临床肠内营养

临床肠内营养支持营养营养是生物生长、生存的基础是病人抵御外来侵害、维护生理功能、修复组织、恢复健康的底物能量是细胞、组织、器官、生理机能运动的能源蛋白质与生命的所有形式有关、机体的每一个细胞都含有蛋白质的成分、并不断地被消耗与更新营养摄入营养消耗营养需求营养不良并发症疾病免疫功能受损并发症增加伤口愈合延迟引起下述功能肌肉萎缩和肌无力：呼吸、心脏、运动功能等吸收不良：小肠结构改变死亡率增加住院期延长营养不良的原因和结果医疗费用增高营养支持在治疗措施中的地位•在需要营养支持的病人（危重、创伤、营养不良…),营养支持理应与其他治疗同等重要。可能时，宜及时或提前给予•及时补充优于事后纠正病人营养状况评定NutritionalStateAssessmentHill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.国家病人类型营养不良的发生率(%)英国普外科病人24-40美国普外科病人44荷兰癌症病人40荷兰普外科病人50丹麦腹部外科病人28观念的转变：-------肠道的功能过去：“营养物质的消化、吸收”现在：“营养物质的消化、吸收”“最大的免疫器官”“器官的中心”“判断危重病人预后的重要指标”肠粘膜屏障象长城坚不可摧危重病人胃肠道特点严重应激,肠功能和结构发生改变休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流量下降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒素移位，引发肠源性感染—炎性综合征、感染、多脏器官衰竭长期肠外营养，没有食物进入消化道，引起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素移位进行肠内营养：-------目的新认识曾经：主要是“提供人体多少营养物质,多少能量及大卡”现在：更主要是“帮助胃肠道功能尽早的恢复”从而“提高人体的免疫功能”“帮助危重病人尽快预后”“最终节省医疗费用”肠内营养的优点营养因子经门静脉进入肝脏能自控营养的吸收营养素较全面促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素改进肠粘膜屏障功能，减少肠道菌群易位肠道－正常的生理性途径肠外——人为的治疗性途径(非生理性、创伤性治疗）肠内营养的应用原则“当胃肠道有功能，能安全使用时，使用它”“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”临床营养的现状肠内营养肠外营养欧洲8：1美国10：1中国1：20临床全营养支持的定义及分类MethodforClinicalNutrition临床营养支持(CLINICALNUTRITION)是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量－蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人伤口愈合及康复。完整的临床营养的分类肠内营养（ENTERALNUTRITION，EN）肠外营养（PARENTERALNUTRITION，PN）临床肠内营养支持营养物质是通过胃和小肠被输送到患者的体内途径：口服或者通过喂养管来给予营养原则：当有肠道功能时,就应首选肠内营养标准的临床肠内营养输注系统肠内营养泵+各种肠内营养管路的搭建（2004年4月，ISBN-1-903982-09-X,肠内营养指南）帮助人体的胃肠道功能尽快的恢复提供稳定的，持续的灌注率避免快速灌注引起的胃肠道并发症减轻医护人员的工作量肠内营养泵的益处（间歇式持续匀速滴注）--适合于进行胃内喂养的患者使用优势：①利于胃的排空，减少误吸、反流的发生率；②“顿服”的喂养，利于控制危重患者的血糖；③”顿服”的喂养，更接近于生理模式，利于胃肠道功能的恢复。（建议每天的喂养总量分为4～6等分）(连续式匀速滴注)--适合于进行肠腔喂养的患者使用优势：①利于肠腔营养的吸收；②利于肠道功能的启动（建议喂养速度由慢到快，逐步提高）（SCCMnutritionsupport）目前临床肠内营养泵的专家建议－两种喂养模式E-pump（泰科）电子泵的优势两种喂养模式：喂养管加冲洗袋界面Bolus&Continue两种护理功能(“四度”、“三冲洗”）：①定时定量的喂养治疗；②定时、定量的冲洗、水合治疗③即时冲洗、肠内给药治疗人性化的设计：耗材的多种选择，操作简单等肠内营养支持，护理是关键肠内营养并发症观察胃肠道并发症返流、误吸机械性并发症并发症的预防调“四度”“三冲洗“肠内营养的护理原则--输注护理连接肠内营养泵的营养袋管路建议24h要更换速度：控制输注从低到高：一般40—60ml/hr到120—150ml/h,极其危重患者起始输注速度可从20-30ml/hr开始浓度：控制输注也要由低到高温度：要注意肠内营养液的30°——45°C并且要观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输注速度（浓度）或停止输注角度：胃内喂养时，病人应取头高30°—45°或半卧位定时检查胃储留，以减少误吸发生率﹡2004年4月，ISBN-1-903982-09-X,肠内营养指南﹡2004年4月CREST成人肠内营养管饲的喂养指南肠内营养的护理原则--管道护理固定管道，防止导管移位、脱出，因此要选择适合长度的营养管路造口敷料应及时更换1次定时冲洗连续输注营养液时，应每4-6小时用无菌水或温开水冲洗输注完毕冲洗管道给药，给药前后也务必冲洗管道(至少20-30毫升清水），当给与几种药物时，每种药物应当单独给药，不能混合，在两种药物使用之间采用5-10冲洗。以免药物与营养液反应，而失去药效；又造成堵塞管路而耽搁治疗。临床肠内营养管路的使用原则使用短时间EF(t6周)使用时间期限长EF(t6周)非腹部外科手术腹部外科手术鼻胃管（NG）鼻肠管（NJ）经鼻胃减压空肠营养管P.E.G/P.E.J空肠造口术胃造口术胃减压空肠造口术Button/SLD（2004年4月，ISBN-1-903982-09-X,肠内营养指南）鼻－胃管（＞91cm）鼻－十二指肠管（＞109cm）鼻－空肠管（＞140cm）（Apri.2004，GuidelineForTheManagementOfEnteralTubeFeedinginAdults）临床肠内鼻饲管的分类及规格－根据管尖位置根据病人情况选择适宜的鼻饲管鼻十二指肠管鼻空肠管鼻胃管热敏的聚氨酯材质:患者舒适度好、耐受规格齐全:8,10,12,14Fr，不易堵管长度:91cm(足够到达胃内)相容性好:在体内保存时间长Y型喂养接口：喂养和给药同时进行有底孔,侧孔：不易堵管Kangaroo不带重头的鼻－胃管带金属重头：5、7g①顶端较硬，易于插管;②置入后的固定作用管壁内,外涂有Hydromer润滑剂：便于管路的置入直径有8,10,12Fr：增加舒适度，不易堵管长度有43(109cm)/55″(140cm)：长度适中CM刻度：便于置管专利设计的顶端弹性导丝：避免消化道粘膜的损伤聚氨酯材质：相容性好，损伤小2个开放式接口：喂养、给药同时进行BlueConnectorLargerWeight鼻－十二指肠管、鼻－空肠管肠内营养鼻饲管的3种置入方式（6周）(经鼻至胃，十二指肠或空肠)盲放：--置鼻肠管经鼻直接进入小肠(胃，十二指肠或空肠)--或置管到胃内借助胃动力药(GIMotilityAgent)自行蠕动到达由内镜或放射科医生放置:--消化科医生用胃镜放置--放射科医生在透视下放肠内营养鼻饲管的3种置入方式（6周）(经鼻至胃，十二指肠或空肠)手术中放置：与胃减压管同时进行置入1、十二指肠喂养：胃管到胃内，十二指肠的管尖置过幽门2、空肠喂养：胃管到胃内、空肠管的管尖放置时过幽门、并要到屈氏韧带的水平降段适应症：上消化道手术的患者如，普外科（胃癌、胃大切、全切，胰腺炎、胰十二指肠）胸外科（食道癌）置入方法：术中放置①术前将鼻肠管＋胃管，一起先置入胃内（可从同一鼻孔）；②术中再将鼻肠管单独放置到空肠或十二指肠；③等到排气后，就可将胃管拔出，只留置鼻饲管进行营养输注。④通常在术后的12～24hr后，即完全可以进行肠内营养的滴注。优势：①由于带有导丝、金属重头，更方便于术前和术中的置管；②Y型的喂养接口，喂养＋给药都有各自的喂养口；③聚氨酯材质，对消化道粘膜损伤小，舒适度好。鼻－十二指肠（1252）、空肠管(1255)聚氨酯材质“Push”沿导丝推进、插管迅速、可靠1个腔到胃里进行减压，1个到空肠里进行肠内营养独特可“伸缩”设计，保证管子在胃、小肠的最佳定位。8-10螺旋式喂食孔可防打结减压与喂养可同时进行长度:170cm/89cm;管径:16Fr/9Fr双腔设计DobbHoff经鼻胃减压空肠营养管