中西医结合治疗蝮蛇咬伤1576例体会

中西医结合治疗蝮蛇咬伤1576例的体会周文军1徐炳兴1唐敏1邱利民1杨忠1，2（1.江苏省常熟市白茆卫生院，江苏常熟215532）（2.江苏省常熟市第三人民医院，江苏常熟215500）[摘要]目的探讨中西医结合治疗蝮蛇咬伤的疗效。方法回顾性总结1998～2007年10年间我院应用中西医结合治疗蝮蛇咬伤患者1576例。中西医结合治疗蝮蛇咬伤,局部采用不结扎、不切开、不低置患肢的改良方法。结果1576例治愈1575例，死亡1例，治愈率为99.94％；截指1例，致残率为0.06％；平均治愈天数为4.5天。结论中西医结合治疗蝮蛇咬伤、局部采用“三不”疗法,提高治愈率、降低并发症发生率、缩短病程。[关键词]中西医结合；蝮蛇咬伤；疗效1576CasesSummaryoftheIntegratedtraditionalChineseandWesternmedicineintreatingAgkistrodonhalysbiteZHOUWen-jun1，XUBing-xing1，TANGMin1，QIULi-min1，YANGZhong1，2（1.BaimaohospitalsofChangshuCity,Changshu，Jiangsu，215532,China）（2.TheThirdPeople’sHospitalofChangshuCity,Changshu，Jiangsu，215500,China）[Abstract]ObjectiveTostudytheefficacyoftheIntegratedtraditionalChineseandWesternmedicineintreatingAgkistrodonhalysbite.MethodsThesummingupinretrospectoftheexperienceincureoftheAgkistrodonhalysbitetreatedbytheIntegratedtraditionalChineseandWesternmedicinefrom1998to2007（1576Cases），Localuseof“threenoes”therapy（Notligation、Notcut、Notlowlimb）。Results1575（99.94%）caseswerecured，thedayofcuredis4.5(average).ConclusionTheIntegrativetraditionalChineseandWesternmedicineinthetreatmentofAgkistrodonhalysbiteiseffective,raisingthecurerateandShorteningthecourse.[Keywords]IntegratedtraditionalChineseandWesternmedicine；Agkistrodonhalysbite；efficacy1998年至2007年,我院应用中西医结合疗法、局部采用不结扎、不切开、不低置患肢的改良方法（简称“三不”改良方法）,共收治蝮蛇咬伤1576例,取得显著疗效。现报告如下。1临床资料1.1一般资料为1998～2007年10年间住院治疗的蝮蛇咬伤患者，共1576例。男性974例,女性602例；年龄最大81岁,最小3岁,平均为41岁。职业:农民795例,工人256例,外来民工487例,学生93例,其它45例。受伤部位:足部682例,手指321例,手背215例,前臂193例,小腿136例,大腿25例,胸部3例,背部1例。发病季节:春季189例,夏季926例,秋季461例。咬伤就诊时间:0～2小时915例,3～6小时248例,7～12小时169例,12～24小时189例,25小时以上55例，平均2.5小时。1.2临床表现蝮蛇咬伤全身表现有头晕、头痛、眼睑下垂、视物模糊、复视、寒战发热、四第一作者联系方式：电话：[phone]，Email：[e-mail]肢无力、恶心呕吐、全身肌肉酸痛,严重者胸闷、气促、心跳加快、血尿,呼吸肌麻痹等。局部伤口有一对(偶见1、3、4个)毒牙痕;局部症状明显,伤口剧痛,局部明显肿胀,常伴有皮下出血性瘀斑,血水泡。实验室检查:白细胞升高,并有中毒性颗粒,血钾增高,血清谷丙转氨酶增高;尿检有蛋白、红细胞和白细胞颗粒管型。心电图检查:有ST段下降,T波平坦或倒置等。1.3临床分型按第一届国际蛇伤研讨会制定的“毒蛇咬伤的临床分型标准”,本组1576例中,轻型1047例（66.4%）,重型436例（27.7%）,危重型93例（5.9%）。中医辨证分型:蝮蛇毒属风火毒型。1.4疗效判断参照国家中医药管理局发布的1996年1月1日实施的《中医病证诊断疗效标准》,结合临床经验按显效、有效、无效进行疗效判断。(1)显效:全身、局部症状和体征消失,局部伤口愈合,伤肢功能恢复,实验室检查2/3项目恢复正常,心电图恢复正常。(2)有效:全身和局部症状减轻,体征基本正常,局部伤口未完全愈合或留有较明显的疤痕,甚至影响功能。(3)无效:不能控制症状,最后因蛇毒中毒死亡或改用其它治疗途径。1.5中西医结合治疗方法1.5.1局部处理。采用不结扎、不切开、不低置患肢的改良方法。用双氧水、碘伏或1∶1000高锰酸钾溶液反复清洗,去除伤口周围蛇毒,补充组织中氧气,减轻中毒症状,防止局部感染。用2%利多卡因5ml加甲基泼尼松龙40mg（或地塞米松10mg）及精制抗蝮蛇毒血清1/2支加入0.9%氯化钠溶液10ml稀释，在近心端上关节处环形局部封闭，伤口离关节远时在伤口周围封闭。通过上述处理起到止痛、消炎、减少组织对蛇毒的过敏反应并中和蛇毒作用[1]。1.5.2全身治疗。中医治疗：常规应用季德胜蛇药片口服，每6小时10片，首剂加倍。重症患者根据病情辨证施治。西医西药治疗：①精制抗蝮蛇毒血清（上海生物制品研究所生产）：采用无锡市崇安医院分段稀释注射法,取消皮试，先肌注氯苯那敏10mg,将精制抗蝮蛇毒血清2ml稀释于5%葡萄糖250ml中作静脉滴注,每分钟15滴。5分钟后无反应,再加入所用剂量摇匀后作快速滴注。②肾上腺皮质激素:应用地塞米松每日剂量15～30mg静脉滴注,连续3～5天，中毒症状严重者用至60～80mg。③抗生素:由于蝮蛇咬伤创口常有化脓菌及厌氧菌感染,细菌可能来自蛇口,也可能是继发感染,尤其在局部组织坏死时经常发生，故采用广谱抗生素治疗。④常规肌肉注射人体破伤风免疫球蛋白250U。⑤抗组胺药：氯苯那敏10mg肌肉注射，每日2～3次。蝮蛇毒使体内组织胺及5－羟色胺等活性物质的释放,磷脂酶A2是这一作用的主要毒性成分，抗组胺药物氯苯那敏能有效对抗磷脂酶A2。⑥其他：严格控制补液,减轻心、肺、肾负担。对于严重呕吐和未梢循环衰竭的病人,则适当补液,以纠正电解质紊乱。2结果本组蝮蛇咬伤1576例,显效1551例,有效24例,无效1例，有效率99.94%。其中1例无效,系在当地民间蛇医处治疗78小时病情加重而转来我院，入院时已出现多系统脏器衰竭,虽经人工辅助呼吸及血液透析等综合抢救治疗无效死亡。截指1例，致残率为0.06％。平均治愈天数为4.5天。典型病例:患者,男,48岁,因右足背蝮蛇咬伤70小时,发现尿色呈酱油色24小时伴视物模糊、复视、恶心、呕吐转入我院。入院时查体:体温38.8℃,脉搏105次/分,呼吸20次/分,血压12.65/7.30KPa。神志模糊、嗜睡,双眼睑下垂、复视,双肺呼吸音粗,心音低弱,心率105次/分,律齐。右下肢青紫肿胀至右髋部,右足背外侧见牙痕两枚，间距1.2cm，局部血泡、瘀斑、肿胀明显。化验检查:血红蛋白93g/L,白细胞21×109/L,中性0.86,淋巴0.14,尿检PH值7.8,尿呈酱油色,尿隐血试验阳性,蛋白+++。总胆红素156μmol／L,谷丙转氨酶621U/L,谷草转氨酶536U/L,血清磷酸肌酸激酶325U/L,尿素氮132mmol/L,肌酐402μmoI／L。心电图:窦性心动过缓,胸导联S-T段下移,T波倒置。入院诊断:右足背蝮蛇咬伤(危重型)、中毒性休克。入院后即予以吸氧,扩容，抗蝮蛇毒血清中和毒素,地塞米松抗毒、抗炎,鼻饲季德胜蛇药片，碱化尿液,保护心、肝、肾功能等综合治疗。治疗6小时后神志清醒，20小时后尿色转清,视物模糊、复视消失,7天后复查血常规、尿常规、血生化检测、血钾、钠、氯、非蛋白氮、肌酐、谷丙转氨酶均正常，心电图正常。住院9天治愈出院。3讨论蝮蛇咬伤是我国农村常见病和多发病之一。苏州地区的蝮蛇为江浙蝮蛇，蝮蛇蛇毒是含有神经毒素和血液循环毒素的混合型蛇毒。被蝮蛇咬伤后若得不到正确、及时、有效的治疗，患者最终会因为急性呼吸衰竭、急性循环衰竭和急性肾功能衰竭而导致死亡。若诊断、用药正确、及时，患者可完全恢复劳动力，不留任何后遗症。本院应用中西医结合疗法治疗蝮蛇咬伤，救治成功率达99.94%，与国内文献报道相当[2-3]。国内吴小勇等研究发现应用中西医结合方法治疗蝮蛇咬伤可明显缩短病程，从单纯西医治疗平均治愈天数13.5天缩短到7.5天[3]。而我院救治的患者平均治愈天数为4.5天，进一步缩短了病程，这可能与本院治疗方案中以下特点有关：1、成熟应用精制抗蝮蛇毒血清。精制抗蝮蛇毒血清是治疗蝮蛇咬伤最有效的药物，愈早愈好，力争在伤后2小时内应用效果最佳，一般伤后24小时内应列为常规用药[1],即使超过72小时仍然有效。采用分段稀释注射法应用精制抗蝮蛇毒血清为蛇伤救治争取了宝贵的治疗时间，显著降低过敏反应发生率,具有过敏试验、治疗、脱敏三重作用。在治疗中如有反应,可调节滴速进行脱敏持续治疗。此法便于静脉给药,治疗及时,护理工作也简化。2、采用“三不”改良方法。蛇伤局部治疗的传统方法是结扎、低置患肢,局部切开排毒,这样处理后的伤口易感染,局部组织易溃疡坏疽,甚至造成截肢，患肢肿胀时间长；如果在操作中切开过深，会将毒液带入深部组织，引起骨组织和肌腱坏死，还可能会误伤神经和血管，引起大出血和肢体功能障碍。李其斌[4]在临床观察中发现,被烙铁头咬伤后,如果伤肢不结扎,很少发生伤口溃烂。亦有文献报道[5],通过对82例蛇伤局部结扎问题分析,认为结扎不能有效地阻止和减缓蛇毒的吸收,不能减少危型病例的发生率,相反,因为结扎而使蛇毒从血液吸收使之扩散加快,导致肿胀疼痛加重,坏死溃疡率增加、消肿时间慢、治疗时间延长等。国外Amarol等[6]对被南美响尾蛇咬伤的45例患者进行结扎,52例不结扎,结果在治疗中,无论在病死率、抗蛇毒血清用量、临床症状和检验指标上均无明显差别,认为结扎对蛇伤急救是不起作用的。我们在中西医结合治疗的基础上,采用“三不”处理方法,使并发症发生率显著降低,病程明显缩短，减轻了患者痛苦。3、患肢肿胀的处理。对于患肢明显肿胀的病例采用保守疗法，加大抗蝮蛇毒血清剂量，使用12000U～18000U；应用20％的甘露醇脱水同时保护肾功能；加大肾上腺皮质激素的剂量，地塞米松可用至60～80mg；应用七叶皂苷钠及丹参静滴，消肿改善微循环；同时配合中医辨证施治,以泻火清热、散风解毒、凉血化瘀的中草药治疗。采用青龙三黄汤[7]治疗,方中僵蚕有镇痛、清热作用;黄连有增强网状皮质系统功效;黄芩能解热并有抗炎消肿作用;大黄泻火通便,可加速体内毒素排泄,保护血小板,促进凝血,故有止血效果,进而减少炎性渗出,有助于炎症消退。加上鲜半边莲、七叶一枝花捣烂外敷肿胀处,能加速肿胀消退。经以上处理，本组无1例发生急性筋膜间隔综合症。4、实践证明,蛇伤的中医辨证论治,在理论上有其独特之处。本院常规应用季德胜蛇药片，因其用法简单、疗效确切。季德胜蛇药片既舒张又收缩血管，对患者中毒血管有双向调节的保护作用，从而改善微循环，促进中毒肝肾机能的恢复，增强机体排毒解毒功能。对于蝮蛇咬伤时间超过24小时,出现严重的全身中毒症状时,中西医结合,中医辨证论治为主,选用半边莲30g，蚤休30g，白芷10g，黄芩10g，黄柏10g，姜黄10g，蝉蜕10g，蜈