临床心电图分析.

什么是心电图?心电图(Electrocardiogram,ECG)是利用心电图机从体表记录心脏每一心电周期所产生电活动变化的曲线图形。心电图目前分类体表心电图（记录电极放在体表）标准12导联心电图动态心电图运动心电图监护心电图食管心电图心内心电图（记录电极放在心腔内）单个心肌细胞除极与复极特点1除极：正电位在前,负电位在后复极：负电位在前,正电位在后2探查电极对着正电位，向上波探查电极对着负电位，向下波3除极快，波高、窄、尖,复极慢，波低、宽、圆钝静息状态或完全除极状态无电位变化，记录呈直线4除极与复极顺序一致整个心脏除极复极四项原则1.除极，正电位在前、负电位在后；复极，负电位在前、正电位在后。2.探查电极对着正电位描出向上的波，对着负电位描出向下的波。3.除极进行得快，波陡直而窄；复极进行得慢，波圆钝而宽。4.除极自心内膜向心外膜进行；复极自心外膜向心内膜进行。心房除极顺序•心房解剖方位：右心房居右前方，左心房居左后方•除极顺序：右房上部右房下部左房•除极综合向量：指向左、前、下（源于窦房结）心室除极顺序正常心室除极——大致依次分为3阶段1）室间隔中部：自左室面向右室面（初段室间隔除极向量——右前偏上）2）两心室游离壁：从心内膜向心外膜（中段两心室游离壁除极综合向量——左后下方）3）左室基底部与右室肺动脉园锥部（末段综合向量——后上方偏右）常规心电图的波形组成和测量示意图0.04sec常规十二导联系统肢体导联系统(limbleads)包括：标准双极肢体导联：ⅠⅡⅢ加压单极肢体导联：aVRaVLaVF反映心脏额状面情况胸前导联系统(chestleads)包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6反映心脏水平面（横面）情况标准双极肢体导联的意义导联代表意义Ⅰ心脏左外侧壁的电位变化Ⅱ心脏下壁的电位变化Ⅲ心脏下壁的电位变化加压单极肢导联的电极位置和意义导联代表意义aVR心室腔内的电位变化aVL心脏高侧壁的电位化aVF心脏下壁的电位变化+-aVRRLF+-aVFRLFaVLRLF单极胸导联的电极位置和意义导联正极V1胸骨右缘4肋间V2胸骨左缘4肋间V3V2与V4连线中点V4左锁骨中线第5肋间V5左腋前线与V4同一水平V6左腋中线与V4同一水平V7左腋后线与V4同一水平V8左肩胛下线与V4同一水平V9左脊柱旁线与V4同一水平V3R右侧V4R右侧与V3、V4、V5对称V5R右侧单极胸导联的电极位置和意义导联正极代表意义V1胸骨右缘4肋间右室壁的电位变化V2胸骨左缘4肋间V3V2与V4连线中点左、右心室过度区的电位变化V4左锁骨中线第5肋间左室心尖部的电位变化V5左腋前线与V4同一水平左室外侧壁的电位变化V6左腋中线与V4同一水平V7左腋后线与V4同一水平V8左肩胛下线与V4同一水平左室后壁的电位变化V9左脊柱旁线与V4同一水平V3R右侧V4R右侧与V3、V4、V5对称右室外侧壁的电位变化V5R右侧心室除极顺序ST段抬高或压低正常范围•一般位于等电线上，无明显偏移•所有导联ST段压低=0.05mv•V1-V2导联ST段抬高=0.3mv•V3导联ST段抬高=0.5mv•所有肢导联及V4-V6导联ST段抬高=0.1mv（一）激动起源异常1、窦性心律失常:窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性静止2、异位心律失常⑴主动性：过早搏动心动过速扑动颤动⑵被动性：逸搏逸搏心律（二）激动传导异常1、传导阻滞：窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞。2、传导途径异常：预激综合征(三)激动起源、传导均有异常心律失常分类3、窦性心律不齐（1）符合窦性心律条件（2）同一导联中最长与最短P-P间期相差0.12s4、窦性静止（1）符合窦性心律条件（2）在规则的P-P间期中突然出现较长的P-P间期（3）长P-P间期与基本的窦性P-P间期之间无倍数关系联律间期代偿间歇联律间期：异位搏动距其前的窦性搏动之间的时距。代偿间歇：一次早搏之后，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇。1、室性期前收缩(prematureventricularcontraction,PVC)（1）提前出现的宽大畸形QRS波，其前无相关P波（2）QRS时间≥0.12s（3）T波通常与QRS波群主波方向相反（4）代偿间歇完全3、房室交界性期前收缩(prematurejunctionalcontraction,PJC)1)提前出现的QRS波群呈室上型；2)逆行P’波（I、II、aVF倒置，aVR直立）可出现在QRS波之前（P’-R0.12s）,也可出现在QRS波之后(R-P’0.20s)，或埋藏于QRS波之中；3)代偿间歇多数完全。期前收缩的鉴别诊断房性交界性室性P’波P’，形态异于窦PP’，可前可后,多倒置其前多无相关P波P’－R间期正常，延长（干扰）P`-R0.12sR-P`0.20s——QRS波群室上性室上性宽大畸形T波正常正常与QRS主波相反代偿间歇不完全完全完全1、阵发性室上性心动过速（PSVT）临床特点：突发、突止，节律规整，QRS一般正常，也可增宽变形,常无器质性心脏病。（1）连续3个或3个以上的房性或房室交界性早搏；（2）QRS呈室上型,心律绝对整齐(同导联RR间距相差0.01秒)；（3）频率160~220次/min。阵发性室上性心动过速常见类型•常见两种类型：房室折返性心动过速（AVRT），源于预激旁路。房室结折返性心动过速（AVNRT），源于房室结双径路。房性心动过速：包括房性自律性和房内折返性。常伴发于器质性心脏病。房室结折返性心动过速(AVNRT)快径路慢径路发生机制：房室结在功能上分离成快、慢两条径路，形成折返环，使冲动在环内不停折返。折返环房室折返性心动过速(AVRT)发生机制：由于存在解剖上的房室旁路，形成一个折返环，使冲动在折返环中不停循环，产生AVRT。心房传导系统房室旁路心室顺向型AVRT逆向型AVRT2、室性心动过速（VT）（1）连续3个或3个以上的室性早搏；（2）频率150~200次/min；（3）心律可略有不齐；（4）房室分离，P波频率慢于QRS频率，可有心室夺获或室性融合波。尖端扭转型室性心动过速(torsadedepointes,TDP)1.心电图特点：一系列增宽畸形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向发作持续数秒到数十秒，可自行终止极易复发，或转为室颤2.常见病因：先天性长Q-T综合症高度房室传导阻滞低钾、低镁药物所致，如奎尼丁等1、心房扑动（AFL）1).P波消失，代之大小相等、形态相同、间距一致的锯齿状波（F波）；2).心房率250-350次/min；3).QRS波群呈室上性。心室率取决于房室传导比例，节律可整齐或不整齐；4).T波在多数导联不能明视。2、心房颤动（AF）1)P波消失，代之为大小不等、形态不同和间距不一致的小颤动波（f波）1)心房率为350-600次/min2)QRS波群多呈室上性,心室律绝对不整齐3)T波在多数导联不能明视3、心室扑动(ventricularflutter)是心室肌内形成环行激动所致1)P-QRS-T波群消失，代之以大小、形态和间距相对一致的大振幅波；2)室性频率为200~250次/min。4、心室颤动(ventricularfibrillation)是心室肌纤维发生快速而不协调的微弱乱颤1)频率为200~500次/min。2)P-QRS-T波群消失，代之为大小不等、形态不同、间距均不一致的极不规则的颤动波；3.二度窦房传导阻滞：I型：P-P间期逐步缩短,然后突然延长,周而复始，最长P-P间期小于最短P-P间期的2倍II型：在规则的P-P间期中,突然出现长P-P间期,长P-P间期与短P-P间期有倍数关系一度房室传导阻滞1、每个P波后均有相关的QRS波群2、P-R间期0.20s房室传导系统相对不应期的延长。只有传导延缓、无传导中断。P-R间期：0.28sPPP二度I型房室传导阻滞1.P-R间期逐渐延长，直至P波后脱漏一个QRS波群；2.脱漏后第一个P-R间期最短，以后又逐渐延长，直至P波后再次脱漏一个QRS波群，如此周而复始。3.房室传导比例一般2:1，比如3:2，4:3，5:4等莫氏(Mobitz)I型二度II型房室传导阻滞又称：莫氏(Mobitz)II型1.P-R间期固定（正常或延长）1.间断出现P波后QRS波群脱漏,房室传导比例一般为2:1，3:2等,临床意义：MobitzI型多为功能性，阻滞部位高，预后较好MobitzII型为器质性，阻滞部位低，预后较差。三度房室传导阻滞又称：完全性房室传导阻滞1.P波与QRS波群无关，各按自身的频率出现。2.心房率心室率(P-PR-R)；3.根据潜在起搏点的位置不同,QRS波群形态可为室上型或宽大畸形。发生机制：房室传导系统有效不应期无限延长。房室传导完全中断，出现房室分离现象。IIV1PPPP1、P波与QRS波群无关，各按自身的频率出现2、心房率心室率(P-PR-R)：P-P间距:0.48s，心房率:125次/分；R-R间距:1.64s，心室率:36次/分；3、QRS波群形态呈室上型1、P波与QRS波群无关，各按自身的频率出现2、心房率心室率(P-PR-R)：P-P间距:0.60s，心房率:100次/分；R-R间距:1.80s，心室率:33次/分；3、QRS波群宽大畸形,为室性逸搏心律右束支传导阻滞心电图特点：1.V1V2导联呈rsR’型或M型，R’宽大；V5V6导联呈qRS型或RS型，S波宽钝；2.QRS时间≥0.12s（完全性），＜0.12s（不完全性）；3.V1R峰时间（VAT）0.05s4.继发性ST-T波改变：V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；V5、V6导联ST段抬高，T波直立。左束支传导阻滞1.V1、V2导联呈宽大的QS型或rS型，r波极小，S波深而宽大；V5、V6呈宽阔的R波，其顶端粗钝或有切迹；2.QRS时间≥0.12s（完全性），＜0.12s（不完全性）；3.V5VAT0.06s4.继发性ST-T改变：V1、V2导联ST段抬高、T波直立；V5、V6导联ST段压低、T波倒置。临床意义：左前分支细长，容易发生传导阻滞。3.左前分支阻滞1.电轴显著左偏＞-45°具有肯定价值2.Ⅰ、avL导联呈qR型，且RavL＞RⅠ3.Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型,SⅢ＞SⅡ4.QRS时间轻度延长,一般不超过0.12S5.ST-T一般正常临床意义：左后分支粗，散开分布，具有双重血液供应，不易损伤；4、左后分支阻滞1.QRS波群右偏，在120°以上2.Ⅰ、aVL呈rS型3.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型，RⅢRⅡ4.QRS波群时间轻度延长,一般不超过0.12S5.诊断还需排除其它电轴右偏的情况如右室肥厚,肺气肿,正常小儿等典型预激综合征心电图特点1.P-R间期﹤0.12s2.QRS波起始部出现粗钝模糊的预激波(delta波)3.QRS时间≥0.12s，P-J间期正常（0.26s）4.继发性ST-T改变delta波J点典型预激综合征A型左侧旁路，Kent束止于左室后基底部。心室除极向量指向左前。V1~V6导联delta波及QRS波主波方向均向上Kent束典型预激综合征A型典型预激综合征B型右侧旁道，Kent束位于右室前侧壁。心室除极向量指向左、后。V1、V2导联delta波及QRS波主波方向向下；V5、V6导联delta波及QRS波主波方向向上Kent束洋地黄类药物对心电图的影响（一）洋地黄作用曲线：以R波为主的导联ST段下斜型或水平型压低与负正双相T波形成“鱼钩状”或“水槽状”改变。（二）洋地黄中毒：（1）各种早搏和心动过速（以室性早搏二联律多见）（2）不同程度的房室传导阻滞（二度AVB多见）低血钾（3.5mmol/L)对心电图的影响正常T波下降U波更显TU融合TU矛盾出现U波明显1.T波降低、U波明显，呈T-U融合；或出现T波倒置、U波增高，T、U矛盾出现。2.异位起搏点自律性增强的表现：室性早搏、阵发性心动过速等,以及传导性降低的表现:室内传导阻滞、房室传导