临床常用诊断技术

诊断技术是临床医师必须掌握的操作技术，它不仅对临床诊断有决定性意义或重要参考价值，两且有的诊断技术本身或通过操作给药，也有治疗作用。因此，从学习诊断学开始直到以后的临床实践中，每位医师都要熟练掌握常用诊断技术的适应证、禁忌证、操作方法，并通过不断实践以提高诊断技术的准确性、熟练程度。同时，诊断技术也是每位执业医师所必备的基本能力。每次操作前，都应详细了解患者的病情，向患者或家属说明诊断技术的意义，取得充分理解与合作。操作应选在处置室内进行，如因病情需要也可在病室或床旁进行，但周围宜用屏风遮蔽。术前必须检查所需物品是否齐全．术者应洗手，必要时穿隔离衣，戴口罩、手套，严格遵守无菌操作规程，注意患者病情变化，并对被污染的物品进行妥善处理。一、导尿术［适应证］1．尿潴留（包括前列腺肥大、昏迷等多种原因引起的尿潴留）。2．留尿做细菌培养。3．留置保留导尿或观察每小时尿量变化。4．盆腔器官手术的术前准备，或膀胧测压、注人造影剂或探测尿道有无狭窄等。【方法】1．清洁外阴患者先用肥皂液清洗外阴；男性患者要翻开包皮清洗。2．消毒患者取仰卧位，双下肢屈膝外展，臀下垫油布或中单。以O.1％苯扎溴胺（或0.1％氯已定、0.5％碘伏）棉球消毒，女性由内向外、自上而下消毒外阴，每个棉球只用1次，然后外阴部盖无菌洞巾。男性则用消毒巾裹住阴茎，露出尿道口。3．消毒尿道口①术者戴无菌手套站于患者右侧，以左手拇指、示指夹持阴茎，女性则分开小阴唇露出尿道口，再次用苯扎溴胺棉球，自上而下消毒尿道日与小阴唇；②男性自尿道口向外环形擦拭消毒数次后，将阴茎提起与腹部成仍60度角。4．插人导尿管①右手将涂有无菌润滑油的导尿管缓慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中。男性约进人15-20cm，女性约进人6-8cm，松开止血钳，尿液即可流出；②需做细菌培养者，留取中段尿于无菌试管中送检。5．拔出导尿管术后将导尿管夹闭后再徐徐拔出，以免管内尿液流出污染衣物。6．留置导尿管如需留置导尿时，则以胶布固定尿管，以防脱出。外端以止血钳夹闭，管门以无菌纱布包好，以防尿液滋出和污染；或接上无菌储尿袋。挂于床侧。【注意事项】1．严格无菌操作，预防尿路感染。2．插人尿管时动作要轻柔，以免损伤尿道粘膜。若插人时有阻挡感可更换方向再插【男性尿道有2个弯曲（耻骨前弯、耻骨下弯）和3个狭窄部位，应按解剖特点，变换阴茎位置，以利于插人】，见有尿液流出时再深人加2cm，勿过深或过浅，切忌反复抽动尿管。3.选择导尿管的粗细要适宜，对小儿或疑有尿道狭窄者，宜选用细尿管。4．对膀胱过度充盈者，排尿宜缓慢，以免骤然减压引起出血或晕厥。5．测定残余尿时，嘱患者先自行排尿．然后导尿。残余尿盘一般为5-10ml，如超过100ml，提示有尿潴留。6留置导尿时，应经常检查尿管固定情况，有无脱出，必要时以无菌药液每天冲洗膀胱l次；每隔5-7天更换尿管l次，再次插人前应让尿道松弛数小时，再重新插人。留置导尿也可采用前端带充气套囊的Curity乳胶导尿管，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气（约4-5ml）固定。此尿管耐腐蚀，组织相容性好，刺激性小，可留置l个月左右。二、胸膜腔穿刺术及胸膜活体组织检查术（一）胸膜腔穿侧术【适应证】原因不明的积液或伴有积液症状，需进行诊断性或治疗性穿刺的患者。【方法】1．体位嘱息者取坐位（面向椅背），两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能坐起者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。2．选择穿刺点穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸腔积液较多时一般选择肩胛线或腋后线第7-8肋间；有时也选择腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定穿刺方向与深度，穿刺点用醺有甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上标记。3．消毒与麻醉常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。用2％利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点，自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。4．穿刺术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体.如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺。进人胸腔后再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液。抽满后再次用血管钳夹闭胶管，然后取下注射器，将液体注入弯盘，记录液体量或送检。5.加压固定抽液结束后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，再用胶布固定后，瞩患者静卧。【注意事项】1.穿刺前应向患者说明穿刺目的，以消除其顾虑。对精神紧张者，可于穿刺前30分钟给予地西伴100mg，或可待因0.03g以镇静止痛。2.穿刺中应密切观察愚者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应，或出现连续性咳嗽、气短等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1％肾上腺素0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。3．一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，抽取50-100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml,以后每次不超过1000ml，以防一次大量迅速抽液后出现复张后肺水肿；如为脓胸，每次尽量抽尽；疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，制备涂片行革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞时至少需100ml液体（提高阳性检出率），并应立即送检，以免细胞自溶。4.严格无菌操作，避免胸膜腔感染。5.穿刺时要防止空气进人胸腔，始终保持胸腔负压。6.应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌而损伤腹腔脏器。7.对于恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体操作：于抽液500-1000ml后，先用利多卡因150mg＋生理盐水50ml注人胸腔，然后将药物（如米诺环素500mg）加生理盐水20-30ml稀释后注入，嘱患者卧床，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布，24小时后穿刺抽液。如用粗套管针穿刺安置胸液导管，则在排出适量胸液后注入上述药物，24小时后接持续吸引装置，在11-30mmHg负压持续抽吸24小时，直至每天引流量＜150ml为止。（二）胸膜活体组织检查术【适应证】胸胶积液原因未明，疑为肿痛转移、胸膜间皮瘤或结核等。【禁忌证】胸膜腔已消失、有明显出血倾向、血小板＜60×109/L极度衰竭者。【方法】胸膜活体组织检查术（活检术）有经胸壁胸膜活检术、经胸腔镜胸膜活检术和开胸胸膜活检术，以前者最常用。1．体位、消毒与麻醉活检术前服地西泮10mg或可待因30rng。患者所取的体位、局部消毒、麻醉与胸膜腔穿刺术相同。活检术可与胸膜腔穿刺术合并进行，先抽液后活检。2．选择部位活检部位根据X线脚片、胸部CT和B超检查确定，并予以标记。3．穿刺用改良的Cope针于穿刺点将套管针与穿刺针同时刺入胸壁，抵达胸膜腔后拔出针芯，先抽胸液，然后将套管针退至刚好不见胸液外流处，即达胸膜壁层，固定位置不动。4．取样将钝头钩针插人套管并向胸腔内推人达胸膜壁层内侧，使钩针针体与胸壁成30。角，且钩针切口朝下。旋转钩针勾住胸璧，右手向外拉钩针．左手向相反方向旋转套管并向里推送少许，即可切取胸膜壁层组织（约1-2mm）。此时，钩针已退至套管针体内，于抽出钩针前，再将套管针后撇至插人钝头钩针前胸膜壁层稍外的位置，以防拔出钩针后胸液外流。5．固定送检可改变钩针切口方向，重复切取2-3次。将切取之组织块放人10﹪甲醛或95％乙醇中固定送检。6．加压固定活检完毕，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，再用胶布固定后．嘱患者静卧【注意事项】术后严密观察与处理并发症，如气胸、出血、感染等与穿刺缓慢、空气进人或污染有关，但并发症的发生率极低。三、腹膜腔穿刺术［适应证】新发生的腹腔积液，已有腹腔积液且有突然增多或伴有发热的患者，需进行诊断或治疗性穿刺的患者。【禁忌证】1．肝性脑病先兆，放腹水可加速肝性脑病发作。2、结核性腹膜炎有粘连性包块者。3．非腹水患者，如巨大卵巢囊肿、棘球蚴病性囊性包块等。【方法】1．患者准备穿刺前嘱患者排空尿液，以防穿刺时损伤膀胧。测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。2．体位嘱患者坐在靠背椅上，衰弱者可取坐位、平卧位或侧卧位等适当体位。3．选择穿刺点①脐与左髂前上棘连线中外1/3交点（此处不易损伤腹壁动脉）；②脐与耻骨联合连线中点上方1cm，偏左或偏右1.5cm处（此处无重要器官且易愈合）；③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线延长线相交处（此处常用于诊断性穿刺）；④少量积液，尤其有包裹性分隔时，应在B超引导下定位穿刺。4．消毒与麻醉常规消毒，术者戴无菌手套，盖消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2％利多卡因做局部麻醉。5．穿刺与放液术者左手固定穿刺部位皮肤．右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，提示针尖已穿过璧层腹膜，即可抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座处接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，并夹持胶管，以输液夹子调整速度，将腹水引人容器中记录液体量并送检。6．加压固定放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后，需要束以多头腹带，以防腹压骤降、内脏血管扩张引起血压下降或休克。【注意事项】1．穿刺中应密切观察患者一般情况，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作适当处理。2．放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。但在维持大量静脉输入清蛋白（40-60g/L腹水）的基础上，也可大量放液，可于l一2小时内排出4000一6000ml腹水，甚至放尽。如为血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。3．放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。4．穿刺后嘱患者仰卧，并使穿刺针孔位于上方以免腹水漏出。对腹水量较多者，为防止液体漏出，在穿刺时应注意勿使自皮肤到璧层腹膜的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，稍向周围移动一下穿刺针头，然后再向腹腔刺入。如仍有液体漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。5.放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征。6.做诊断性穿刺时，应立即进行腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞学等检查。四、心包腔穿刺术【适应证】原因不明的大量心包积液．有心包压塞症状需进行诊断性或治疗性穿刺的患者。【禁忌证】以心脏扩大为主而积液少者不宜进行心包腔穿刺术。［方法］1.体位患者取坐位或半卧位．并以手术巾盖住面部。2.选取穿刺点仔细叩出心浊音界，并超声检查定位，决定穿刺点、进针方向和进针的距离。通常采用的穿刺点为剑突与左肋弓缘夹角处或心尖部内侧。3.消毒常规消毒局部皮肤，术者及助手均戴无菌手套、铺洞巾。自皮肤至心包璧层以2％利多卡因做局部麻醉。4.穿刺术者持针穿刺，助手以血管钳夹持与其连接的橡皮管。在心尖部进针时，应使针自下而上，向脊柱方向缓缓刺入。剑突下进针时，应使针体与腹壁成30°一40°角，向上、向后并稍向左刺入心包腔后下部。待针锋抵抗感突然消失时，提示穿刺针已穿过心包壁层，同时感到心脏搏动，此时应稍退针少许，以免划伤心脏。助手立即用血管钳夹住针体并固定其深度，术者将注射器接于橡皮管上，然后放松橡皮管上的止血钳。缓慢抽吸，记取液量，并留标本送检。5.加压固定穿刺完毕拔出穿刺针后．盖消毒纱布、压迫数分钟，用胶布固定。【注意事项】1.严格掌握适应证。因心包腔穿刺术有一定危险性，所以应由有经验的临床嵘师操作或指导，并应在心电图监护下进行穿刺，以防意外。2.穿刺前须进行心脏超声检查，确定液平段大小与穿刺部位，选取液平段最大、距体表最近点作为穿刺部位，或在超声指导下进行穿刺抽液更为准确、安全。3.穿刺前应向患者做好解释，以消除其顾虑，并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸。穿刺前30分钟可服地西泮10mg或可待因30mg4.麻醉要完全，以免