临床诊断-常见症状学精品课程.

症状（symptom)：患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。疼痛/发热症状学（symptomatology)：研究症状的病因、发病机制、临床表现及其在诊断学中的作用。常见症状男性，56岁，咳嗽3月，刺激性干咳，无咯血，无胸闷、憋气，无胸痛，无发热，无呼吸困难，无恶心、呕吐，无头痛，2周前出现发热，无畏寒、寒战，体温最高38.1℃，时有左侧胸痛，伴左侧腋下放射性烧灼样痛，双下肢无水肿，无意识障碍，2011.3.14就诊，查胸部CT示左上肺癌并左侧锁骨上淋巴结转移。病理诊断：腺癌。病例一发热调节中枢N大脑皮层致热源(pyrogen)or各种原因致体温调节中枢障碍，体温升高超出正常范围。正常体温与生理变异正常值：口温：36.3~37.2℃肛温：36.5~37.7℃腋窝：36~37℃生理变异：个体差异，24h内变动＜1℃，发热定义：(fever)1.致热源性发热（1）外源性致热源：外源性致热源激活中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核吞噬细胞系统，产生并释放内源性致热源发热（2）内源性致热源：白细胞致热源，体温调定点(setpoint)上升2.非致热源性发热（1）体温调节中枢直接受损：颅脑损伤、出血（2）产热过多疾病：甲亢、癫痫（3）散热减少疾病：心衰、皮肤病血脑屏障发生机制各种病原体（一）感染性：(infectivefever)（二）非感染性(non-infectivefever)1．无菌性坏死物质（吸收热）2．抗原-抗体反应（风湿热、血清病、药物热）3．内分泌与代谢：甲亢、脱水4．皮肤散热减少：慢性心衰（交感），皮肤病5．调节中枢功能失常：中枢性发热，高热无汗6．自主神经功能紊乱：多低热，属功能性发热病因与分类：持续发热超过2周，体温在38.0℃以上，经一般检查仍不能明确病因者。不明原因发热（FUO）：发热的分度按发热的高低可分为：低热37．3～38℃中等度热38．1～39℃高热39．1～41℃超高热41℃以上发热的过程及特点：产热=散热产热散热产热散热热型发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来成体温曲线，该曲线的不同形态(形状)称为热型(fever-type)。1．稽留热:(continuedfever)2．弛张热:(remittentfever)3．间歇热:(intermittentfever)4．波状热:(undulantfever)5．回归热:(recurrentfever)6．不规则热:(irregularfever)热型及临床意义1．寒战：败血症、溶血、疟疾2．结膜充血：麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒等3．单纯（口唇）疱疹：多见于肺炎、流脑、流感等4．淋巴结肿大：传染病（如传单）、转移癌等5．肝脾肿大：如肝炎、白血病、淋巴瘤、败血病6．出血：败血症、流行性出血热、白血病、恶组等7．皮疹：传染病（麻疹）、结缔组织病、药物热8．昏迷：传染病（先发热、后昏迷），脑出血（先昏迷、后发热）。9.关节肿痛：风湿热、结缔组织病、痛风、败血症伴随症状和体征问诊要点1．起病时间、季节、起病情况(缓急)、病程、程度(热度高低)、频度(间歇性或持续性)、诱因。2．有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。3．应包括多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、恶心、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。4．患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。5．诊治经过(药物、剂量、疗效)。6．传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等。男性，56岁，咳嗽3月，刺激性干咳，无咯血，无胸闷、憋气，无胸痛，无发热，无呼吸困难，无恶心、呕吐，无头痛，2周前出现发热，无畏寒、寒战，体温最高38.1℃，时有左侧胸痛，伴左侧腋下放射性烧灼样痛，双下肢无水肿，无意识障碍，2011.3.14就诊，查胸部CT示左上肺癌并左侧锁骨上淋巴结转移。病理诊断：腺癌。病例一咳嗽(cough)咳痰(expectoration)痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出称为咳痰。咳嗽与咳痰一、发生机制迷走舌咽膈迷走三叉1．呼吸道疾病：呼吸道感染2．胸膜疾病：胸膜炎症、胸膜间皮瘤、气胸等3．心血管疾病：肺淤血或肺水肿、肺栓塞4．中枢神经因素：延髓咳嗽中枢脑炎、脑膜炎也可引起咳嗽。5.其他原因：ACEI、习惯性及心理性咳嗽病因1．咳嗽的性质：干性咳嗽；湿性咳嗽2．咳嗽的时间与节律突发性咳嗽、发作性咳嗽长期慢性咳嗽清晨或夜间加重：慢支，左心衰。3．咳嗽的音色：咳嗽声音嘶哑：声带的炎症或肿瘤压迫喉返N金属音调：纵膈肿瘤、主动脉瘤/支气管癌压迫气管鸡鸣样咳嗽：百日咳、会厌、喉部疾病或气管受压咳嗽声音低微或无声：重度肺气肿极度衰弱声带麻痹三、临床表现病态咳痰(expectoration)粘液性：急慢支、哮喘、肺结核浆液性：肺水肿脓性：化脓性细菌性下呼吸道感染血性：呼吸道粘膜受损支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰量增多分三层上层：泡沫中层：浆液脓性下层：坏死组织恶臭痰：厌氧菌感染铁锈色痰：肺炎球菌感染黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌痰白粘且牵拉成丝难以咳出：真菌感染数百或上千毫升浆液性泡沫样痰：可能肺泡癌粉红色泡沫样痰：肺水肿咳痰(expectoration)1．发热：呼吸道感染、肺结核。2．胸痛：肺炎、肺癌、肺梗死、气胸。3．呼吸困难：喉水肿、COPD、胸水、气胸。4．大量脓痰：支扩、肺脓肿。5．咯血：肺结核、肺癌、支扩、肺脓肿、左心衰。6．杵状指：肺癌、支扩、肺脓肿、二尖瓣狭窄。7．哮鸣音：哮喘、异物、支气管肺癌。伴随症状问诊要点1．发病性别与年龄异物吸入或支气管淋巴结肿大--儿童青壮年长期咳嗽--肺结核、支气管扩张男性40岁以上吸烟者--慢支、肺气肿、支气管肺癌青年女性--支气管结核和支气管腺瘤2．咳嗽的程度与音色单声咳--干性胸膜炎、大叶性肺炎声嘶--声带炎症或肿瘤压迫喉返神经鸡鸣样咳嗽--百日咳、喉部疾患金属音咳嗽--胸部肿瘤患者慢性干咳(3个月以上)需注意有无后鼻部分泌物滴流、变异性哮喘、慢性支气管炎和胃食管反流、是否服用降压药物3．咳嗽伴随症状伴随症状是鉴别诊断的重要依据。如肺炎、肺脓肿、脓胸、胸膜炎等患者咳嗽可伴高热、胸痛；支气管扩张、肺结核(尤其是空洞型)、支气管肺癌患者可伴咯血；伴大量脓臭痰，将痰收集静置后出现明显分层现象多见于支气管扩张和肺脓肿患者；伴随有进行性体重下降须考虑有无支气管肺癌或结核等。男性，56岁，咳嗽3月，刺激性干咳，无咯血，无胸闷、憋气，无胸痛，无发热，无呼吸困难，无恶心、呕吐，无头痛，2周前出现发热，无畏寒、寒战，体温最高38.1，时有左侧胸痛，伴左侧腋下放射性烧灼样痛，双下肢无水肿，无意识障碍，2011.3.14就诊，查胸部CT示左上肺癌并左侧锁骨上淋巴结转移。病理诊断：腺癌。病例一定义：喉及喉部以下的呼吸道任何部位出血，经口腔咯出称为咯血。鉴别鼻、口、牙、呕血咯血(hemoptysis)咯血(hemoptysis)咯血呕血病因支气管、肺、心脏病胃、肝、胆出血前症状喉部痒感,胸闷,咳嗽上腹不适,恶心,呕吐出血方式咯出呕出,可为喷射性血色鲜红棕色,暗红,有时鲜红血中混有物痰,泡沫食物残渣,胃液反应碱性酸性黑便多无有,柏油样,持续数日出血后痰性状血痰数日无痰一、病因与机理：呼吸系统和心血管疾病1．支气管疾病：支扩、支气管肺癌、支气管内膜结核、腺瘤、结石等。2．肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺梗死。在我国引起咯血的首要原因是肺结核，其机理：（1）毛细血管渗透性增高：痰中带血、少量。（2）小血管破溃：中等量。（3）小动脉瘤或并发支扩动静脉瘘破裂：大咯血。咯血(hemoptysis)3．心血管疾病：二尖瓣狭窄、肺动脉高压、肺栓塞、肺瘀血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂4．其他：血液病传染病（流行性出血热）风湿性疾病（结节性多动脉炎、SLE)咯血(hemoptysis)二、临床特点1．年龄：儿童——特发性含铁血黄素沉着症青壮年——结核、支扩、二尖瓣狭窄≥40岁——吸烟指数≥400，注意肺癌2．咯血量：支扩/结核空洞/慢性肺脓肿小量：24h＜100ml中等量：100~500ml/24h大量：＞500ml/24h或100－500ml/次3．咯血的颜色和性状鲜红色、铁锈色血痰、砖红色胶冻样痰、暗红色痰、浆液性粉红色泡沫痰、粘稠暗红色血痰咯血(hemoptysis)三、伴随症状1．发热：结核、肺炎、肺梗塞、肺癌2．胸痛：肺炎球菌肺炎、肺癌、肺梗死3．呛咳：肺癌、支原体肺炎4．脓痰：支扩、肺脓肿、空洞结核并感染干性支气管扩张——反复咯血无脓痰者5．皮肤粘膜出血：血液病、传染病6．黄疸：钩体病、肺梗塞、肺炎球菌肺炎7．杵状指：支扩、肺脓肿、肺癌咯血(hemoptysis)咯血(hemoptysis)-问诊要点1．首先须鉴别是咯血还是呕血2．发病年龄及咯血性状3．伴随症状4．个人史须注意有无结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史及月经史等。如肺寄生虫病所致咯血、子宫内膜异位症所致咯血均须结合上述病史作出诊断。男性，56岁，咳嗽3月，刺激性干咳，无咯血，无胸闷、憋气，无胸痛，无发热，无呼吸困难，无恶心、呕吐，无头痛，2周前出现发热，无畏寒、寒战，体温最高38.1，时有左侧胸痛，伴左侧腋下放射性烧灼样痛，双下肢无水肿，无意识障碍，2011.3.14就诊，查胸部CT示左上肺癌并左侧锁骨上淋巴结转移。病理诊断：腺癌。病例一一、病因与发病机制（1）胸壁疾病：带状疱疹、多发性骨髓瘤（2）心血管疾病：心绞痛、胸主动脉瘤、肺梗塞。（3）呼吸系统：胸膜炎、气胸、肺癌。（4）纵膈疾病：炎症、脓肿、肿瘤。（5）其他：过度通气综合征、食道炎、食道裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死。胸痛(chestpain)差异性大病情不一致二、临床表现1．发病年龄：青壮年-结核等，40岁以上-心脏病、肿瘤。2．胸痛部位：带状疱疹：一侧肋间神经痛，＜中线，刀割痛/灼痛心绞痛、心梗：胸骨后方和心前区或剑突下，左肩和左臂内侧放射，也可放射于左颈或面颊部夹层动脉瘤：多位于胸背部，放射至下腹腰部腹股沟胸膜炎：侧胸部食道（烧灼痛）/纵膈:胸骨后肝胆疾病及膈下脓肿：右下胸肺上沟癌、Pancoast癌：多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射胸痛(chestpain)3.胸痛性质刀割样或灼热样剧痛：带状疱疹烧灼样痛：反流性食管炎恐惧、濒死感：心梗撕裂样剧痛或锥痛：夹层动脉瘤4.疼痛持续时间:心绞痛：1-5min心梗：持续时间长且不易缓解5.影响胸痛因素：劳累诱发—心绞痛进食时加剧—食管疾病咳嗽及深呼吸加重—胸膜炎、心包炎胸痛(chestpain)三、伴随症状1．咳嗽、咳痰和/或发热：气管、支气管、肺部疾病2．呼吸困难：大叶性肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞3．咯血：肺栓塞、支气管肺癌4.吞咽困难：食道疾病（反流性食道炎）5.苍白、大汗、血压下降或休克：心梗、夹层动脉瘤、肺栓塞、主动脉窦瘤破裂胸痛(chestpain)胸痛(chestpain)问诊要点1．一般资料包括发病年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。2．胸痛表现包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛。3．伴随症状包括呼吸、心血管、消化系统及其他各系统症状和程度男性，56岁，咳嗽3月，刺激性干咳，无咯血，无胸闷、憋气，无胸痛，无发热，无呼吸困难，无恶心、呕吐，无头痛，2周前出现发热，无畏寒、寒战，体温最高38.1，时有左侧胸痛，伴左侧腋下放射性烧灼样痛，双下肢无水肿，无意识障碍，2011.3.14就诊，查胸部CT示左上肺癌并左侧锁骨上淋巴结转移。病理诊断：腺癌。病例一定义：主观感觉空气不足呼吸费力，客观表现呼吸运动用力。一、病因：主要为呼吸系统和循环系统疾病。1．呼吸系统：气道阻塞；肺部；胸壁、胸廓、胸膜；神经肌肉；膈运动障碍。2．循环系统：心衰、心包压塞、肺栓塞。3．中毒