病多见突然发作，症状明显，甚至阿斯，猝死首选利多卡因缓慢静推心房扑动P波消失，代之以250～350次/分，间隔均匀，形状相似的锯齿状心房扑动波（F波）。F波与QRS波群成某种固定的比例，最常见的比例为2﹕1房室传导，有时比例关系不固定，则引起心室律不规则。QRS波群形态一般正常，伴有室内差异性传导者QRS波群增宽、变形。房扑病因临床表现治疗阵发性一般无器质性心脏病，持续性多有器质性心脏病取决于心室率的快慢病因治疗；同步直流电复律最有效；药物转律:普罗帕酮、胺碘酮；控制心室率：洋地黄、钙拮抗剂心房颤动P波消失，代之以大小不等、形态不一、间期不等的心房颤动波（f波），频率为350～600次/分。R-R间期绝对不等。QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导时，QRS波群增宽、变形。由于心房内多处异位起搏点发出极快而不规则的冲动引起心房不协调的乱颤房颤病因临床表现危害性持续性房颤：绝大多数为器质性，风心二狭最常见阵发性房颤：正常人，情激、手术后、运动、急性酒精中毒，部分由器质性心血管病引起取决于心室率的快慢；心室率快者可有心悸、胸闷、头晕、乏力等150次/分心室率重者可心衰、心绞痛、晕厥等，脉搏短触诱发心衰重要器官血供不足；导致附壁血栓形成，脱落引起体循环（动脉）栓塞请思考：房颤为什么发生易栓塞？慢性病因治疗药物控制心室率洋地黄（首选）阵发性常自行终止持续性药物控制心率后药物复律（普罗帕酮、胺碘酮）同步直流电复律心房颤动维拉帕米ß受体阻滞剂永久性抗凝(华法林）房颤治疗心室扑动P-QRS-T波群消失，代之以150～300次/分波幅大而较规则的正弦波（室扑波）图形。心室颤动P-QRS-T波群消失，代之以形态、振幅与间隔绝对不规则的颤动波（室颤波），频率为150～500次/分。室扑和室颤病因临床表现治疗常为器质性心脏病及其他疾病临终前发生一旦发生，阿-斯发作，相当于心室停搏体格检查：心音消失，P触不到，BP测不到应争分夺秒进行抢救立即胸外心脏按压，人工呼吸；立即直流电非同步电击除颤；其他抢救措施同心脏骤停房室传导阻滞（atrioventricularblock,AVB）定义窦性冲动在房室传导过程中被异常地延迟或阻滞阻滞可在房室结、希氏束、束支等按其阻滞程度分三度Ⅰ度Ⅲ度Ⅱ度窦性冲动自心房至心室的时间延长（全部下传）窦性冲动均不能下达心室（完全性）窦性冲动中有一部分不能传至心室房室传导阻滞（atrioventricularblock,AVB）房室传导阻滞第一度房室传导阻滞P-R间期延长，成人＞0.20s（老年人＞0.21s）。每个P波后均有QRS波群。房室传导阻滞第二度房室传导阻滞Ⅰ型P-R间期进行性延长，相邻的R-R间期进行性缩短，直至P波后QRS波群脱漏。心室脱漏造成的长R-R间期小于两个P-P间期之和。Ⅱ度Ⅰ型（文氏现象）心悸或心搏脱漏感；听诊S1强度逐渐减弱并有心搏脱落房室传导阻滞第二度房室传导阻滞Ⅱ型P-R间期固定不变（正常或延长）。QRS波群形态一般正常，亦有异常（图3-15）。如果二度Ⅱ型房室传导阻滞下传比例≥3﹕1时，称为高度房室传导阻滞。数个P波之后有1个QRS波群脱漏，形成2﹕1、3﹕1、3﹕2等不同比例房室传导阻滞。Ⅱ度Ⅱ型（莫氏现象）乏力、头晕、心悸、胸闷等症状（易发展为完全性）听诊：亦有间歇性心搏脱落，但S1强度恒定房室传导阻滞第三度房室传导阻滞ECG特点：P-P相等，R-R相等，P与QRS无关（房室分离）；P波频率大于QRS波频率（P-P间隔R-R间隔）；QRS波群形态Ⅲ度：症状:阿-斯（易出现阿斯综合征）听诊：S1强度不一，心律慢而规则，HR20～40次/分护理诊断及合作性问题活动无耐力焦虑有受伤的危险潜在并发症与心律失常导致心排血量减少有关。与心律不规则、停跳及反复发作、治疗效果不佳有关。与心律失常引起的头晕或晕厥有关。心跳骤停。护理措施护理措施1一般护理病情观察23治疗配合心理护理4健康指导5（1）潜在引起猝死危险的心律失常①频发室早：5次/分②多源性室早：同导联出现不同形态的室早③成对或成联律的室早：连续出现二个或早搏呈规律地出现，如二、三联律④RonT：室早落在前一心搏的T波上⑤第二度Ⅱ型AVB：P-R间期固定，P波后有QRS脱落（2）随时有猝死危险的严重心律失常①室速：连续三个或三个以上室早②室颤：P-QRS-T消失，代之以不规则的波浪形曲线③Ⅲ度AVB，房室完全分离，P与QRS各自独立无关心房颤动:首选同步直流电复律阵发性室上性心动过速：首选兴奋迷走神经预激综合征：首选射频消融室性期前收缩：