临床标本的规范采集.

标本采集序言人体医学诊疗信息约有60%来源于临床实验室。实验的全过程分三个阶段：实验前、实验中、实验后。实验前的质量管理——实验前的质量管理应包括：医生的医嘱、检验申请、患者准备、样品采集、标本运送（载体、时间、条件）、标本验收。实验前的质量管理工作主要是由医生、护士、患者、检验人员、运送人员共同协作完成。实验前的质量保证是直接关系到检验结果能否真实客观地反应患者当前病情的一个重要环节，现代实验结果的准确性70%受此环节影响。有报道指出不合格检验标本中65％与护士采集标本相关。概述检验项目选择的基本要求采血顺序标本条形码使用注意事项哪些情况将导致标本拒收采集容器一览表检验项目选择的基本要求1、采样时间的控制一一最佳采样时间的选择最具“代表性”的时间；检出阳性率最高的时间；对诊断最有价值的时间；2、采取具代表性的标本；3、采取最合乎要求的标本。采血顺序按我国卫生标准技术委员会临床检验标准专业委员会(CCCLS)标准操作规程(WS/T224-2002)，如果使用真空管采血，要求采取几个标本时，应按照以下顺序采血：①血培养管②无抗凝剂及添加剂管的红管③测凝血因子的蓝色管④有抗凝剂的紫、绿、黑色管⑤最后采集添加了促凝剂的黄色试管有抗凝剂及添加剂的试管及时颠倒180°露底轻轻摇匀5～8次。标本条形码使用注意事项1、标本采集前必须查对患者姓名等相关信息，确认检验医嘱，并打印清晰的条码沿着容器的长轴粘贴。注意条码上的任何区域不得被覆盖，不要在条码上涂写，保持条码的完整和清晰。2、所有采集的标本必须及时送检。3、标本容器上必须贴有检验条形码。4、同一标本，对应多项检查时，需将同类别项目条形码一并贴上。下列情况将导致标本拒收1.患者信息不全（无姓名、科别、住院号等）。2.标签不清或无标识，不具备识别系统的唯一性。3.抗凝不当或标本凝固。4.时间延误影响检测结果。5.标本溶血。6.采自输液管的标本。7.样本外漏，容器破损。8.明显受污染的样本。9.标本量不符合检测要求。10.标本项目与申请项目不符。11.标本容器使用错误。12.医嘱取消。采集容器一览表容器种类容器说明检验项目采集量成份注意事项EDTA抗凝管紫色管盖血常规糖化血红蛋白2mlEDTA-K2轻摇混合促凝管红色管盖生化检验免疫检验3-5ml轻摇混合分离胶试管黄色管盖生化检验免疫检验3-5ml采集容器一览表肝素管绿色血流变等2-4ml肝素钠轻摇混合肝素管绿色生化免疫检验3-5ml肝素锂轻摇混合1:4枸橼酸钠抗凝管黑色管盖ESR必须至刻度3.8﹪枸橼酸钠轻摇混合1:9枸橼酸钠抗凝管蓝色管盖凝血相关检验必须至刻度3.2﹪枸橼酸钠轻摇混合采集容器一览表粪便收集器大便常规检验新鲜送检尿液收集器尿液常规检验中段尿，新鲜送检尿液收集器尿液常规检验中段尿，新鲜送检采集容器一览表无菌痰盒尿液細菌培养痰液細菌培养精液分析将标本直接装入无菌盒中，旋紧盒盖送检。无菌拭子生殖道分泌物培养大便培养咽拭子培养等血液培养瓶血液等增菌培养轻摇混匀标本采集一、病人准备病人状态对检验结果的影响饮食对检验结果的影响药物对检验结果的影响体位对检验结果的影响标本采集时间对检验结果的影响二、标本采集血液标本尿液标本三、标本的保存和转送四、特殊标本的采集五、危急值报告制度的落实六、标本采集错误处置流程七、近期标本送检存在的问题一、病人准备——病人状态1．病人状态——如患者处于高度紧张的状态时，可使血红蛋白、白细胞增高。由于劳累或受冷等刺激、也可见白细胞的增高。运动由于能量消耗，体液丢失，剧烈呼吸等都可造成许多检验结果的变化。暂时性影响——使血浆脂肪酸含量减少；丙氨酸、乳酸含量增高。持续性影响——激烈运动后使CK、LDH、ALT、AST和GLU等的测定值升高，有些恢复较慢，如ALT在停止运动1h后测定，其值仍可偏高30％～50％。一般主张抽血前24h内不做剧烈运动，清晨取血，住院病人可在起床前取血，匆忙赶到门诊的人应至少休息15分钟后取血。一、病人准备——饮食2．饮食——多数试验要求在采血前禁食12h。一顿标准餐后，可使血中甘油三酯增高50%、血糖增高15%。进食高碳水化合物食物，可引起血糖增高。进食高蛋白或高核酸食物，可引起血中尿素氮及尿酸的增高。进食高脂肪食物，可引起血脂的大幅度增高。餐后采集的血液标本，其血清常出现乳糜状，影响到许多检验测定的正确性。咖啡类的饮料，可引起淀粉酶、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶等升高。一、病人准备——饮食食物如含有动物血液，可引起粪隐血假阳性。饮酒后使血浆乳酸、尿酸盐、乙醛、乙酸等增加，长期饮酒者高密度脂蛋白胆固醇偏高、平均血细胞体积增加、谷氨酰转肽酶亦较不饮酒的病人为高，甚至可以将这三项作为嗜酒者的筛选检查。吸烟：瘾大者血液一氧化碳血红蛋白含量可达8％，而不吸烟者含量在1％以下。此外，儿茶酚胺、血清可的松亦较不吸烟者为高，血液学方面亦有变化，白细胞数增加、嗜酸粒细胞减少、中性粒细胞及单核细胞增多、血红蛋白偏高、平均红细胞体积偏高。吸烟者血浆硫氰酸盐浓度明显高于非吸烟组。一般主张在禁食12h后空腹取血，延长空腹时间(饥饿)或餐后血液的化学成分都会引起变化。但空腹时间过长，会使GLU，蛋白质降低，而胆红素升高！！！（可因空腹48h而增加240%）一、病人准备——药物3．药物药物由于其药理学或毒理学的影响，进入人体后可引起人体生理、生化和病理方面的复杂变化（这些变化并非原发病所致），从而影响临床检验结果；一些药物由于其物理化学性质可与检验试剂起反应，从而干扰检验结果，出现假阳性假阴性或多种无法解释的结果。某些药物，对临床检验干扰的时间可长达几天、几月甚至几年，如使用碘油作X线造影剂后，其在体内的残留量对甲状腺功能检验产生假阳性的时间可长达数年。药物对检验结果的影响（一）抗生素药物：青霉素类和磺胺类药物能增高血液中尿酸浓度，常误报作“痛风阳性”。磺胺类抑制肠内细菌繁殖，使尿胆素不能还原为尿胆原，使尿胆原检查出现混浊，无法得出尿胆原的正确结果。（二）镇痛消炎药物；阿斯匹林、氨基比林等有助于胆红素氧化为蓝绿色物质，故会使尿中胆红素值升高；吗啡、消炎痛、布洛芬等使胆总管开口处的奥狄氏括约肌痉挛，导致检验中淀粉酶和脂肪酶含量明显升高，在用药后4小时内影响最大，24小时后消失。药物对检验结果的影响（三）抗癌药物：绝大多数抗癌药物对人体造血系统有抑制和毒害作用，可导致血液中红细胞、白细胞、血小板和血红蛋白数量的减少（少数药物可使血细胞异常升高），肝功能改变，有的使血脂值升高。其中甲氨蝶啶抑制骨髓，且损害肾功能；硫嘌呤损害肝功能，出现黄疸；阿糖胞苷使谷丙、谷草转氨酶异常升高。（四）激素类药物：雌激素类药物能影响人体中血脂的正常含量，使葡萄糖耐量试验减低，并可引起血小板和红细胞量的减少。盐皮质素易致水、钠潴留和低血钾症。肾上腺素减少钙、磷的吸收，且排出量增加，故血钙、血磷偏低，明显升高血糖值，临床上亦常误作为糖尿病。药物对检验结果的影响（五）利尿药物：临床上常用的为双氢克尿噻、速尿、三氯噻嗪和利尿酸等。典型的临床反应为：低血钾、低血容量和低血氯，长期应用后可见高氮质血症和高尿酸血症。（六）抗糖尿病药：胰岛素使用后会出现低血糖症，这已为大家所熟知。其它抗糖尿病药（如D-860、氯磺丙脲等），可损害肝功能，使谷丙、谷草转氨酶升高，出现黄疸，血细胞减少等。药物对检验结果的影响（七）抗癫痫药：如苯妥英钠（大仑丁）因抑制叶酸的吸收，常见巨细胞性贫血。因轻度抑制骨髓，故使血细胞（尤其是白细胞和血小板）减少，偶有再生障碍性贫血的报道。卡马西平可致粒细胞、血小板减少，长期应用损害肝功能。（八）使检验标本着色的药物：主要为药物使尿液染色，从而干扰比色测定和荧光分析的测定结果。如服利福平后尿呈橙红色；服维生素B2、黄连素和阿的平等使尿呈黄色；服苯琥珀后尿呈桔红色；服氨苯喋啶后使尿呈绿蓝色，并有蓝色荧光。许多药物对大便的色泽也产生影响。病人在化验前应尽可能停服对实验有干扰的药物或尽量避开血药高峰期。一、病人准备——体位4．体位体位影响血液循环——由于血液和组织间液因体位不同而平衡改变，则细胞成分和大分子物质的改变较为明显。从立位到卧位时——Hgb下降4%；Hct下降6%；K下降1%；Ca下降4%；ALT下降7%；AST下降9%；ALP下降9%；IgG下降7%；IgA下降7%；IgM下降5%；TG下降6%；T4下降11%。采集标本时要注意保持正确的体位和保持体位的一致性。一、病人准备——标本采集时间5．标本采集时间——减少昼夜变化及外来因素的影响考虑病人的生物钟规律，特别是激素水平分析，如女性生殖激素与月经周期密切相关；胆固醇则在经前期最高，排卵时最低；纤维蛋白原在经前期最高，血浆蛋白则在排卵时减少。生长激素于入睡后会出现短时高峰。胆红素、血清铁以清晨最高；血浆蛋白在夜间降低；血Ca往往在中午出现最低值。一、病人准备——标本采集时间最具代表性的时间：原则上晨起空腹时采集标本，因为尽可能减少昼夜节律带来的影响。易于与正常参考范围作比较，便于日常工作。检出阳性率最高的时间：细菌培养应尽可能在抗生素使用前、菌血症期(体温升高期)或停用抗生素24h后采集标本；尿常规检查应采集早晨第一次尿；早孕试验应在孕后35天送检，此时阳性率达高峰。一、病人准备——标本采集时间对诊断最具价值的时间：1.如病毒性抗体检查，在急诊期及恢复期采集双份血清检查对诊断意义较大；2.判断肾上腺皮质功能的可的松测定，则分别采集当天上午8：OO与下午4：0O的双份血标本；3.疑似急性心肌梗死者，肌红蛋白宜在胸痛2～6h、肌钙蛋白I(cTn1)宜在胸痛3～24h、肌酸激酶同工酶(CK—Mb)宜在7～24h采样；4.地高辛药物浓度测定时，用药1周后(稳态)，并在末次用药6--8h采血(谷浓度)；5.氨茶碱浓度测定在达到稳态(通常5d以上)，并在末次注射后的1h或口服后的1～2h采血(峰浓度)。二、标本采集标本采集是直接关系检验结果的基本要素，如果标本采集不当，即使最好的仪器设备也难以弥补在采集标本时引入的误差和错误。二、标本采集——血液标本(一)血液标本(1)采静脉血时止血带结扎过久，可引起误差。如以结扎1min的样品结果为基数，则结扎3min，可使血浆总蛋白增加5％，胆固醇增加5％，铁增加6％，胆红素增加8％，乳酸则不能使用止血带。反复攥拳可使血钾比静态血钾上升0．8mmol/L。(2)血清标本避免溶血。在生化测定中溶血、乳糜及黄疸是影响检测准确性三个常见的主要因素，尤其以溶血影响最为常见。因为许多物质在红细胞内和血清中(血浆)的含量是不一样的，一旦溶血，特别是严重溶血，可造成血清(浆)中这些物质的测定值增高，干扰测定结果。溶血标本对检验结果的影响离子测定：红细胞内的K和Fe离子浓度均显著高于血清中K、Fe离子浓度，红细胞内的Na离子浓度明显低于血清中Na离子浓度，溶血使K、Cl、Ca、Fe的测定结果增高，Na、P、Mg的测定结果降低。溶血对K、P、Fe的测定结果差别有极显著性意义；对Na、Cl、Ca、Mg的测定结果差别无显著性意义。Glu测定：溶血使Glu的测定结果与溶血程度呈负相关，使Glu的测定结果降低，差别有极显著意义。（指常用的氧化酶法测定）肾功能测定：溶血对肾功能BUN、Crea和Urea的测定结果差别无显著性意义。溶血标本对检验结果的影响酶类测定：溶血使ALT、AST、HBDH、LDH乳酸脱氢酶、LDH-1的测定结果有不同程度增高；溶血使CK、CK-MB的测定结果呈假性增高；溶血对GGT的测定无影响。对肝炎病毒检测结果的影响：溶血可造成假阳性的检测结果。当浓度＞25%的红细胞发生破裂溶血，即可导致乙肝病毒表面抗原检测的假阳性。溶血可以使抗-HIV检测结果的OD值平均升高0.011，可能造成假阳性的检测结果。溶血标本对检验结果的影响蛋白质测定：溶血使红细胞内的血红蛋白等进入血清中，使TP测定增高，对ALB白蛋白的测定无影响。对TP的测定结果差别有显著性意义；对ALB的测