临床营养基础(药师版).

临床营养基础中山大学附属第一医院临床药学室吴海燕2014-9-292营养不良状态评估及营养不良风险评估Thepatientis…Thepatientwillprobablybe…atastatusofmalnutrition.3营养评估饮食：回顾性，充分考虑那些不常见的饮食习惯、食物过敏史、确切的食物摄入量、厌食症发生的时间长短等。体重：成人1个月内体重减轻5%以上或6个月内10%以上时，要特别注意。内外科病史：可以揭示导致营养不良的根本性病理因素或其他危险因素。现有疾病评价：疾病的进程也能影响体内微量元素的含量体格检查（续）实验室检查（续）4营养评估体格检查人体测量学指标：三头肌皮皱厚度、肩胛下皮皱厚度——估计脂肪储备；上臂中段周径——推测蛋白质储备情况；儿童身高/身长比值与年龄的相关性比值、婴儿头围周长——确定或评估营养状况。BMI（bodymassindex）5营养评估实验室检查功能性蛋白含量降低白蛋白：可评价蛋白质营养状况，但半衰期长；半衰期短的蛋白的指标：前白蛋白、转铁蛋白等；注意考虑蛋白的血清浓度的影响因素。机体免疫活性的测定T淋巴细胞计数、血清免疫球蛋白浓度、补体水平、白细胞趋化性等，常用的是全血淋巴细胞计数和迟发性皮肤超敏反应试验。氮平衡6营养评价指标标准轻微中等严重体重下降(%)/10%10-20%20%三头肌皮褶厚度TSF(mm)男12.5女16.411.314.811.3-7.514.9-9.97.59.9上臂中部臂围MUAC(cm)男29.3女28.526.425.726.4-17.625.7-17.117.617.1ABW/IBW*100(%)1009090-6060BMI18.5-2317-18.416-16.916白蛋白（mg/dl）3.52.5-3.52.5转铁蛋白（mg/dl）200125-200125前白蛋白（g/l）21.6-21.2-1.51.2总淋巴细胞（109/L）15001200800-1200800营养评价指标78目前共识能经肠道进行营养支持时，肠道营养应首选™。应用肠外营养支持的同时，设法恢复肠内营养。肠内与肠外营养可先后或同时进行。条件：非急诊措施，需在患者血流动力学稳定后起用。9消化吸收功能障碍？病人能经口进食吗？是否需营养支持？胃肠是否有功能？经口进食（能摄入80%以上的营养）肠道功能问题？（腹泻、便秘）高血糖？需要限制水的摄入？高血脂？否否有否否否否是无肠外营养是是是是是预消化配方膳食纤维配方低糖配方低脂配方高热卡配方标准配方ICU肠外肠内营养支持指南流程图CSPEN-ICU10营养评估胃肠功能有无弥漫性腹膜炎肠梗阻顽固性呕吐肠麻痹顽固性腹泻胃肠缺血11体重（kg）实际体重ABW=actualbodyweight总体重TBW=totalbodyweight理想体重IBW=idealbodyweightIBW=2.3*(身高-152.4)/2.54+50（女性45.5）IBW=（身高-100）*0.9165cmIBW=身高-100165cmIBW男=身高-105IBW女=身高-100代谢有效体重MAW=metabolicallyactiveweightMAW=IBW+0.25（ABW-IBW）调整体重AjBW=adjustedbodyweightAjBW=ABW+0.4（ABW-IBW）采用哪个体重？12一身高170CM的男性，随着他的体重变化……3545556575859510535557595ABWIBWMAW理想体重IBW仅与身高有关，故为一直线Wedonotfeedthefat.Caution：thosemuscularguy13液体需要量P133成人及儿童液体需求量的计算第一个10kg体重：100mL/kg第二个10kg体重：50mL/kg体重超过20kg的部分：20mL/kg发热患者，体温高于37℃，每升高1℃，每天液体需要量增加360mL发热以外的因素（呕吐、腹泻、鼻胃管吸引、瘘管引流、婴儿辐照保温箱、潜在疾病等）造成的液体损失也要尽可能地估计并加以补充。采用哪个体重？14《药学临床实践指南》本书是美国实用临床药学实践工作手册第二版的译著。该书全面地介绍了临床药学工作的相关知识及临床实践常规的工作与方法。《临床药物治疗学(第8版)》《临床药物治疗学(第8版)》是世界上高水平的经典教科书，不仅是美国等国家药学院临床药学教育的教科书，也是许多临床工作者实用的参考书。本书是其《营养》篇，具体内容包括成人肠内及肠外营养。16估算每日所需能量37-41.BEE（封闭的能量代谢测定室进行，难以测定）REE（利用群体研究数据推导出的公式计算或通过代谢测量车测定）TEE2.无应激：25kcal/d；轻度应激28kcal/d；中度应激30kcal/d；重度应激35kcal/d。3.HarrisBenedict公式：计算REE的其中一种方法Ireton-Jones能量公式：EEEP1384.间接能量测量法（仪器测量）5.应激指数、活动指数不同方法估算的结果的差异说明这些方法只提供大概的能量消耗值17BEE（BASALENERGYEXPENDITURE）EEE（ESTIMATEDENERGYEXPENDITURE）Harris-Benedict公式：男性BEE=66.47+13.75W（kg）+5.0H（cm）-6.76A女性BEE=655.1+9.56W（kg）+1.85H（cm）-4.68AIreton-Jones公式：用于疾病或外伤患者EEE(使用呼吸机)=1784-11A+5W+244(S)+239(T)+804(B)EEE(自主呼吸者)=629-11A+25W-609(O)S:性别（男=1），T：外伤，B：烧伤，O：肥胖用于估算能量需求量的参考系数范围状态：参考系数范围维持状态：25～30kcal/kg/d适度应激：30～35kcal/kg/d严重应激：35～40kcal/kg/d18糖和脂肪碳水化合物：占60%①TPN中最佳输注速度：4-5mg/kg/min②危重病人最大可达400-500g/d③DM、COPD病人适当减少④透析病人可从透析液中吸收大量葡萄糖，可据情况减少用量脂肪：3%-30%在脓毒症病人可达40%-50%。碳水化合物:脂肪热量最佳比例70:301920估算每日所需蛋白质37-51.根据热氮比（NPC：N）计算2.根据临床状态评估P141表7-73.根据RDA（饮食定量供应标准）4.根据氮平衡估算P143-144单位（g/kg/d）美国推荐的RDA0.8住院病人，轻度应激1-1.2中度应激1.2-1.5重度应激1.5-2确定蛋白质需求1g氮=6.25g蛋白质正常蛋白质需要量:约1g/kg/d（最小0.8）在有前述多种应激时，乘上系数热氮比:所需能量(kcal)/150=所需氮量,即150：1配方(每150kcal非蛋白热量需氮1g)，应激或外伤比率降低，非应激病人以及蛋白质新陈代谢降低者比率较高氨基酸溶液浓度大于3.5%时，应和葡萄糖及其他添加剂一起稀释到一个低的浓度21成人蛋白质需要量状态蛋白质需要量维持量0.8～1.0g/kg/d适度应激状态1.1～1.5g/kg/d严重应激状态1.5～2.0g/kg/d肾功能衰竭未接受透析治疗0.8～1.2g/kg/d接受血液透析治疗1.0～1.2g/kg/dCAPD，CAVDH1.2～1.5g/kg/d肝功能衰竭1.0～2.0g/kg/d肝功能衰竭合并肝性脑病0.6～0.8g/kg/d22不同情况下的热氮比成人患者状况热量（kcal）:氮（g）成年内科患者（情况稳定）（125-150）：1分解代谢较少的情况（125-180）：1严重地分解代谢的情况下（80-100）：1丧失全部的肾功能（250-400）：123肠内营养给药从小量开始，逐渐加量（例如20ml/h）对大多数病人建议第一天的给食可以每小时50ml的速度，使用无乳糖、营养完整的1kcal/ml等渗处方在给食中及给食之后的一小时里，必须使病人的头和肩部保持在30～45度，在经胃进食时应该定期检查胃剩余的容积25给药一旦维持治疗中病人处于稳定状态，可以采用间歇性的滴注，使病人在选定的时间能再给食后得到休息。200～400ml体积可以一天给药5～8次，这种方法适用于可行动的病人处方应在室温下给予，在准备和给药开始后6小时前配置，不超过12小时，以避免过多的细菌生长。传输系统，包括袋子和管路应24小时更换一次26肠内营养品种简介剂型氮源仅供参考能量密度膳食纤维其他瑞素液体TPTotalProtein瑞代液体TPF-DDiabetic0.9有瑞能液体TPF-TTumor1.3有瑞高液体TP-HEHighEnergy1.5能全力液体TPFFibre有能全素粉剂TP百普力液体SPShortPeptide百普素粉剂SP维沃粉剂AAAminoAcid肉毒碱、牛磺酸高渗安素粉剂TP佳维体液体TP1.05有肉毒碱、牛磺酸、益生菌27监测⑴机械并发症原因：其发生往往与饲管本身有关，如管径的大小、材料等有关。吸入性肺炎是一种潜在致命性的并发症，它可能是由于大管径饲管损伤食管下括约肌、移位或姿势不当所致。处理：鼻饲时应将患者头部抬高30度，灌完后lh，才可放平；鼻饲时回抽胃残留液，如大于100ml，应暂停鼻饲或放慢鼻饲灌注的速度。⑵饲管堵塞原因：鼻饲液浓度过高或匀浆没有完全打碎所致。处理：鼻饲后，应以水清洗管子，确保管内无食物残留。28监测⑶胃肠道并发症腹泻最常见腹泻原因：长期未进食、初次鼻饲、灌注速度过快、吸收不良、浓度太高、乳糖不耐症等。处理：初次应从低浓度开始，逐渐增加浓度，降低灌注速度；对于乳糖不耐的病人，应给予无乳糖配方。⑷代谢方面的异常如脱水、水肿房钾及高镁等，应注意观察，及时调整配方的组成。29肠外营养30糖的选择浓度Kcal/LmOsm/L5%17025210%34050520%680101040%1360202050%1700252060%2040303070%238035303132氨基酸种类的选择必需氨基酸支链氨基酸芳香族氨基酸谷氨酰胺（Gln）33脂肪乳的选择脂肪乳来源（大豆油、橄榄油、鱼油）双键的位置脂肪链的长度（中链、长链、结构脂肪乳）其他成分电解质：不可超量NaK维生素VitC2g(草酸钙沉淀)微量元素水胰岛素：考虑吸附、是否存在糖尿病34其他因素体积渗透压：中心静脉温度：38℃浓度pH输注速度体位时间：24hv.s.短期配置后稳定性3536脂溶性维生素水溶性维生素脂肪乳电解质类药物充分混合葡萄糖磷酸盐氨基酸充分混合全肠外营养配制的顺序磷酸盐要较早加入TPN中，而钙盐要在配制混合的后期加入，使两者得到充分稀释，以免产生沉淀反应氨基酸可以缓冲葡萄糖的酸性pH直接加入可导致脂肪破乳37TPN的计算糖的体积×浓度=克数×3.4=热卡脂肪乳的体积×浓度=克数×9或10=热卡氨基酸的体积×浓度=克数÷6.25=含氮量（N）非蛋白质热卡（NPC）热氮比（NPC：N）糖脂供能比并发症1.技术性并发症这类并发症与中心静脉导管的放置或留置有关。包括穿刺致气胸、血管损伤，神经或胸导管损伤等。空气栓塞是最严重的并发症，一旦发生，后果严重，甚至导致死亡2.代谢性并发症代谢性并发症从其发生原因可归纳为三方面补充不足所致：①血清电解质紊乱（再喂养综合征）；②微量元素缺乏；③必需脂肪酸缺乏(EFAD)糖代谢异常所致：①低血糖及高血糖；②肝功能损害（葡萄糖的超负荷引起的肝脂肪变性）脑外营养本身所致：①胆囊内胆泥和结石形成；②胆汁淤积及肝酶谱升高；③肠屏障功能减退3.感染性并发症（主要与导管有关）38监测指标基线指标体重、生命体征电解质葡萄