临床路径-29个常见病种

目录（2009版）1、轻症急性胰腺炎临床路径24、踝关节骨折2、胃十二指肠溃疡临床路径25、带状疱疹3、急性左心功能衰竭26、声带息肉4、2型糖尿病临床路径27、良性前列腺增生5、下肢静脉曲张28、急性肾盂肾炎6、急性单纯性阑尾炎29、慢性硬脑膜下血肿※7、结节性甲状腺肿30、儿童急性早幼粒细胞白血病8、股骨干骨折31、自发性气胸9、急性ST段抬高心肌梗死32、下颌骨骨折10、子宫平滑肌瘤33、膝关节骨关节炎11、计划性剖宫产34、血栓性外痔12、老年性白内障35、腮腺多形性腺瘤13、乳腺癌36、急性乳腺炎14、翼状胬肉37、初治菌阳肺结核15、支原体肺炎38、复治肺结核16、腺样体肥大39、耐多药肺结核17、社区获得性肺炎40、初治儿童ALL18、慢性阻塞性肺炎44、儿童急性淋巴细胞白血病19、自然临产阴道分娩42、初治儿童APL20、脑出血43、完全缓解的儿童APL21、股骨颈骨折44、完全缓解的儿童ALL22、卵巢良性肿瘤45、23、腹股沟疝轻症急性胰腺炎临床路径一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）1.临床表现：急性、持续性腹痛（偶无腹痛）。2.实验室检查：血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍。3.辅助检查：影像学提示胰腺有或无形态学改变。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）1.内科治疗：（1）监护、禁食、胃肠减压；（2）维持水电解质平衡、营养支持治疗；（3）药物治疗:抑酸治疗、抑制胰腺分泌药物、胰酶抑制剂；无感染征象的患者不建议使用抗菌药物；必要时谨慎使用镇静和镇痛药物。2.内镜治疗：对于胆源性胰腺炎，有条件的医疗机构可采用内镜治疗。（四）标准住院日为7-10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901轻症急性胰腺炎疾病编码。2.排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者（合并心、肺、肾等脏器功能损害，合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等）。3.排除其他急腹症：急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死者。4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、C-反应蛋白（CRP）、凝血功能；（3）血气分析；（4）心电图、腹部超声、腹部及胸部X线片。2.根据患者病情可选择检查项目：（1）血型及RH因子，肿瘤标记物筛查（CA19-9、AFP、CEA），自身免疫标志物测定（ANA、ENA、IgG）；（2）腹部CT、核磁共振胰胆管造影（MRCP）、内镜下逆行性胰胆管造影（ERCP）、超声内镜（EUS）。（七）选择用药。1.抑酸药（质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂）。2.生长抑素及其类似物。3.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）出院标准。1.腹痛、腹胀缓解，开始进食。2.血淀粉酶稳定下降，或进食后无明显升高。（九）变异及原因分析。1.患者由轻症急性胰腺炎转为重症急性胰腺炎，退出本路径。2.内镜治疗：对于怀疑或已证实的急性胆源性胰腺炎，在治疗中病情恶化者，可行胆管引流术或内镜下括约肌切开术，转入相应路径。3.血淀粉酶持续高水平，或进食后明显升高，CRP持续高水平，导致住院时间延长。二、轻症急性胰腺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-10天时间住院第1天住院第2-3天住院第4天主要诊疗工作□询问病史和体格检查□完成病历书写□观察患者腹部症状和体征□明确急性胰腺炎的诊断□与其他急腹症鉴别□完善常规检查□上级医师查房□明确下一步诊疗计划□观察患者腹部症状和体征□完成上级医师查房记录□观察患者腹部症状和体征□上级医师查房及诊疗评估□完成查房记录□对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教□注意患者排便情况重点医嘱长期医嘱：□消化内科护理常规□一级护理□禁食□生命体征监测□记24小时液体出入量□补液治疗□抑酸治疗□抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂□如有感染征象给予抗菌药物治疗临时医嘱：□血、尿、大便常规+隐血□肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、CRP、血淀粉酶、脂肪酶、凝血功能、血气分析□心电图、腹部超声、胸腹部X片□可选择检查：血型及RH因子、肿瘤标记物筛查、自身免疫标志物测定，腹部CT、MRCP、ERCP、EUS长期医嘱：□消化内科护理常规□一级护理□禁食□记24小时液体出入量□补液治疗□抑酸治疗□抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂□如有感染征象给予抗菌药物治疗临时医嘱：□根据病情复查：血常规、BUN、Cr、血钙、血气分析、血淀粉酶、脂肪酶□若B超提示胰周积液，且病情无缓解行腹部增强CT扫描长期医嘱：□消化内科护理常规□二级护理□记24小时液体出入量□禁食不禁水□补液治疗□抑酸治疗□抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂□急性胆源性胰腺炎给予抗菌药物治疗临时医嘱：□根据病情变化及检查异常结果复查主要护理工作□协助患者及家属办理入院手续□进行入院宣教和健康宣教（疾病相关知识）□静脉抽血□基本生活和心理护理□记录24小时液体出入量及排便次数□静脉抽血□基本生活和心理护理□监督患者用药□对患者进行饮食宣教□静脉抽血病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间住院第5-7天住院第8-10天（出院日）主要诊疗工作□观察患者腹部症状和体征，注意患者排便情况□上级医师查房及诊疗评估□完成查房记录□监测血淀粉酶下降至基本正常，腹痛缓解可酌情给予清流食□对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教□观察进食后患者病情的变化□观察患者腹部症状和体征，注意患者排便情况□上级医师查房及诊疗评估，确定患者可以出院□监测血淀粉酶下降至基本正常，腹痛缓解可酌情给予清流食□对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教□观察进食后患者病情的变化□完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写□通知出院□向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间□如患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱：□消化内科护理常规□二级护理□记24小时液体出入量□低脂低蛋白流质饮食□酌情补液治疗□抑酸治疗□急性胆源性胰腺炎给予抗菌药物治疗临时医嘱：□根据病情变化及检查异常结果复查：血淀粉酶、脂肪酶、电解质出院医嘱：□出院带药（根据具体情况）□门诊随诊□一个月后复查腹部超声主要护理工作□基本生活和心理护理□监督患者用药□对患者进行饮食宣教□静脉抽血□基本生活和心理护理□对患者进行饮食宣教□对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教□帮助患者办理出院手续、交费等事宜□饮食指导□出院指导病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名胃十二指肠溃疡临床路径一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25-K27）行胃大部切除术、迷走神经切断加胃窦切除术、胃空肠吻合加迷走神经切断术(ICD-9-CM-3：43.6-43.8，44.39)（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第七版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）1.病史：慢性、节律性和周期性的上腹疼痛伴消化不良症状。2.体征：上腹局限性轻压痛。3.辅助检查：HP检测试验阳性，上消化道X线钡餐检查和/或内镜检查明确。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第七版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）胃十二指肠溃疡病人手术适应证：1.严格内科治疗（包括根治HP措施）无效的顽固性溃疡，表现为溃疡不愈合或短期内复发。2.胃溃疡巨大（直径＞2.5cm）或高位溃疡。3.胃十二指肠复合性溃疡。4.溃疡不能除外恶变者。（四）标准住院日为9-18天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K25-K27胃十二指肠溃疡疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备2-6天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胃镜（可门诊完成）、腹部超声、上消化道钡剂造影（必要时门诊完成）；（4）心电图、胸部正位片。2.根据患者病情选择：肺功能测定、超声心动图等。（七）选择用药。1.口服制酸剂：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。2.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，预防性用药时间为1天。（八）手术日为入院第3-7天（门诊已完成胃镜和/或X线钡餐检查）。1.麻醉方式：气管插管全麻或硬膜外麻醉。2.手术内固定物：无。3.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用。4.输血：视术中情况定。（九）术后住院恢复6-11天。1.必须复查的检查项目：（1）血常规、肝肾功能、电解质；（2）出院1个月后门诊复诊；（3）出院3个月后复查胃镜。2.术后用药：抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选用药物，用药时间1天。3.术后饮食指导。（十）出院标准。1.无发热，恢复肛门排气排便，可进半流食。2.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液）。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。2.术前需确定手术方式（迷走神经切断+胃引流术，胃大部切除术），视术中情况定胃肠道重建方式。3.胃溃疡病人术中活检提示胃癌，则按胃癌处理，进入相应路径。4.有并发症（穿孔、瘢痕性幽门梗阻、出血、恶变等）的胃十二指肠溃疡患者，则转入相应临床路径。二、胃十二指肠溃疡临床路径表单适用对象：第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10:K25-K27）行胃大部切除术、迷走神经切断加胃窦切除术、胃空肠吻合加迷走神经切断术(ICD-9-CM-3:43.6-43.8，44.39)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：9-18天时间住院第1天住院第2-6天（术前准备日）住院第3-7天（手术日）主要诊疗工作□询问病史，体格检查，完善病历□开检查、化验单□上级医生查房与手术前评估□上级医生查房并确定有手术指征，确定手术方案□疑难病例需要全科讨论□改善一般情况，完善术前准备□请相应科室会诊□完成病历书写□向患者及家属交待围手术期注意事项、签署各种医疗文书□手术□完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录□上级医师查房□开术后医嘱□向患者及家属交代病情及术后注意事项□确定有无麻醉、手术并发症重点医嘱长期医嘱：□普通外科护理常规