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临床输血规范解读刘倍金临床输血规范的依据《中华人民共和国献血法》全国人大通过1998.10.1实施《临床输血技术规范》卫生部颁布2000.10.1起实施《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号）自2012年8月1日起施行。一、临床输血的认知二、临床输血的管理世界输血发展史1628年-英国医生威廉.哈维发现了人体血液循环系统1665年英国罗维尔医生完成了首例动物间输血试验，1667年-法国御医丹尼斯成功地将羊血输入人体，但后来有很多不成功案例，1678年医生协会禁止了输血疗法，次后150年输血只是理论上的探讨1818年-英国产科医生布伦德尔首次成功地人血直接输给另一个人。11例成功救活5例大出血产妇，开创了直接输血法。1901年奥地利医生卡尔.兰德斯坦纳发现了人类最初的三种血型（基于红细胞上存在的不同物质）A型、B型和C型(O)；1902年他的助手发现人的第四种血型-D型(AB)；1939兰茨泰纳和助手们共同发现了Rh血型系统，获得诺贝尔奖，被誉为血型之父，2004年将他的生日定为世界献血者日6月14日。1907年-Hektoen建议献血者和受血者之间的交叉配血提高输血安全性。ReubenOttenberg完成了首例使用血型和交叉配血的输血实验1908年-法国外科医生卡雷尔用外科缝合线将献血者的血管动脉和受血者的血管连接起来，这一并不可行的输血方法却为后来成功的器官移植奠定了基础。1915年美国纽约的卢因森论证了使用柠檬酸钠作为抗凝血剂，把当时受血者和献血者必须在同一时间、同一地点的输血操作转变为我们今天使用的血库系统。还证明加了抗凝血剂的血液进行冰冻储存的可行性。1950年采用塑料袋采集血液，塑料袋取代了易碎的玻璃瓶，使血液采集系统能够安全容易地从全血单元中制备出多种血液成分。60年代末70年代初成分输血真正发展起来。1971年美国开始进行献血员的乙肝表面抗原检测，1990年陆续开展其他传染病检测。我国输血发展史1918年刘瑞恒在上海首次报告中国人的血型。1921～1932年北京协和医院（当时称北平协和医院）采用直接输血法开展了临床输血1944年7月12日由易见龙在昆明成立我国军医署血库1953年我国第一所大型血库建立，定名为军委后勤卫生部沈阳中心血库，1967年塑料输血器输液器通过了国家鉴定。1988年中国输血协会成立。同年《中国输血杂志》创刊。1998年10月1日，我国正式实施《中华人民共和国献血法》，2000年10月1日实施《临床输血技术规范》2012年8月1日实施的《医疗机构临床用血管理办法》血源：自体输血、异体输血血液成分：输全血、成分输血输血方式：加压输血、加氧输血、置换输血、常规输血输血种类新鲜全血、保存全血过去常用的输血方式现适应症较窄：既需补充红细胞，又需补充血容量体外循环；换血，如治疗新生儿溶血病；大出血患者全血输注血液离体后即发生“保存损害”全血并不全血小板4℃12h丧失大部分活性丧失全部活性24h4℃FV、FVIII活性丧失50％1d－3d4℃4℃4-8h丧失全部活性24h4℃丧失大部分活性中性粒细胞大量输全血可使循环超负荷（250ML每袋）;输入越多，患者代谢负担越重;除RBC外，其余成分均达不到治疗浓度；不良反应多（血浆蛋白种类多)，易产生同种免疫；全血中的WBC是传播血源性病毒的主要媒介。全血输注的缺点成分输血成分输血：就是把全血用物理或化学的方法分离，并制成各种比较浓和较纯的制品供临床使用成分输血种类红细胞制剂：浓缩红细胞、红细胞悬液、少浆血、洗涤红细胞、少白细胞的红细胞、冰冻红细胞、年轻红细胞等白细胞制剂：浓缩白细胞血小板制剂：富血小板血浆、浓缩血小板、机分血小板血浆制剂：新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆冷沉淀广义成分输血广义的成分输血除了上述五类外，还包括：血浆蛋白制品：如人血清白蛋白、血浆蛋白溶液、正常免疫球蛋白、静脉注射免疫球蛋白、特异性免疫球蛋白（抗狂犬病、抗破伤风、抗乙肝等），凝血酶原复合物、抗血友病球蛋白、血红蛋白溶液及珠蛋白和某些酶类等从白细胞中分离的转移因子、白细胞介素、干扰素、免疫核糖核酸。从血小板中制备的血小板β球蛋白、血小板第4因子、血小板反应蛋白等。成分输血的优越性提高疗效：成分输血血液成分浓度大，效价高，输注后可显著提高疗效减少反应：可避免输入不必要的血液成分所致的输血反应合理使用：一血多用既节省血源，又减轻个人与社会的经济负担，还对献血者和患者的健康有益。血液制剂外观无凝块、溶血、黄疸、气泡及重度乳糜，储血容器无破损，采血袋上保留至少20cm分段热合注满全血的采血管。（收血、发血、取血、输血核对的内容）红细胞输注原则:是输注红细胞使患者的Hb浓度维持在不出现贫血症状的最低水平红细胞制品包括：红细胞悬液、浓缩红细胞、少白细胞的红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、年轻红细胞红细胞输注剂量？成人输注约7ml/kg,儿童6ml/kg2单位红细胞可提升10g/LHb手术病人Hb达到100g/L以上即可慢性贫血使Hb达到60～80g/L以上即可红细胞悬液定义：是全血中尽量移除血浆后的较高浓缩红细胞。容量：150ml-200mlRBC压积：0.50-0.65,血红蛋白15克/100ml(不少于45克/单位)绝大部分抗凝剂和“保存损害产物”去除，所含WBC与PLT碎屑比全血少，不良反应少。适应症：同时需纠正贫血和血容量的患者血容量正常的慢性贫血，外伤或手术引起的急性失血，心、肾、肝功能不全及儿童慢性贫血等浓缩红细胞容量：120ml浓缩红细胞Hct为0.650～0.80L/L特点：浓缩红细胞容量小、携氧能力强；减轻输血后循环负荷；抗凝剂、乳酸、钾、氨较全血少；心、肝、肾毒性较小。适应症：血容量正常的各种慢性贫血，如AA、慢性消化道出血、CO中毒各种原因引起的失血和手术用血，或择期手术的贫血病人；尤其适用于有肝、肾、心功能不全及年老体弱、婴幼儿患者少白细胞的红细胞采用不同速度离心法或特制的尼龙、棉花纤维过滤器，按照不同需要制成少白细胞的红细胞制品为防止因多次输血反应引起的发热反应，红细胞制品中WBC2.5ⅹ108/L；为防止巨细胞病毒感染或HLA同种免疫，红细胞制品中WBC2.5ⅹ106/L少白细胞的红细胞适应症：由于多次妊娠或反复输血产生白细胞或血小板抗体引起输血反应的患者；连续发生两次以上原因不明的发热反应或非溶血性输血反应的患者；需要反复输血的病人，如再生障碍性贫血，白血病，恶性肿瘤等患者；将来有可能实行骨髓移植的病人；免疫缺乏或免疫抑制的贫血病人。洗涤红细胞将浓缩红细胞用生理盐水洗涤3～6次，使其中的白细胞、血小板、血浆蛋白含量明显减少。血浆蛋白清除率大于98%；白细胞清除率80%；红细胞回收率大于70%。适应症：对血浆蛋白有过敏反应者，如缺乏IgA抗原而已产生IgA抗体患者；因反复输血对输注WBC和PLT有输血反应者；自身免疫性贫血（AIHA）和阵发性睡眠型血红蛋白尿（PNH）患者；更适用于高钾血症、肝肾功能不全的患者冰冻红细胞红细胞中加入甘油冷冻保护剂，含20%甘油冰冻RBC储存在-120℃以下；含40%甘油冰冻RBC储存在-60℃以下，在低温下长期保存可达10年以上。适应症：稀有血型的人储存红细胞；对具有各种红细胞同种抗体的人进行自身输血；对准备器官移植或骨髓移植的患者，可降低组织相容性抗原的同种免疫作用；本制剂中白细胞含量少于5%，故对输用少白细胞的红细胞及洗涤红细胞仍有发热者，可改用冰冻红细胞冰冻红细胞年轻红细胞年轻红细胞：指含有较多的网织红细胞，酶的活性较高，输入人体后存活时间比普通红细胞时间长，可明显延长输血间隔时间。制品标准：RET计数比分离前的全血多1倍以上，每单位（由400ml制备）血红蛋白含量在40g以上。适应症：需长期输红细胞的患者，如重型地中海贫血、再障等，可减少输血次数，从而延长因输血过多所致继发性血色病的发生。辐照红细胞定义：对具有免疫缺陷或有免疫抑制的患者，必须用γ射线照射杀灭有免疫活性的淋巴细胞。制备：采用辐照仪照射红细胞制剂，照射剂量为25-30Gry照射。适应症：1、已知或怀疑可能发生输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）的各种疾病，如先天性或获得性免疫缺陷患者；2、接受免疫抑制剂治疗的患者，骨髓移植受体和淋巴瘤的患者。白细胞输注目的：发挥其细胞吞噬作用和杀菌能力输注的适应证应从严掌握，原因如下：粒细胞抗原性强，异型输注易产生同种免疫反应有传播病毒的可能CSF治疗效果较好适应症：中性粒细胞绝对值低于0.5х109/L；有明确的细菌感染；强有力的抗生素治疗48h无效者。血小板输血指南骨髓衰竭：血小板＞10×109/L时，发生出血的可能性很小急性白血病：血小板降低至10×109/L时输注。如果发热＜38℃，没有出血，血小板输注阈值可降低至5×109/LM3型白血病：如果存在凝血障碍、出血，血小板应＞20×109/L血小板输血指南造血干细胞移植：血小板可以降低至10×109/L慢性稳定型血小板减少症（骨髓发育不良、再障）：尽量避免预防性血小板输注，血小板计数持续低于10×109/L而不发生严重出血时可以不预防性输注。但患者处于感染或积极治疗的不稳定期时，应预防性输注血小板输血指南手术前预防性输注：腰穿、硬膜外麻醉、胃镜和胃组织活检、留置管插入、支气管活检、肝活检、剖腹手术，血小板计数应＞50×109/L重要部位如脑或眼部手术，血小板计数应＞100×109/L输注血小板不一定能升高血小板计数血小板输注剂量？第一次按2U/10kg输注，以后根据病情决定手工浓缩血小板一个治疗量是10U，1U血小板含量不少于2.0×1010，一般输注10U手工浓缩血小板可以提升36×109/L机采血小板1U为一个治疗量，一般就一袋，1U血小板含量不少于2.5×1011输注的血小板存活期为5天，一般2-3天输注一次血小板输注禁忌症血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。除非出血危及生命，否则禁止输注血小板。血小板输注与TTP恶化有关肝素引起的血小板减少症：是一种药物诱发的免疫性血小板减少症，常伴有严重的血栓形成，输注血小板会导致急性动脉血栓形成血小板输注适应症血小板计数20×109/L减少，并伴有严重出血者；血小板计数5×109/L，无论有无明显出血都应及时输注，以防止发生颅内出血。血小板功能异常。大输血所致血小板稀释性减少，血小板计数50×109/L伴有严重出血者等。减少血小板输注的措施将血小板输注阈值降低至10×109/L甚至5×109/L，但需具备血小板精确计数方法坚持血小板使用原则（如前述）进行血小板输注审核氨甲环酸可减少白血病患者的血小板用量化疗或干细胞移植后的患者使用人血小板生成素（TPO）使用同一献血者的血小板减少血小板输注的措施纠正出血性血小板减少症患者伴发的凝血功能障碍术前停用阿司匹林或其他抗血小板药物尽量避免公式化或程序化预防性输注术中检测血小板计数和血栓弹力图（TEG），尽早输注使用增强血小板功能和凝血因子活性药物（如DDAVP）有外科情况尽快手术输注血小板注意事项血小板输注前不能冰箱保存手工浓缩血小板注意细菌污染的异常颜色或混浊成人30分钟内输完，儿童20~30ml/kg.h血小板输入体内，约33%将汇集在脾脏应使用新的输血器，最好是血小板专用输血器，这种输血器死腔较小，可减少血小板浪费输注血小板过敏反应多见血小板输注效果（CCI）CCI=（输后血小板计数-输前血小板计数）×体表面积/输入血小板总数注：输注后血小板计数为输注后一小时测定值。血小板输注效果评价CCI=10者为输注有效CCI＜10者为输注无效9血小板输注无效原因要有2次以上的血小板输血疗效均差时，才能诊断血小板输注无效主要原因是免疫性和非免疫性因素免疫性因素：妊娠史、HLA或HPA同种免