儿童泌尿道感染的诊断和治疗进展

儿童泌尿道感染的诊断和治疗进展完整的泌尿系感染的诊断•病程诊断：急性尿路感染（病程在6个月以内），慢性尿路感染（病程在6个月以上，病情迁延者）。•定位诊断：根据感染部位分为上尿路感染即肾盂肾炎；下尿路感染即膀胱炎和尿道炎。•定性(病原学诊断）：特异性感染指由真菌、病毒、结核、淋球菌、支原体、衣原体及寄生虫等所致的感染；非特异性感染指由一般细菌所引起的尿路感染。完整的泌尿系感染的诊断•有无复杂因素：伴有泌尿系解剖和功能异常者为复杂性尿路感染，反之为非复杂性尿路感染。•发病情况：根据尿路感染的发病情况分为初发性和再发性尿路感染。•症状诊断：发病有症状者称症状性尿路感染，多见于医院就诊的患儿；无自觉症状仅在尿筛查时发现，称无症状性尿路感染泌尿道感染诊断标准（症状性菌尿）•有尿道感染症状•清洁中段尿培养菌落计数105菌落数／ml泌尿道感染诊断标准（无症状性菌尿）临床无任何症状，并符合下列指标之一者：•连续两次清洁中段尿培养，两次菌落数10万／ML，且为同一菌株•一次清洁中段尿培养菌落数105／mI，尿沉渣白细胞数10个／HP•耻骨联合上膀胱穿刺尿培养有致病菌生长其它（补充）•对于女童一次清洁中断尿培养菌落计数大于105／ml基本可以诊断，如3次阳性结果，那么感染的可能性大于95％，如果菌落计数在104一105／ml之间，则结合临床症状，需重复培养，低于105考虑污染；•男童清洁中断尿标本培养菌落计数大于104提示泌尿系感染；其它（补充）•无论性别，经导尿获得的尿标本菌落计数达到104／ml均考虑感染，介于103～104／ml时应予复查。•对于膀胱穿刺尿的培养结果只要发现革兰氏阴性细菌即可诊断。•对于阳性球菌菌落计数103／ml方考虑感染存在。泌尿道感染的抗菌治疗•急性泌尿道感染的抗菌治疗•慢性泌尿道感染的抗菌治疗•复发的泌尿道感染的治疗•再发的泌尿道感染的治疗•无症状性菌尿的治疗•长期低剂量抗生素预防泌尿系感染急性泌尿道感染的抗菌治疗•若患儿年龄2～3个月，不能耐受足量口服摄入，有全身疾病或免疫功能受损，或上尿道感染、应住院采用广谱抗生素静脉给药•抗生素可联合应用氨基糖苷类加氨苄青霉素或头孢菌素，或用第三代头孢菌素。•静脉给药常持续48~72小时，直到体温正常和临床稳定，此时可改为对致病菌敏感的口服抗生素治疗。争议•然而一个多中心随机临床试验表明，在发热性泌尿系感染婴幼儿静脉抗生素治疗可能是不必要的，在此研究中，Hoberman等治疗306例年龄在1个月～2岁的发热性泌尿系感染者，比较了口服头孢克肟14天[第一天用16mg／(kg·d)，然后8mg／(kg·d)]与静脉给予头孢氨噻3天后,口服头孢克肟[8mg／(kg·d)]11天的有效性，所有病人24小时内尿培养无菌，两组平均退热时间、症状性再感染或6个月时肾瘢痕发生率均无明显差异。关于疗程问题•对于抗生素的疗程存在争议。单一抗生素3天的短程治疗是目前成年女性下泌尿道感染的标准治疗方案。早期的一个系统评价发现，7天以上抗生素治疗的疗效优于短程抗生素治疗，但最近的一个系统评价显示2～4天口服抗生素与口服7～14天一样能根除儿童下泌尿道感染。•有学者认为儿童在没有更准确的方法区分上、下泌尿道感染前，临床医生仍应选择7～14天的治疗方案治疗泌尿系感染。慢性泌尿道感染的抗菌治疗•选用的抗菌药物与急性泌尿道感染相似，常需两类药物联合应用，疗程可适当延长，通常治疗2～4周。若无效，可选用敏感药物分2～4组轮换应用，每组药用1个疗程，疗程结束后停药3～5天，共2～4个月。慢性泌尿道感染的抗菌治疗•如上述长程抗菌治疗仍无效或常复发者可采用低剂量(常规剂量的1／3～1／2)长期抑菌治疗。常用SMZco、呋喃坦啶、头孢立新、阿莫西林、诺氟沙星等任何一种药物1次剂量，于每晚排尿后睡前服用，可长期服用至6～12个月，多可防止再发，尤其对重新感染引起再发的慢性肾盂肾炎更为有效。复发的泌尿道感染的治疗•复发性尿路感染的病原菌除大肠杆菌外，变形杆菌是最常见的致病菌。多数学者建议，抗菌治疗应按药敏选用敏感的杀菌性抗菌药物，在允许范围内，剂量要大，疗程要长，至少6周以上，大多数能治愈。如菌尿持续存在或两次6周以上治疗仍频繁复发，则选用长程低剂量抑菌疗法，以每晚睡前1次顿服为宜，剂量为常规治疗量的1／3～1／2，药物可选用SMZco、阿莫西林、头孢氨苄或呋喃坦啶等，或两种交替使用，以防产生耐药菌株。如病人能耐受，长程低剂量抑菌疗法应持续1年或更长时间。再发的泌尿道感染的治疗•再发即再感染，是指上次感染已治愈，本次是由不同细菌或菌株再次引发的尿路感染。再发的泌尿道感染的治疗•再感染的病人，应首先采用10～14天的常规治疗，如症状和菌尿消失，继之以小剂量抗生素预防重新感染。可供选择的药物有SMZco、呋喃坦啶、阿莫西林或头孢氨苄等，剂量为常规治疗量的1／5。如10～14天的常规治疗无效，应延长疗程至6周，有效者继续以小剂量抗生素预防。无效者或当时有效但随后再感染频发，宜选用长程低剂量抑菌疗法，方法同上。•对于再感染的患儿，无论采用小剂量抗生素预防或长程低剂量抑菌疗法，疗程至少1年以上，如确诊有尿路畸形，则需用至畸形被矫正或膀胱输尿管反流自行中止后1年为止。无症状性菌尿的治疗•无症状性菌尿大多不需治疗，因为抗菌治疗并不能降低再感染的发生率，但应随访。•但如果患儿合并有尿路梗阻、膀胱一输尿管反流等尿路畸形，或继往感染留下肾内陈旧性瘢痕，则应给予积极治疗。否则，菌尿并畸形可促进旧瘢痕的发展和新瘢痕的形成，导致肾脏功能受损，肾性高血压形成，直至终末期肾衰竭。无症状性菌尿的治疗•无症状性菌尿的治疗，先采用l0～14天常规疗法，菌尿转阴后，给予小剂量长期预防，药物选择、剂量和疗程与再感染病人的预防相同。长期低剂量抗生素预防感染•长期低剂量抗生素如甲氧苄氨嘧啶、增效磺胺甲基异恶唑、呋喃妥英治疗是预防小儿泌尿系感染传统的方法。•来自以色列的一项研究表明，在膀胱一输尿管反流小儿长期低剂量抗生素预防是无效的。预防性抗生素的药物和剂量•建议应用于预防性抗生素的药物和剂量是：甲氧苄氨嘧啶1～2mg／(kg·d)、磺胺甲基异恶唑12mg／(kg·d)、呋喃妥因1mg／(kg·d)、奈啶酸12．5mg／(kg·d)和头孢克洛15～17mg／(kg·d)等，总剂量的1／3～1／4，晚上睡前一次性服用。注意小于3个月的婴儿或伴肾功能损害者尽量不用磺胺甲基异恶唑、呋喃坦丁和奈啶酸。膀胱输尿管反流（VUR）•UTI诊断明确后必需进一步了解有无潜在的尿路发育异常、评价肾脏功能、预防和治疗UTI复发，以最大程度的保护肾功能。•VUR即为最常见的尿路畸形原因之一。膀胱输尿管反流•据文献报道，在儿童泌尿道感染中膀胱输尿管反流的发病率达30％～50％。膀胱输尿管反流•VUR的诊断标准依据国际反流性肾病协会提出的5级分类方法进行VUR的诊断。•I级：尿反流只限于输尿管；•Ⅱ级：尿反流至输尿管、肾盂及肾盏，但无扩张，肾盏穹隆正常；•Ⅲ级：输尿管轻、中度扩张和(或)扭曲，肾盏中度扩张，穹隆无(或)轻度变钝；•IV级：输尿管中度扩张和(或)扭曲，肾盏中度扩张，穹隆角完全消失，大多数肾盏保持乳头压迹；•V级：输尿管严重扩张和扭曲，肾盏严重扩张，穹隆角完全消失，大多数肾盏不显示乳头压迹。影像学检查•影像学检查十分重要，其目的在于：①检查泌尿系有无畸形；②慢性肾损害或肾瘢痕情况；③辅助上尿路感染的诊断。常用的影像学检查有肾脏和尿路超声检查(USG)、VCUG和DMSA等。B超检查评价•USG因其简便而无创伤性，常常作为诊断先天性肾积水的首要手段。多数文献报道USG尚不能作为诊断VUR的方法，Mahant通过回顾性研究162名初次尿路感染并行USG及VCUG的患儿发现，USG诊断VUR的灵敏度及特异度分别为40％、76％。排泄性膀胱尿道造影•临床上常规应用透视下的VCUG作为VUR检测及分级的金标准，其优点在于分级准确，并直视膀胱和尿道，但有一定的放射剂量。•多数指南中推荐对所有2岁以下的儿童进行USG和VUGC、DMSA检查。核素肾静态显像•DMSA可以确诊急性肾盂肾炎•VUR患者肾瘢痕的基础评价•对进一步随访肾脏损害和肾瘢痕的变化非常重要，也是决定治疗方案、手术的实施和长期预后的重要依据对DMSA肾显像的评价•急性肾盂肾炎(APN)表现为肾实质放射性分布不均，有单个或多个放射性分布稀疏或缺损区，而肾脏轮廓正常或稍肿胀。肾瘢痕形成表现为肾容量减少，肾皮质变薄，肾形态异常、轮廓缩小或有楔形、卵圆形缺损•与组织形态学诊断比较，肾显像诊断APN有很高的准确性，灵敏度90％，特异性100％，明显高于超声及静脉肾盂造影(IVP)等检查。说明•≤2岁的泌尿道感染患儿较易形成肾疤痕，VUR的发生率高，严重的VUR发生几率高，因此临床上对此年龄阶段的泌尿道感染患儿应特别关注，应及时做相关检查。由于VCUG是诊断和分级VUR的金指标，建议对此类患儿均应做VCUG，以及时发现VUR。说明•直接放射性核素膀胱造影能诊断VUR，且接受的放射剂量小，但它不能显示膀胱、尿道的精确解剖细节来排除引起继发性膀胱输尿管反流的其他重要病变(如后尿道瓣膜等)。但它在VUR患儿的随访中具有较明显的优越性。•由于该年龄较易形成肾疤痕，DMSA检查亦十分必要，尤其是1岁以内和反复泌尿道感染的患儿。建议•目前一般建议对泌尿系感染患儿进行双肾B超及逆行膀胱尿道造影检查，•如发现反流进一步进行肾静态检查。