临床预防与健康管理-.

临床预防与健康管理首都医科大学附属北京朝阳医院缪国斌博士副主任医师目录预习框架预防医学概念及演变临床预防的概念及特点全科医生的预防医学优势临床预防的实施方法健康管理（健康危险因素评估）预防医学的概念及演变“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”“上医医未病之病”“中医医欲病之病”“下医医已病之病”孙思邈（公元581年～682年），享年101岁预防医学的概念及演变近代：预防为主人人享有卫生保健生物医学模式病人、疾病治疗型被动式服务生物-心理-社会医学模式人群健康预防疾病健康促进防治结合型主动式服务预防医学的概念及演变预防医学的概念：以环境－人群－健康为模式，针对人群中疾病发生、发展规律，运用流行病学、基础医学、临床医学和环境卫生科学的理论、知识和技能，研究自然和社会环境因素对健康的影响及其作用规律，并予以评价，进而采取有效的公共卫生措施，从而达到预防疾病或伤害、促进身心健康、延长寿命的目的之科学。预防医学的概念及演变预防医学的历史1.定义的演变政策医学（18世纪初英国）卫生学（Hygiene）（同期东欧）公共卫生预防医学（20世纪40-50年代北美）预防医学的概念及演变2.疾病预防的内容:三级预防、五个阶段预防医学的概念及演变死亡一级预防二级预防三级预防易感期症状前期残障期临床期一级预防的概念及措施一级预防(PrimaryPrevention)一级预防是针对疾病“易感期”而采取的预防措施，即无病防病；一级预防措施：第一阶段：无病防病、健康促进如免疫接种、健康教育、婚育咨询等第二阶段：高危人群保护、特殊人群保健等二级预防（SecondaryPrevention）又称临床前期预防（为三级预防的第三阶段）是在症候前期和临床早期实施的预防措施。即:有病早发现、早诊断、早治疗；对于传染病还有增加早报告、早隔离。二级预防措施：筛检、个案发现、年度体检、自我检查等。二级预防的概念及措施三级预防（TertiaryPrevention）包括整个三级预防的第四、五阶段；是在疾病的临床期及临床后期实施的措施；第四阶段，对已发病者，积极预防合并症，防止病情恶化或伤残；（既病防残）第五阶段，对已伤残者应予以康复和终末期的照顾，最大限度地改善病人的生活质量。（残而不废）三级预防措施：积极有效的临床措施、各种干预和功能训练等三级预防的概念及措施预防医学的历史3.临床预防医学的产生背景传染病盛行时代，预防医学的主要任务临床预防医学的产生慢性病盛行时代，预防医学任务的转变急性传染病的群体预防为主---慢性非传染病的个体预防为主；生物学预防---心理、行为和社会预防独立的预防服务---防治结合或预防、治疗、保健、康复一体化的综合性预防以公共卫生人员为主体的预防---以医生为主体的、防治相结合的临床预防，临床预防医学应运而生政府、社会为主转变为个人主动负责为主，从被动的预防转变为主动的预防急性传染病和慢性非传染病预防的比较一、临床预防的概念临床预防（clinicalprevention）概念：临床预防又称个体预防（individualprevention），是预防医学的重要组成部分，是指医务工作者（包括医生、护士等）在临床医疗卫生服务过程中，在对导致健康损害的主要危险因素进行评价的基础上，对病人、健康者和无症状“患者”实施的具体的个体预防干预措施。是在临床环境条件下，向病人、无症状“患者”和健康人提供的以一、二级预防为主的治疗与预防一体化的卫生保健服务。二、临床预防的特点临床预防特点：以医生为主体的预防；防治相结合的预防；主要针对慢性非传染病的预防；个体与群体相结合的预防；以个人主动负责为主的预防；综合性的预防。综合性预防的模式一级预防二级预防三级预防个人生物心理社会家庭生物心理社会社区生物心理社会三、与公共卫生、临床医学的区别与公共卫生相比，临床预防对象更个体化，较少使用群众运动和法律手段达到目的；临床医学：消极应付疾病治疗、服务于患者；临床预防：更关注疾病预防、对有病与无病者均提供预防照顾。四、临床预防的对象健康人群特殊（脆弱）人群包括：老年人、儿童、妇女残疾人特殊职业者有各种高危因素者低收入和低文化者无症状的“病人”全科医生的预防医学优势在专业性质上在服务时间和地理位置上在服务内容和服务方式上在服务特点上全科医生的预防医学观念把与个人及家庭的每一次接触都看成是提供预防服务的良好时机把预防服务看成是日常医学实践的重要组成部分采用以预防医学为导向的病史记录和健康档案疾病预防计划周期性健康检查表据家庭的资料，为家庭制定周期性健康维护计划，一般在家访时执行建立针对人群的预防医学档案个人预防与群体预防相结合全科医生提供连续性、综合性、协调性、个体化的预防服务把医学实践的目标直接指向提高社区全体居民的健康水平全科医生的预防医学观念案例48岁男性，感冒就医，全科医生对感冒的病因、发病特点、病程、用药注意事项及预防对病人进行教育，并为其测量血压，结果发现病人的血压已处于临界状态138/85mmHg（中国高血压防治指南：正常血压：收缩压120mmHg，舒张压80mmHg;收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，为高血压；随测血压处在上下两界限之间为临界高血压。），为此医生对病人展开了关于预防高血压的教育，并制定了定期测血压的时间表和周期性健康检查表。临床预防的实施方法全科医生经常使用的临床预防方法周期性健康检查（periodhealthexamination)筛检（screening)免疫预防（immunoprophylaxis)健康教育（healtheducation）和咨询服务（healthcounseling）个案发现（casefinding）化学预防(chemoprevention)周期性健康检查概念周期性健康检查是运用格式化的健康检查表格，由医务工作者针对不同年龄、性别、职业存在的主要卫生问题或健康危险因素等而进行的终身健康检查。着眼于第一、二级预防主要对象：无症状的个体周期性健康检查周期性健康检查不同于以往各国使用的年度体检或因某种需要而进行的体检。周期性健康检查项目确定的依据：《临床预防服务指南》美国预防服务专家组1989第一版美国预防服务专家组1996第二版中国---无适合中国国情的《临床预防服务指南》临床预防服务指南“临床预防服务指南”是事先设计好的格式化表格、其所列检查项目充分考虑了不同性别、不同年龄对卫生保健的不同需求（即检查项目和间隔时间因性别和年龄而异），注重以证据为依据来筛选和确定检查项目，同时考虑了成本-效益；其目的为确定疾病的危险因素，或早期（即在症状前期）发现疾病，为就医者制定终身的预防保健计划。周期性健康检查周期性健康检查的优点：项目设计合理针对性、选择性强使医疗保健服务的质量和效率得到提高卫生资源得以更充分地利用符合成本-效益原则周期性健康检查是一项十分重要的临床预防服务措施，在美国、加拿大等国家已逐渐或基本取代了年度体检。周期性健康检查的内容周期性健康检查是按年龄、性别等因素进行的以预防为导向的服务措施，对于老年人、儿童和妇女围产期保健都有相应的特殊检查内容。周期性健康检查的计划表：多种，最早由美国医学会于1922年提出；加拿大：16个年龄组，每个年龄组的疾病筛检项目、预防措施、采用的方法、最佳时间间隔以及有关建议；我国：某些地区开展了部分周期性健康检查。周期性健康检查健康信息记录表依据性别、危险因素、易患病、高死因项目不同年龄段健康检查项目目的积累健康基础信息发现高危人群、亚健康者、早期病人优点针对性强，涉及范围较小，检出率高，费用较低周期性健康检查全科医生实施周期性健康检查计划的优势：可利用已建立的个人及家庭健康档案，根据服务对象的具体情况设计有针对性、个体化的特殊健康检查计划，有利于及时掌握社区居民健康的危险因素；全科医生具有时间、地理上的可及性及专业知识面较宽等优势，可长期随访；病人及家属对全科医生的信任，能更好地配合，使卫生资源得到更合理的利用，减少医疗费用。筛检（screening）概念：指应用简便快速的测试、体格或实验室检查等方法，从外表健康的人群中早期发现未被识别的可疑病人或健康缺陷者及高危个体的一项临床预防措施。1957年WHO的定义：通过快速的检验、检查或其他措施，将可能有病但表面健康的人同可能无病的人区别开来筛检（screening）过程■□▓→□①▓■→▓②■注：■：病人▓：可疑病人□：健康人①：筛检试验②：诊断试验筛检（screening）目的将具有健康危险因素（healthriskfactor）和健康问题尚处于早期或亚临床阶段（subclinicalstage）的病人、缺陷者或高危人群从人群中挑选出来，以便进一步早期预防、诊断和及时治疗不是诊断性试验，初步筛查，须进一步确诊筛检（screening）作用做好防治一体化的卫生保健服务及时控制疾病的发展提高治疗效率降低治疗费用有效地、合理利用卫生资源筛检（screening）应用筛检的原则：拟筛检的疾病应是危害当地人群的重大公共卫生问题，即常见病、多发病、缺陷拟采用的筛检方法和技术应简便、易行、价格低廉、无害，具有较高灵敏度、特异度，易为群众接受有较高的筛检效益和临床使用价值拟筛检出的疾病病史明确、具有较长的可识别的潜伏期、有有效的治疗方法有一定的机构与设备为筛检阳性者提供复查和治疗筛检（screening）筛检方法和技术：筛检方法：根据筛检对象的范围分为整群筛检（massscreening)：指对一个地区的整个人群进行筛查，将患某病可能性较大的个体筛检出来。选择性筛检(selectivescreening):在某范围内重点选择高危人群或具有某种特征的人群进行筛检，选择性筛检一般能取得较大的效益。筛检（screening）筛检方法：根据筛检项目的数量分为单项筛检：一种方法、一种疾病（宫颈癌）多项筛检：多种方法、多种疾病根据筛检目的分为疾病可疑者（临床前期病人）筛检疾病高危个体筛检筛检（screening）筛检的实施：高危人群的选择筛检的宣传教育和群众动员筛检的记录和数据库的建立筛检的质量控制和效果考核筛检（screening）筛检结果的处理：应及时将筛检结果向被筛检对象反馈对异常筛检结果应作出可能需要的进一步诊断性检查的建议，以便作出明确的早期诊断或排除假阳性结果提出初步的防治方案和随访要求必要时应请上级医疗机构进行进一步的检查、诊断和治疗筛检（screening）筛检方法的评价可行性的评价：经济上：群众负担的起安全性上：无创伤、无肉体和精神痛苦科学性的评价评价标准：真实性、可靠性筛检效果的评价：筛检的生物学效果评价筛检的社会经济效益评价筛检（screening）科学性的评价：真实性（validity）：即准确性（accuracy）或称信度，是指测量值与实际值符合的程度，是指将病人和正常人正确区分开的能力。评价真实性的指标主要有：灵敏度：又称敏感度或真阳性率特异度：又称真阴性率假阴性率：又称漏诊率假阳性率：又称误诊率约登指数：又称正确指数可靠性（reliability）：又称重复性（repeatability）或精密度（precision）或效度，是指某一筛检方法在完全相同的条件下，重复进行某项试验时获得相同结果的稳定程度或一致性。评价筛检试验误差的指标；评价可靠性的指标主要有：变异系数：符合率：又称准确性、重复性评价筛检试验结果真实性的评价模式表筛检结果有病无病合计阳性真阳性（a）假阳性（b）总阳性人数（a+b）阴性假阴性（c）真阴性（d）总阴性人数（c+d）合计患者总数（a+c）正常人总数（b+d）受检总人数（a+b+c+d）评价真实性的指标灵敏