任生龙左侧胫骨肿瘤

凉州区第三人民医院病历姓名：任生龙科室：外二科床号：17病案号：00314411入院记录姓名：任生龙籍贯：甘肃性别：男单位或住址：凉州区双城镇羊儿村三组年龄：37岁病史陈述者：本人婚姻：已婚入院日期：2010-01-11民族：汉族病史采集日期：2010-01-11职业：农民记录日期：2010-01-1111Am主诉：左膝部疼痛半年，加重一周。现病史：患者自述，于入院半年前无明显诱因出现活动劳累后左膝部略有疼痛，休息后疼痛缓解，当时并不在意，半年来左膝部疼痛症状加重，去年10月在我院门诊经检查拍X光片示：左胫骨上端内侧外生软骨瘤，近期上述症状加重，故来我院就诊，门诊以“左胫骨肿瘤”收住我科。患者发病来精神、饮食、睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏，无先天疾病，无外伤史。个人史：职业农民，生于本地，无长期外地居留史，未到过疫区，平素生活规律，无特殊不良嗜好。婚育史：已婚，生有二女一子，均健康。夫妻感情好。月经史：无家族史：家族无遗传性疾病可记载。体格检查体温：36.6°C脉搏：74次/分呼吸：19次/分血压：120/70mmHg凉州区第三人民医院病历姓名：任生龙科室：外二科床号：17病案号：00314412发育正常，营养中等，神智清楚，精神较好，步入病室，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，头颅五官发育正常，眼睑无浮肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，辐辏反射存在，耳鼻无异常，扁桃体无肿大，颈软、无抵抗，甲状腺无肿大，胸廓无畸形双肺呼吸动度一致，触诊语颤无增减，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心界不大，心音有力，心率74次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，无静脉曲张及蜘蛛痣，腹软，无压痛、反跳痛，未扪及包块，肝脾未触及肿大，无移动性浊音，肠鸣音正常，肝肾区无叩击痛。脊柱四曲如常无侧凸畸形，右上肢及双下肢无畸形、活动自如。肛门及外生殖器未查。生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。专科情况：患者步入病房，脊柱生理弯曲正常存在，前屈、后伸及左右旋转活动度正常，各椎体及棘突无压痛及叩击痛；双上肢各骨关节活动度正常，末梢感觉、血运正常；左小腿上端内侧可扪及一呈纺锤状骨性突起，无压痛及叩击痛，左髋、膝、踝关节活动度正常，末梢感觉、血运正常；右下肢各关节活动度正常，末梢血运、感觉正常。辅助检查：1.血常规：WBC:5.69X109/LN：0.58L：0.34M：0.06RBC：3.91X1012/LHGB：131g/LPLT:99x109/L2.尿常规：尿胆素1+3.生化：未出4.心电图：窦性心律，右心室肥厚的可能性；5.X线拍片示：左胫骨上端内侧软骨瘤。初步诊断：凉州区第三人民医院病历姓名：任生龙科室：外二科床号：17病案号：00314413左胫骨肿瘤医师签名：凉州区第三人民医院病历姓名：任生龙科室：外二科床号：17病案号：003144142010-1-1111AM：首次病程记录患者：任生龙、男、37岁，凉州区双城镇羊儿村三组，农民。主因：患者自述，于入院半年前无明显诱因出现活动劳累后左膝部略有疼痛，休息后疼痛缓解，当时并不在意，半年来左膝部疼痛症状加重，去年10月在我院门诊经检查拍X光片示：左胫骨上端内侧外生软骨瘤，近期上述症状加重，故来我院就诊，门诊以“左胫骨肿瘤”收住我科。患者发病来精神、饮食、睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。入院查体：体温：36.6°C脉搏：74次/分呼吸：19次/分血压：120/70mmhg发育正常，营养中等，神智清楚，精神较好，步入病室，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，头颅五官发育正常，眼睑无浮肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，辐辏反射存在，耳鼻无异常，扁桃体无肿大，颈软、无抵抗，甲状腺无肿大，胸廓无畸形双肺呼吸动度一致，触诊语颤无增减，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心界不大，心音有力，心率74次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，无静脉曲张及蜘蛛痣，腹软，无压痛、反跳痛，未扪及包块，肝脾未触及肿大，无移动性浊音，肠鸣音正常，肝肾区无叩击痛。脊柱四曲如常无侧凸畸形，右上肢及双下肢无畸形、活动自如。肛门及外生殖器未查。生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。专科情况：患者步入病房，脊柱生理弯曲正常存在，前屈、后伸及左右旋转活动度正常，各椎体及棘突无压痛及叩击痛；双上肢各骨关节活动度正常，末梢感觉、血运正常；左小腿上端内侧可扪及一呈纺锤状骨性突起，无压痛及叩击痛，左髋、膝、踝关节活动度正常，末梢感觉、血运正常；右下肢各关节活动度正常，末梢血运、感觉正常。凉州区第三人民医院病历姓名：任生龙科室：外二科床号：17病案号：00314415辅助检查：X线拍片示：左胫骨上端内侧外生软骨瘤。初步诊断：左胫骨肿瘤诊断依据：1.中年、男性，明确异常肿物病史。2.双上肢各骨关节活动度正常，末梢感觉、血运正常；左小腿上端内侧可扪及一呈纺锤状骨性突起，无压痛及叩击痛，左髋、膝、踝关节活动度正常，末梢感觉、血运正常；右下肢各关节活动度正常，末梢血运、感觉正常。3.X线拍片示：左胫骨上端内侧外生软骨瘤。鉴别诊断：1.与慢性骨髓炎相鉴别：既往外伤病史，骨折后愈合时间较久，有关节疼痛、肿胀、轻度畸形等表现，但明显的局部皮肤红肿、热痛等感染症状应该明显，X线表现没有成骨与破骨同时存在的表现。2.与腱鞘囊肿相鉴别：肿物呈无痛性逐渐肿大，有时可缩小，肿大的肿物较小，压迫破裂可以消失，超声可以明确诊断。诊疗计划：诊断计划：1.详细询问病史，记录局部疼痛性质，部位，以及生长速度等情况。有无麻木、静息疼痛。2.严格查体，疼痛、肿胀部位，及足背动脉搏动的情况，有无其他部位疼痛，有无患肢末梢血运障碍。3.完善检查：血常规，尿常规，大生化，心电图。4.请上级医师查看病人，明确诊断，治疗方案。凉州区第三人民医院病历姓名：任生龙科室：外二科床号：17病案号：00314416治疗计划：1.注意休息。2.完善各项检查。3.择期行手术治疗医师签名：凉州区第三人民医院病历姓名：任生龙科室：外二科床号：17病案号：00314417凉州三院住院患者（或家属）知情谈话记录（48小时）姓名：任生龙性别：男年龄：37岁床号：17科室：外二科住院号：31441时间：2010-01-11地点：医办室医师：唐景晖谈话内容摘要：1、初步诊断：左胫骨肿瘤2、诊疗计划：1.注意休息。2.完善各项检查。3.择期行手术治疗3、预后：1.病理标本需要送检查，如果诊断为恶性肿物，手术范围有可能扩大，2.术后恶性肿物转移的可能。3.其他：同意上述治疗方案，先取活检明确诊断。家属、患者就签字患者（或家属）签字：凉州区第三人民医院病历姓名：任生龙科室：外二科床号：17病案号：003144182010-1-11-11AM吴成贤副主任医师查房记录患者入院后第一天，积极完善各项检查，初步诊断为：“左胫骨肿瘤”，吴成贤副主任医师查房后指示：患者病史较长，左胫骨上端内侧可扪及一呈纺锤状骨性突起，无压痛及叩击痛，左髋、膝、踝关节活动度正常，末梢感觉、血运正常；X线拍片示：左胫骨上端内侧外生软骨瘤。吴成贤副主任医师查房后指示：可以取左胫骨肿瘤内组织送病检，明确诊断。择日手术，暂给予对症治疗。病情向患者家属交待，遵嘱执行。医师签名：2010-1-12-9AM患者入院第二天，精神食欲睡眠一般，大小便正常。自诉活动左膝部疼痛明显，余无其他不适症状。查体：生命体征平稳，心肺腹未见明显异常。各项检查回报无手术禁忌症，拟定于明日在腰麻下行“左胫骨肿瘤病灶清除术”术前积极准备。遵嘱执行。医师签名：凉州区第三人民医院病历姓名：任生龙科室：外二科床号：17病案号：00314419术前讨论记录时间:2010-1-12-10AM地点:外二科医办室主持人:唐景晖主治医师参加人员:吴成贤副主任医师、唐景晖主治医师、张国军主治医师、邢耀凯主治医师、张同年麻醉师。内容：1.唐景晖汇报病历：任生龙、男、37岁，凉州区双城镇羊儿村三组，农民。主因：患者自述，于入院半年前无明显诱因出现活动劳累后左膝部略有疼痛，休息后疼痛缓解，当时并不在意，半年来左膝部疼痛症状加重，去年10月在我院门诊经检查拍X光片示：左胫骨上端内侧外生软骨瘤，近期上述症状加重，故来我院就诊，门诊以“左胫骨肿瘤”收住我科。患者发病来精神、饮食、睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。患者步入病房，脊柱生理弯曲正常存在，前屈、后伸及左右旋转活动度正常，各椎体及棘突无压痛及叩击痛；双上肢各骨关节活动度正常，末梢感觉、血运正常；左小腿上端内侧可扪及一呈纺锤状骨性突起，无压痛及叩击痛，左髋、膝、踝关节活动度正常，末梢感觉、血运正常；右下肢各关节活动度正常，末梢血运、感觉正常。X线拍片示：X线拍片示：左胫骨上端内侧软骨瘤。入院后行术前完善各项检查，拟定于明日在腰麻下行“左胫骨肿瘤病灶清除术”，向科室申请讨论进一步明确诊断及制定手术方案。2.张国军主治医师:根据患者的病史及体征和相关检查，诊断左胫骨肿瘤，要明确诊断，术后做肿瘤标本病检，复发的可能要向病人及家属交待清楚。3.邢耀凯主治医师:同意以上意见，术前向患者及家属交待清楚术中及术后可能发生的意外情况及相关并发症，并做好术前准备和治疗工作。凉州区第三人民医院病历姓名：任生龙科室：外二科床号：17病案号：0031441104.吴成贤副主任医师：患者的诊断及手术指征明确，术前患者生命体平稳，同意腰麻下手术治疗，术后可能肿瘤复发。术前要交代清楚。5.张同年麻醉师：麻醉方式可选用腰麻，根据患者现在的病情选择腰麻较好，可以明日在腰麻下行手术治疗。拟行手术:左胫骨肿瘤病灶清除术拟行麻醉:腰麻参加手术者:唐景晖、张亚萍、张宏山，麻醉者：张同年医师签名:凉州区第三人民医院病历姓名：任生龙科室：外二科床号：17病案号：003144111骨科手术术前知情同意书患者姓名：任生龙性别：男年龄：37岁科室：外二科床号：17住院号：31441术前诊断：左胫骨肿瘤拟定手术：左胫骨肿瘤病灶清除术麻醉方式：腰麻麻醉者：张同年手术者：唐景晖术中术后可能发生的意外和并发症：1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。5．术中可能根据情况改变手术方案。7．术后手术部位软组织可能并发缺血、坏死，切口可能渗血、出血，导致切口延迟愈合或不愈合，进而可能需二次手术治疗。8．手术部位可能并发软组织感染，形成溃疡、窦道，甚至可能并发软组织缺损或创伤性骨髓炎。9．术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，导致肢体挛缩及神经、血管受压，而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，手术部位可能出现隐痛或不适感。10．手术部位可能并发缺血性肌挛缩或异位骨化症。11.术后切口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。12．术后肿瘤复发的可能性，术后恶化、复发后需要二次手术的可能，13.其他意料不到的可能性。手术医师签字：凉州区第三人民医院病历姓名：任生龙科室：外二科床号：17病案号：003144112患者本人、和家属意见：以上手术方案我已经明白、并发症明确理解、手术出现的意外能理解、并积极配合医生进一步治疗，同意手术方案，请手术治疗。我签字为据：年月日术前小结姓名：任生龙性别：男年龄：37床号：17床住院号：0031441凉州区第三人民医院病历姓名：任生龙科室：外二科床号：17病案号：003144113病历摘要：任生龙、男、37岁，凉州区双城镇羊儿村三组，农民，于入院半年前无明显诱因出现活