慢性阻塞性肺疾病中西医诊疗

慢性阻塞性肺疾病中西医诊治江宁区中医医院严容课前思考：哪些系统疾病可以引起呼吸困难？慢性阻塞性肺疾病的主要临床表现、体征，哪些检查有助于明确诊断？慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。慢性阻塞性肺疾病（COPD,简称慢阻肺），是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的常见疾病，气流受限多呈进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体慢性炎症反应增强相关。特征：气流受限、气流受限不完全可逆、进行性发展。低体重（BMI下降）人体组成改变（FFM下降）骨骼肌功能障碍全身炎症反应其它系统：心血管，神经，骨骼等慢性支气管炎是指除外慢性咳嗽的其他已知病因后，每年咳嗽咯痰3月以上，且连续两年以上者。肺气肿则是肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管破坏而无明显肺纤维化。当慢支和肺气肿患者肺功能检查出现持续气流受限时，则可诊断为慢阻肺。COPD的严峻形势WHOCOPD占总死亡的4%大约50%的吸烟者会患COPDCOPD的患病率与年龄和吸烟强烈相关45岁后患病率随年龄迅速增长中国农村慢性病死亡率的首位因此，COPD因其患病率高，死亡率高，社会经济负担沉重，已成为一个广受关注的公共卫生问题。2013年，中国慢阻肺死亡人数约91.1万人，占全世界死亡人数的1/3。2018年，我国流行病学调查，首次明确我国慢阻肺患者近1亿。预测，2020年，慢阻肺将居全球死亡原因第3位，世界银行评估，至2020年慢阻肺将位居世界疾病经济负担第5位。肺脏生长与发育营养感染社会经济状态基因COPD的危险因素病因和发病机制（一）危险因素1.遗传因素2.吸烟3.空气污染4.职业性粉尘和化学物质5.感染（二）发病机制1.慢性炎症反应2.氧化应激3.蛋白酶-抗蛋白酶失衡4.细支气管周围和间质纤维化COPD的诊断具有慢性咳嗽、咯痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷者，应该考虑C0PD的诊断。如何确诊？COPD的诊断高危因素史+临床症状+体征+肺功能监测COPD的体征视诊触诊叩诊听诊临床表现：心肺功能代偿期（包括缓解期）：---咳（常晨间咳嗽明显，夜间阵咳或排痰）、痰（白色黏液或浆液性泡沫痰，偶带血丝，清晨排痰较多，可有脓性痰）、喘（重度患者或者急性加重期出现喘息）、气短或呼吸困难（早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致休息或日常活动后出现气短-标志性症状）。心肺功能失代偿期（包括急性加重期）：---呼吸衰竭（主）：低氧血症和（或）高碳酸血症。---心力衰竭：以右心衰为主，也可出现心律失常。体征：1、视诊桶状胸2、触诊双侧语颤减弱3、叩诊肺部过轻音，心浊音界缩小，肺下界下降，肝浊音界下降。4、听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分可闻及湿啰音或干啰音。COPD的诊断肺功能检查是COPD诊断与评估的金标准特点：标准化，可重复和较客观FEV1（第一秒用力呼气容积）/FVC（用力肺活量）＜70%，FEV1均为使用支气管扩张剂后，说明气流受阻，并不完全可逆。哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿不属于COPD*不是所有咳嗽、咳痰症状患者均会发展为COPD*已知病因或具有特异病理改变的并有气流受限疾病，如肺结核、囊性纤维化、DPB、闭塞性细支气管炎不属于COPDCOPD鉴别诊断1、支气管哮喘发作性喘息、两肺布满哮鸣音、家族或个人史、症状经治疗后可缓解或自行缓解、气流受限多为可逆性、支气管舒张试验阳性。但某些情况下慢性支气管炎合并支气管哮喘，这种情况下，气流受限不完全可逆，两种疾病难以区分。2、支气管扩张有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时咯大量脓性痰。查体肺部固定湿啰音。CT可以鉴别。3、肺结核午后地热、乏力、盗汗等结核中毒症状。痰检可发现抗酸杆菌、胸部X线可见病灶。4、弥漫性泛细支气管炎大多数为男性非吸烟者，几乎所有患者均有慢性鼻窦炎，X线CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征，红霉素治疗有效。5、支气管肺癌刺激性咳嗽咳痰，可痰中带血，胸部X线、CT可发现占位病变，痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以致肺活检，可以明确诊断。COPD初步评估仔细询问患者病史，遇到有慢性呼吸道症状，有危险因素暴露史，或者有慢阻肺、哮喘等呼吸道疾病家族史者，应进一步检查明确诊断。体格检查包括是否存在紫绀、甲床发绀、颈静脉怒张、桶状胸、呼吸次数、呼吸音、啰音、心率、心律、双下肢浮肿、杵状指（趾）等。COPD病情评估COPD病情评估（1）肺功能评估：以FEV1占预机计值%为分级标准。（2）症状评估：采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC）对呼吸困难严重程度进行评估（3）急性加重风险评估（4）慢性合并症的评估（5）多维评估工具：如BODE指数COPD病情评估FEV1：反映气流阻塞（obstruction）的指标；呼吸困难（Dyspnea）分级：作为症状的指标；BMI（体重指数）：作为反映营养状况的指标；6分钟步行距离：运动耐力（exercise）的指标；四方面综合起来建立一个多因素分级系统（BODE）。－－可更全面的比FEV1更好的反映COPD预后的标准。B~体重指数（BodyMassIndex）BMI＝体重/（身高）2体重（Kg）身高（m）BMI21kg/m2的COPD患者死亡率增加。O气道阻塞程度(obstructiveindex)~FEV1%以使用支气管扩张剂后FEV1占预计值的百分比为分级标准D(Dyspnea)~MMRC（呼吸困难评分）评分呼吸困难严重程度0仅在费力运动时出现呼吸困难1平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气4因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难E(ExerciseCapacity)~6MWTSMinuteWalkTest(六分钟步行试验)BODE评分细则评分指标BODE评分的分值（各项累加，0-10分）0123FEV1%≥6550-6436-49≤356MWT（m）≥350250-349150-249≤149MMRC0-1234BMI21≤21BODE评分每增加一分的全因死亡风险为HR1.34[95%CL1.26～1.42]COPD的诊断视诊触诊叩诊听诊COPD的西医治疗1.稳定期治疗：慢阻肺稳定期的治疗主要包括延缓病情进展，改善临床症状，预防病情加重，降低死亡率。戒烟和氧疗为目前减少死亡率的唯一有效干预措施。药物治疗可以预防和控制症状，减少症状急性加重的频率和严重程度，可提高患者的运动耐力和生存质量。药物包括支气管扩张剂、糖皮质激素、祛痰药物、长期家庭氧疗等。2.急性加重期治疗：支气管扩张剂、低流量吸氧、抗生素、糖皮质激素、祛痰剂、机械通气COPD的西医治疗（一）非药物治疗1.戒烟吸烟是诱发COPD的重要原因之一，也可导致死亡风险增加，戒烟可以缓解临床症状、减轻炎症反应和降低心血管合并症的风险。2.加强营养支持。目标：维持体重指数20-25kg/m2。3.康复训练。适用于中度以上COPD患者，内容包括：①教育患者使用正确的咳嗽、排痰方法和缩唇呼吸等②心肺功能训练，包括伸曲训练、力量训练和有氧运动等。康复训练应根据个体情况，在专业人员指导下循序进行。COPD的西医治疗（二）肺部药物治疗与肺功能优化。1.支气管扩张剂2.祛痰药3.糖皮质激素4.氧疗支气管扩张剂：常用有三类β受体激动剂、抗胆碱能药物和茶碱类药物。支气管扩张剂主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸过程中的肺排空。吸入治疗为首选，在较小的药物剂量下可有相同或更大的效果，且副作用更小。GOLD稳定期COPD的处理：关键点*支气管扩张剂是COPD症状治疗的中心（证据A）。按需或规则给药，以预防和减少症状。*基本的支气管扩张剂治疗有抗胆碱能药物、β2受体激动剂、茶碱、或上述药物的联合（证据A）优先应用吸入性治疗支气管扩张剂短效抗胆碱能药物异丙托溴胺长效抗胆碱能药物噻托溴胺（Tiotropium)短效2受体激动剂间羟舒喘宁（特布他林）沙丁胺醇长效2受体激动剂福莫特罗沙美特罗茶碱类药物联合药物抗胆碱能+2受体激动剂抗胆碱能+茶碱长效抗胆碱药名称在COPD中的应用作用机制药效持续时间如何使用规律应用长效抗胆碱药可以改善生活质量，减少COPD急性加重频率和改善肺康复训练的效果噻托溴铵治疗基础用药M3-R、M1-R拮抗剂24小时以上18μg，每天1次COPD管理/治疗目的GOLD预防疾病进展缓解症状改善运动耐受力改善健康状态预防和治疗急性加重预防和治疗并发症减少死亡率减少治疗引起的副反应中华医学会减轻症状，阻止病情发展缓解或阻止肺功能下降改善活动能力，提高生活质量降低病死率GOLD的治疗建议0期1期FEV1/FVC70%FEV180%预计值有或无症状按需使用支气管舒张剂2期IIAFEV1/FVC70%50%FEV180%预计值有或无症状规律使用一种或一种以上支气管舒张剂康复治疗如果有显著的症状改善和肺功能反应，吸入糖皮质激素IIBFEV1/FVC70%30%FEV150%预计值有或无症状康复治疗如果有显著的症状改善和肺功能反应,或有反复的急性加重，吸入糖皮质激素3期FEV1/FVC70%FEV130%预计值或出现呼吸衰竭或右心衰竭规律使用一种或一种以上支气管舒张剂康复治疗如果有显著的症状改善和肺功能反应或有反复的急性加重，吸入糖皮质激素治疗并发症如有呼吸衰竭，长期氧疗考虑手术治疗健康人群轻度劳力后气促膨胀过度和紫绀喘息和咳嗽吸烟者咳嗽有或无气促无不正常征兆劳力后气促咳嗽和咳痰一些不正常征兆死亡症状肺功能恶化调查和治疗不断增加戒烟抗生素控制急性感染按需使用支气管扩张剂规律、联合使用支气管扩张剂激素逆转试验：阳性则吸入激素流感疫苗、肺康复长期氧疗100806040200FEV1占预计值％世界慢性阻塞性肺疾病日（每年十一月第三周周三）是由全球慢性阻塞性肺疾病防治创议(GOLD)在世界范围内首次发起。主要目的：改善全球慢性阻塞性肺疾病的知晓和诊断。这一行动将鼓励公众和卫生工作者一起努力，减少慢性阻塞性肺疾病的负担。康复治疗的内容康复治疗的内容呼吸生理治疗•帮助患者咳嗽，促进分泌物清除•缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施肌肉训练•全身性运动：步行、趴楼、踏车•呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等营养支持精神治疗教育•体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立的危险因素•少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重•同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多CO2近年来有关中医药在慢阻肺方面的研究，多侧重于临床药效、药理或发病机制方面研究。大多数中药具有毒副作用小，适宜长期服用及药效和缓而持久的特点，而补益药多有提高免疫功能的作用。如何针对慢性病需要长期调理的特点，发挥中药优势，以更科学地指导临床治疗慢性病，是目前中医药研究的方向。康复治疗的内容1慢性阻塞性肺疾病的中医研究概况1.1病名1.2病因1.3病机1.4病理因素1.5临床表现、治法、方药的类似记载1.1病名在祖国医学古代文献中，没有慢性阻塞性肺疾病（简称：慢阻肺）这个病名的记载，但根据本病的临床表现，可归属于祖国医学的“肺胀”范畴，其证治也并见或散见于痰饮、喘促、咳嗽、肺痿、肺痈等门。中医学认为本病的发生是在久病肺虚的基础上损及五脏，气血津液敷布失常，痰浊潴留，再因反复感邪诱使病情发作加剧。返回定义：肺胀是由多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致痰瘀阻结，气道不畅，肺气壅滞，胸膺胀满，不能敛降，临床以喘息气促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，憋闷如塞，或唇甲紫绀，心悸浮肿等为主要表现的病证。严重者可出现昏迷、痉厥、出血、喘脱等危重证候。返回【证候特征】有慢性肺系病患史。主证以喘息气促、咳嗽、咳痰、胸部膨满、憋闷如塞；重症见唇甲紫绀、心悸、浮肿等症；变证见昏迷、抽搐、喘脱等。返回病因现代医家归纳本病的病因为①久病肺虚：系内伤久咳、支饮、喘哮、肺痨等多种肺系疾病迁