胸部CT诊断

胸部常见病变的CT诊断胸部CT扫描方法•定位扫描•CT平扫•增强扫描•高分辨率扫描（HRCT）正常胸部CT表现•主动脉弓上层面•主动脉弓层面•主肺动脉窗层面•左肺动脉层面•右肺动脉层面•左心房层面•心室层面主动脉弓上层面主动脉弓层面主肺动脉窗层面左肺动脉层面右肺动脉层面左心房层面右心房层面心室层面正常胸部CT表现肺内常见病变的CT诊断肺癌（lungcancer）的CT诊断临床分类原发性肺癌•中央型肺癌•周围型肺癌•细支气管肺泡癌继发性肺癌•转移性肺癌肺癌的CT诊断中央型肺癌定义：发生于肺段及以上支气管的肺癌。生长方式•管内型•管壁型•管外型•混合型临床与病理•鳞癌、腺癌、小细胞癌、大细胞癌肺癌的CT诊断中央型肺癌CT表现（直接征象）•管腔内软组织肿块•管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞•支气管周围肿块并管腔狭窄右上叶中央型肺癌右下叶中央型肺癌肺癌的CT诊断左肺上叶中央型肺癌肺癌的CT诊断肺癌的CT诊断中央型肺癌CT表现（间接征象）•阻塞性肺炎•阻塞性肺气肿•阻塞性肺不张左主支气管肺癌左肺不张阻塞性肺炎支气管狭窄肺癌的CT诊断肺癌的CT诊断中央型肺癌CT表现（转移征象）•纵隔及肺门淋巴结肿大（转移）•胸腔积液•心包积液•肺内转移结节•胸壁（包括胸椎、肋骨、胸壁软组织）转移•远处转移肺癌的CT诊断肺癌的CT诊断周围型肺癌定义•发生于肺段支气管以下的肺癌。生长方式•侵入肺内形成肿块。临床与病理•鳞癌、腺癌、小细胞癌、大细胞癌肺癌的CT诊断周围型肺癌–CT表现（直接征象）—肺内肿块•肺内孤立性肿块，类圆形或分叶状。•棘状突起：肿块边缘长、宽2~6mm的棘状外凸影，为肿瘤浸润或间质增生。•边缘短细毛刺（肺窗）。•胸膜凹陷征。•支气管、血管聚集征。•肿块密度均匀或不均（坏死、液化、偏心空洞、钙化）。•增强扫描非坏死区明显强化（CT值增加20HU以上）。右上肺周围型肺癌：病灶分叶、坏死、不规则空洞肺癌的CT诊断右上肺周围型肺癌：病灶分叶、坏死肺癌的CT诊断右上肺周围型肺癌：病灶分叶、坏死、结节状强化毛刺、胸膜凹陷、肺门及纵隔淋巴结转移肺癌的CT诊断右上肺周围型肺癌：病灶分叶、坏死、明显强化、毛刺、胸膜凹陷、纵隔淋巴结转移。肺癌的CT诊断肺癌的CT诊断周围型肺癌CT表现（间接征象）•小叶性炎症、气肿、不张。CT表现（转移征象）•纵隔、肺门淋巴结肿大。•胸腔积液、心包积液。•肺内转移结节。•胸壁（包括胸椎、肋骨、胸壁软组织）转移•远处转移。左上肺周围型肺癌：纵隔淋巴结转移TUMOR肺癌的CT诊断肺癌多发性肝转移肺癌小脑转移肺癌的CT诊断细支气管肺泡癌的CT诊断•病理：为腺癌的一个亚型，不同病例发展速度悬殊。•临床表现：咳嗽，咯大量白色泡沫痰。•CT表现：–肺内孤立结节，多在3cm以下，多有空泡征、含气支气管征，边缘毛刺及胸膜凹陷征。–两肺弥漫分布的结节，多在1cm以下，边缘模糊，常伴肺门、纵隔淋巴结转移。–大片肺炎样实变影，可按肺叶或肺段分布，近肺门部可见空气支气管征。上排：孤立性肺泡癌；下排：弥漫性肺泡癌弥漫性肺泡癌伴纵隔肺门淋巴结转移肺癌的CT诊断转移性肺癌的CT诊断•分型–血性转移–淋巴转移•CT表现–双肺多发或单发结节状、粟粒状、球形病灶–沿肺纹理分布的串珠状阴影–肺门、纵隔淋巴结肿大肺内孤立性结节肿块的CT诊断与鉴别诊断概述肺内孤立性结节(≤2cm)、肿块(2cm)在CT上均表现为肺内球形病灶,涉及的病种很多(炎症、肿瘤、TB、先天性疾病),临床甚为常见,其诊断与鉴别诊断是胸部CT诊断中的一个重点和难点。基本改变：球形软组织密度影•炎性病变•周围性肺癌•结核瘤•其他病变CT鉴别诊断要点（一）结节或肿块的位置和大小（二）结节或肿块内部结构（三）结节或肿块的轮廓与边缘（四）结节或肿块与胸膜的关系（五）结节或肿块的强化表现（六）肺门、纵隔淋巴结受累情况（七）邻近血管受累情况（八）动态观察（一）位置和大小•定位：从气管、支气管的分支走行，叶间裂的位置，肺纹理的走行三个方面来确定病变的部位；•病变的部位对鉴别诊断也有帮助，如结核球好发于上叶尖后段及下叶背段；肺隔离征多位于下叶后基底段尤其是左肺下叶后基底段脊柱旁；•大小：反映病变生长速度；•肺内结节大于3cm者须排除恶性病变,小于3cm者需结合结节的形态特征仔细分析确定良恶性。（一）位置和大小（二）内部结构(-)1,密度：均匀or不均匀–良性结节密度多均匀一致；–早期肺癌结节密度偏低且多不均匀；–炎性结节往往从中央到周边密度逐渐变低，有时周围可见淡薄渗出灶(晕征)。（二）内部结构（二）内部结构2,钙化?–结核瘤——钙化多见，多呈年轮样或层状钙化；–错构瘤——爆米花样钙化为其特征性改变；–炎性病变——一般无钙化；–周围性肺癌——钙化少见，HRCT薄层扫描仅可检出约7%的肺癌有钙化，其形态多为针尖状。（二）内部结构（二）内部结构3,脂肪组织?–在结节、肿块内测到脂肪组织(CT值-80—-110HU)为错构瘤的特征性改变；–其他病变中一般没有脂肪组织的存在。（二）内部结构（二）内部结构4,空泡征?–结节内有小泡状空气样低密度影(CT值比脂肪更低),大小仅1mm一数mm,系由于部分肺泡组织、细支气管尚含有空气所致,形成空泡征,多见于肺癌,文献报道24%-48%的肺泡癌内可见空泡征。（二）内部结构5,空洞?–病变组织发生坏死液化后经支气管排除，形成空洞；–偏心空洞(壁厚3mm)、内壁凹凸不平或呈“壁结节”征，外壁呈分叶状，多为周围型肺癌；–厚壁空洞内外壁光滑，常伴液气平面或呈多房性空洞，且边缘较模糊者，多为肺脓肿；（二）内部结构5,空洞?–薄壁或厚壁空洞，内壁光滑，洞内有小液气平面，尤其是洞壁有钙化，周围有“卫星病灶”，多为结核性空洞；–如空洞内见球形软组织密度结节或肿块，其上方见新月形含气影（空气半月征），结节随着扫描体位改变而改变，为肺曲菌球特征性改变。（二）内部结构（三）轮廓与边缘•结节或肿块轮廓呈分叶征，边缘有短细毛刺者，多为周围性肺癌(浸润性生长)；•边缘光整且无毛刺者，多见于良性肿瘤(膨胀性生长)；•结核瘤边缘光整(纤维组织包裹)，周围多有“卫星病灶”。（三）轮廓与边缘（四）与胸膜的关系•胸膜凹陷征或胸膜尾征：由于肿瘤内成纤维组织牵拉脏层胸膜及肿瘤细胞侵犯淋巴道和胸膜，在肿块与胸膜间形成三角形或线状条索影——胸膜凹陷征，在肺癌中占49%；•结核瘤及其他炎性结节与胸膜粘连也可产生类似影像，但其发生率较低，仅为19%。（四）与胸膜的关系（五）强化表现•通常恶性病变呈中度以上均匀或不均匀强化，CT值增加常大于30HU，但持续时间较短;•良性肿瘤根据其组织学类型不同呈现不同的强化方式；•结核球常不强化或轻度环状强化(包膜强化)；•炎性肿块往往周边强化大于中央；炎性假瘤呈渐进性持续显著重度强化为其特征性改变。（五）强化表现（六）肺门、纵隔淋巴结受累情况•肺内孤立性结节肿块而肺门或纵隔淋巴结有增大且大于1cm者，首先考虑恶性病变(淋巴结转移)；•肺内良性结节、肿块一般无肺门、纵隔淋巴结肿大；•而良性淋巴结增大如淋巴结结核或结节病等在肺内的病变又多不表现为孤立性结节灶。（六）肺门、纵隔淋巴结受累情况（七）邻近血管受累情况•邻近血管影自病灶内穿过，或受病灶牵拉向病灶移位，或在病灶边缘截断，这三种情况为血管集束征阳性，多见于恶性病变；•邻近血管影受病灶压迫移位，多见于良性病变；•左下肺后基底段肿块有条状血管影与胸主动脉相连,多考虑肺隔离征(注意动态增强CT扫描)。（七）邻近血管受累情况（八）动态观察•以体积计算，肺癌的倍增时间大约为30-490天；•肿块的倍增时间长于2年则以良性病变可能性大，若短于2周明显增大、或吸收则以炎性病变可能性大。（八）动态观察（一）周围型肺癌•孤立性结节或肿块,密度欠均匀,薄层扫描可见空泡征,有时可见偏心性空洞,洞壁厚薄不均,可见“壁结节征”；•常呈分叶状；有脐凹征；•短细毛刺征；胸膜凹陷征；•增强病灶强化明显,CT值常增加30HU以上；•有纵隔或肺门淋巴结肿大或胸水等转移征象者更支持周围型肺癌的诊断。二、几种常见结节肿块的CT诊断要点病例:典型周围型肺癌CT表现病例:周围型肺癌CT表现男67Y,右下肺巨大周围型肺癌病例:周围型肺癌CT表现肿块的CT诊断要点病例:周围型肺癌CT表现（二）肺结核球•多见于上叶尖后段及下叶背段，病灶多呈球形，大小常在2~4cm，边缘清楚、光滑、锐利（有完整包膜）；•结核球周边常较致密而中心密度较低（中心干酪性坏死），常见层状或环形钙化灶；•结核球内可见小的空洞，但其内壁光滑；•90%的结核球周围有“卫星病灶”；•增强扫描时无强化或边缘轻微的环形强化（纤维包膜强化）。结核球，完全钙化病例：肺结核球的CT表现病例：肺结核球的CT表现女性，43岁，体检发现胸部结节，首次CT平扫考虑周围型肺癌可能性大。10天后增强螺旋扫描见病灶中央不强化，仅边缘轻度环形强化，另在病灶下方2cm层面发现一个卫星灶，而诊断为结核球，手术病理证实。病例：肺结核球的CT表现（三）肺曲菌球•好发于双肺上叶；•局部含气腔隙内球形肿块；•球体周边有弧形含气影；•邻近胸膜常有增厚；•腔内球体随体位改变而改变为其典型表现。病例，增强CT示病灶无强化，其上份见一弧形含气影，加作俯卧位平扫后确诊肺曲菌球，手术病理证实。病例：肺曲菌球CT表现（四）球形肺炎•为一种特殊的大叶性肺炎，多为单个球形或椭圆形肿块，大小不等，病灶中心密度高，边缘密度低，显示晕圈状改变；•边缘较模糊呈不规则锯齿状改变；•邻近胸膜常有较广泛增厚；•临床表现对诊断与鉴别诊断帮助较大；•抗炎治疗2周内病灶明显缩小以至完全吸收。病例：左肺上叶球形肺炎（男59Y，咳嗽、胸痛、发烧1周）（五）肺炎性假瘤•是一种由某些非特异性炎症的慢性局限化而形成的瘤样肿块；•呈类圆形，边缘光滑、锐利的肿块（有包膜），大小不等，密度均匀；•增强扫描肿块呈渐进性持续性显著强化为其特征性表现；•临床上常曾有呼吸道感染病史。病例：右下肺炎性假瘤,强化明显（六）肺隔离征•位于双下肺尤其是左下肺后基底段，呈实质性或囊性肿块，以囊性肿块多见；•肿块旁可见条索状致密影与降主动脉相连（为异常供血动脉），动态增强扫描意义重大，供血动脉与降主动脉同步强化为其特征性改变。CT平扫左下肺不规则形肿块，诊断不明确，考虑周围型肺癌可能大。病人未做增强扫描。手术证实为肺隔离症。回顾分析隐约可见降主动脉异常分支供血。病例：肺内型肺隔离症病例：肺内型肺隔离症纵隔常见肿瘤的CT诊断•纵隔常见肿瘤的好发部位：–前纵隔—胸内甲状腺、胸腺瘤、畸胎瘤–中纵隔—淋巴瘤、支气管囊肿、心包囊肿–后纵隔—神经纤维瘤、神经鞘瘤胸内甲状腺•临床与病理–胸内甲状腺包括胸骨后甲状腺及迷走甲状腺，前者多见。–病理可为甲状腺肿，甲状腺囊肿及腺瘤或腺癌。–临床表现多有压迫症状、咳嗽、胸闷、胸痛，肿块大时有呼吸、吞咽因难及颈静脉怒张等。胸内甲状腺瘤•CT诊断要点：–上纵隔肿块，可与颈部甲状腺相连。–肿块密度较高，不均匀。–肿块边缘光滑清楚，周围可见脂肪组织，如肿块边缘不规则或周围脂肪组织消失或纵隔淋巴结肿大，提示为甲状腺癌。–钙化多见，呈针状、颗粒状、狐形或环状。–气管受压变窄、移位。–增强扫描明显强化，强化快而持久。前上纵隔胸内甲状腺瘤，男68Y甲状腺瘤囊变，女58Y纵隔常见肿瘤的CT诊断前纵隔肿瘤胸腺瘤(thymoma)•部位：前上纵隔•分型侵袭性,非侵袭性临床表现：中年人多见，无明显症状，20%~25%伴有重症肌无力，而10%~25%重症肌无力者可检出胸腺瘤。纵隔常见肿瘤的CT诊断前纵隔肿瘤胸腺瘤(thymoma)CT表现–前上纵隔实质性肿块，肿瘤-血管界面清晰/不清晰–密度均匀/不均匀，较大者可出现坏死–偶见斑点状钙化–增强扫描可明显均匀/不均匀强化鉴别诊断：畸胎瘤、胸骨后甲状腺肿、胸腺增生胸腺瘤，病理证实，全身乏力并眼睑疲劳半年，男35Y非侵袭性胸腺瘤，手术为侵袭性，女70Y前纵隔巨大胸腺瘤，病理证实，男21Y左上：平扫右图：增强胸腺瘤，恶性，男44Y，心包侵犯前纵隔畸胎瘤(teratoma)的C