主动脉缩窄

先天性主动脉缩窄的CTA诊断及后处理技术1例患者，男，42岁，患“阵发性心悸不适”症状10余年，无明显诱因，约1-3分钟可自行缓解，未曾就诊。查出“高血压病”6年余，血压最高至160/120mmHg，从未药物治疗。主因1月余前感冒后出现胸闷、憋喘，伴有轻度咳嗽及阵发性心悸不适，于2013年11月25日就诊某医院行心脏彩超，诊断为二尖瓣大量返流，未进一步诊治。近1月余来，症状反复出现，活动后、劳累后尤明显，夜间尚可平卧位休息，但偶有憋醒伴胸闷、咳嗽，于2014年1月1日至该医院复查心脏彩超，心脏瓣膜病变无明显好转，当地医院建议手术治疗。为进一步诊治，来我院，专科情况：叩诊心界向左略增大，二尖瓣听诊区闻及3/6级收缩期吹风样杂音，三尖瓣听诊区闻及2/6级收缩期吹风样杂音，主动脉瓣听诊区闻及2/6级舒张期杂音，P2无明显亢进、周围血管征阴性。于2014年1月6号在我院行心脏彩超：1、二尖瓣前、后瓣叶脱垂并大量返流；2、降主动脉缩窄；3、心包少量积液。予测四肢动脉血压，结果示下肢血压较上肢明显偏低，足背动脉搏动微弱，结合彩超结果，患者瓣膜病诊断明确，且合并主动脉缩窄，行主动脉CTA，CTA三维重建结果示：于左锁骨下动脉开口远端进降主动脉处见局部明显狭窄，横径约为8mm，左锁骨下动脉开口与狭窄处之间主动脉扭曲，局部管壁见钙化，未见明确充盈缺损；升主动脉略增宽，横径约为30mm，右头臂动脉近端增宽，横径约17mm，左侧颈总动脉横径约12mm，左侧锁骨下动脉较广泛增宽，近端横径约为23mm，远端约为13mm，主动狭窄处以远局部管腔扩张，降主动脉横径约为36mm，顺延至正常管径的腹主动脉，左心房、左心室增大，以左心房为著。讨论：主动脉缩窄（coarctationoftheaorta，CoA）是指主动脉局限狭窄或闭锁，是一种较常见的先天性心脏畸形，占先天性心脏病的5%-8%[1]，其最常发生于动脉导管或动脉韧带与主动脉连接的相邻部位。根据缩窄节段与动脉导管或动脉韧带的位置关系，可分为导管前型和导管后型两类。导管前型：此型缩窄段位于动脉导管或动脉韧带近端，容易合并心血管其他畸形，也称复杂型。导管后型：较常见，缩窄段位于动脉导管或动脉韧带远端，常为单独梗阻，也称单纯型。本例为导管后型。影像学检查是术前确诊CoA的必要手段，心脏超声已成为诊断CoA的初筛检查手段，但心脏超声易受骨组织（如胸骨）和气体的干扰，且视野小，有明显的操作者依赖性，误诊、漏诊率较高[2]。以往主动脉缩窄的确诊主要依赖主动脉造影，但其为有创伤检查，患者难以接受，而且CTA可达到类似血管造影的效果，不仅有横断面扫描、超薄层重建等优点，而且其密度、空间分辨力较数字减影血管造影高，相对DSA价格低廉，是值得提倡的检查方法[3]。随着CT设备的不断更新，CT扫描技术和后处理技术的发展，CTA可以做出正确的术前诊断，结合三维重建及后处理技术可更直观清晰进一步诊断。各后处理技术的优缺点：1、容积再现（VR）可直观地显示主动脉、肺动脉及心脏的空间关系，主动脉缩窄的情况及有无动脉导管未闭，尤其是缩窄段较长且迂曲时更体现其优势，而且能够三维任意角度旋转，动态显示主动脉弓全貌及几大分支血管情况，有无侧支动脉[4](例图1-3)。2、最大密度投影（MIP）图像可完整地显示血管病变，亦可用于测量狭窄程度，但其客观性不如MPR(例图4-7)。3、多平面重组（MPR）可以任意平面显示，观察感兴趣结构的长轴解剖，但MPR图像是二维断层，不能显示全貌。4、曲面重组（CPR）主要用来评价曲面的结构，可以将迂曲走行的血管全程显示在同一平面中[5](例图8)。综合运用不同的CT后处理技术，相互补充，相互融合，取长补短，这样就能够更全面、立体地显示主动脉缩窄的部位、长度、狭窄程度，以及累及到的各大血管的扩张程度、侧枝循环建立情况等等，因此，CTA作为一种安全、迅速、无创的检查方法，已经逐步替代主动脉造影，对CoA的临床分型、治疗和手术方案的制订具有重要的参考价值，可作为CoA诊断必备检查。[参考文献][1]苏应衡，郭兰敏，主编。实用胸部外科手术学。济南：山东科学技术出版社，1996.689-692。[2]李艳英，赵雁鸣，等。64排螺旋CT诊断主动脉缩窄伴心脏畸形。中国医学影像技术。2010.26（6）：1038-1040。[3]SoulenRL，DonnerRM。Advanceinnoninvasiveevaluationofcongenitalanomaliesofthethoracicaorta,,RadiolClinNorthAm,1985.23(4):727-736。.[4]宋樟伟，葛文，等。多层螺旋CT及重组技术对先天性主动脉缩窄和离断的诊断价值。中国临床医学影像杂志。2011.22（3）189-191。[5]张兴雨，256层螺旋CT在主动脉缩窄诊断中的价值。中外医疗。2012.36：179-180。.图1：VR图像显示扩张的左锁骨下动脉及降主动脉与心脏及脊柱的位置关系，并显示出增粗的乳内动脉及肋间动脉。图2：局部VR图像清晰地显示了主动脉缩窄位于主动脉导管远端，属于导管后型；并且客观地显示出狭窄段前后血管的迂曲程度及主动脉壁的钙化。图3：主动脉整体的VR图像清晰显示出主动脉全貌及几大分支血管情况图4-:6MPR分别从主动脉缩窄部位的轴面、冠状面、矢状面客观的测量狭窄的数据。图7：MPR局部显示增粗的左锁骨下动脉。图8：CPR图像将迂曲走行的主动脉显示在同一平面内，更直观的辨别出主动脉的狭窄程度及长度。