乳腺癌的外科治疗和新进展.

乳腺癌的外科治疗和新进展一、乳腺癌的早期诊断一、乳腺癌的早期诊断•1.1定义：组织学为非浸润癌和早期浸润癌，原发癌≤0.5cm，病理证实无淋巴结转移的浸润癌。有的人把T1期和部分T2期（肿瘤3cm）且临床检查未发现腋窝淋巴结转移的原发性乳腺癌。一、乳腺癌的早期诊断•1.2乳腺癌的癌前病变：1）乳腺腺病；2）乳腺增生症（乳腺囊肿病、乳腺囊性增生症）；3）乳腺硬化型腺病；4）乳腺上皮的不典型增生；5）乳腺肌上皮病变。一、乳腺癌的早期诊断•1.3乳腺癌的高危因素：1）大于50岁；2）家族史；3）曾患乳癌的另一侧；4）未婚未育，高年初产；5）绝经期晚大于50岁；6）曾患乳腺良性病；7）乳头溢液。一、乳腺癌的早期诊断•1.4乳癌的临床表现1）肿块首发、外上象限；2）疼痛；3）乳头溢液；4）乳头异常；5）皮肤改变；6）炎性改变；7）转移症状和体征。一、乳腺癌的早期诊断•1.5乳腺癌的影像检查方法：1.5.1乳腺X线摄影，数字化乳腺摄影1.5.2超声扫描、彩色多普勒1.5.3MRI1.5.4CT扫描1.5.5影像导影介入性检查一、乳腺癌的早期诊断•1.5乳腺癌的影像检查方法：1.5.1乳腺X线摄影，数字化乳腺摄影1.5.2超声扫描、彩色多普勒1.5.3MRI1.5.4CT扫描1.5.5影像导影介入性检查1.5.2超声扫描、彩色多普勒低回声结节或肿物，回声不均匀，前后径大于横径，后方有声影，侧方无声影，内有丰富血液。适应征：1）囊实性肿物鉴别诊断；2）评估致密型乳腺；3）评估青年妇女和妊娠、哺乳期乳腺；4）导引下穿刺；5）协助诊断X线不能定性的病变；6）评估植入假体后可疑病变；7）保乳手术后的随诊检查。一、乳腺癌的早期诊断•1.5乳腺癌的影像检查方法：1.5.1乳腺X线摄影，数字化乳腺摄影1.5.2超声扫描、彩色多普勒1.5.3MRI1.5.4CT扫描1.5.5影像导影介入性检查1.5.3MRI•适应症：1）乳腺癌保乳术需排除多中心；2）腋窝淋巴结转移但X线超声阴性；3）胸壁受限、侵犯，腋窝及纵隔淋巴结转移；4）植入假体后超声显示不清；5）乳腺癌保乳手术后及放疗后随诊。一、乳腺癌的早期诊断•1.5乳腺癌的影像检查方法：1.5.1乳腺X线摄影，数字化乳腺摄影1.5.2超声扫描、彩色多普勒1.5.3MRI1.5.4CT扫描1.5.5影像导影介入性检查1.5.4CT扫描•适应症：1）评估晚期乳癌的侵犯范围；2）乳腺不宜加压时，如炎性乳癌，急性乳腺炎；3）乳腺深部病变，X线难以显示或仅部分边缘显示；4）观察腋窝及内乳肿大淋巴结；5）鉴别晚期肿瘤放化疗效果；6）乳癌患者手术手随访，检出局部胸壁复发及远发转移。一、乳腺癌的早期诊断•1.5乳腺癌的影像检查方法：1.5.1乳腺X线摄影，数字化乳腺摄影1.5.2超声扫描、彩色多普勒1.5.3MRI1.5.4CT扫描1.5.5影像导影介入性检查1）超声；2）X线立体定位一、乳腺癌的早期诊断•1.6、临床触诊阴性的乳腺内微小钙化灶的定位活检技术1.6.1活检方法：1）X线引导下粗针穿刺活检2）B超引导下粗针穿刺活检3）X线引导下金属线定位，外科切除活检。是临床触诊阴性乳腺微小钙化的最可靠诊断方法。并发症有：血管迷走神经反应占0.2～7.4％，定位线末端失踪，定位线残留，术后出血，血肿，感染。一、乳腺癌的早期诊断•1.6、临床触诊阴性的乳腺内微小钙化灶的定位活检技术1.6.2技术要点1）X线显像下穿刺定位到位；2）留置带倒钩的金属定位线；3）估计钙化灶的位置并设计切口（乳头上方用平弧形切口，乳头下方用放射状切口）；4）局部麻醉加强化；5）应立即行X线检查是否切净；6）如冰冻为癌，应立即根治性手术；7）电刀不要造成定位线折断。一、乳腺癌的早期诊断•1.6临床触诊阴性的乳腺内微小钙化灶的定位活检技术1.6.3技术关键：这项手术科学性强，安全可靠，需要X线准确的立体定位，外科完整的切除，病理科正确的病理诊断是成功的关键。二、乳腺癌手术的演进1、乳腺癌根治术：19世纪末2、扩大根治术：1949年3、改良根治术：1963年4、保乳手术：80年代三、保乳手术是早期乳腺癌手术的发展趋势（国家十五攻关课题）三、保乳手术是早期乳腺癌手术的发展趋势（国家十五攻关课题）•3.1原则：保乳治疗要求控制好局部肿瘤和保留乳房美观•3.2适应症：1)早期癌（0期、I期和II期中T小于等于3cm），且临床无腋淋巴结转移者，至多4cm以内；2)对肿瘤较大，病人有强烈保乳愿望者，经全面检查无远处及区域淋巴结转移者，可经术前化疗使肿块缩小。若大于3cm但小于等于5cm，先作2-4周期化疗，若仍大于3cm则行改良根治术。三、保乳手术是早期乳腺癌手术的发展趋势（国家十五攻关课题）•3.3禁忌症：1）多中心分布：2个或多个癌在不同象限；钼靶显示散在的恶性钙化灶；2）患侧乳腺曾接受放射治疗；3）妇娠期间；4）手术切缘无法达到阴性。三、保乳手术是早期乳腺癌手术的发展趋势（国家十五攻关课题）•3.4保乳术式：1）乳房象限切除术、切除肿瘤所在部位的1/4乳房，包括：肿瘤表面的皮肤，腺体切缘距肿瘤2cm，及其下方的胸肌筋膜整块切除，这是保乳手术规范术式；2）肿块切除：只要求切除原发肿瘤及其周围1cm正常腺体，不需切除皮肤及胸肌筋膜；3）均需行腋清术；4）国人女性乳房善遍偏小，整块切除较为实用。象限切除易造成乳房变形，影响乳房的美观效果。三、保乳手术是早期乳腺癌手术的发展趋势（国家十五攻关课题）•3.5切口：1）、乳头上方：平弧形切口或横切口；乳头下方：放射状切口、或弧形。2）、作2个切口，腋窝横弧形切口。（前端不应超过胸大肌外侧，后端不超过背阔肌外侧）3）、外上象限：可作一切口，术后乳房形体美容不如二切口，但2个切口是美国NSABP推荐的保乳手术切口，也是十五攻关课题推荐的手术切口。三、保乳手术是早期乳腺癌手术的发展趋势（国家十五攻关课题）•3.6切缘：1、2、3cm不等要求：镜下切缘无肿瘤细胞浸润三、保乳手术是早期乳腺癌手术的发展趋势（国家十五攻关课题）•3.7淋巴结清扫：levelI：背阔肌前缘至胸小肌外缘。II：胸小肌外缘至胸小肌内缘。III：胸小肌内缘至腋V入口处，（halsted韧带）1）保乳手术清扫腋窝淋巴结数目平均要求在10个以上。2）大于10个比小于10个：局部复发率及远期生存率，前者优于后者。3）寻找淋巴结，组织学检查，必要时脂肪溶解。三、保乳手术是早期乳腺癌手术的发展趋势（国家十五攻关课题）•3.8最大的顾虑：肿瘤的复发•3.9三个环节：1）严格掌握保乳治疗的适应症和禁忌症2）良好的手术操作3）放疗技术。术前乳房X线照相为保乳病人的必检项目。三、保乳手术是早期乳腺癌手术的发展趋势（国家十五攻关课题）•3.10术后放疗：1)防止保乳手术后局部复发的重要手段，放疗可消除亚临床癌灶。根治性放疗应照射乳腺区域和区域淋巴结引流区。2)腋清：如无淋巴结转移，则可不照射淋巴引流区，只照射乳腺及胸壁。瘤床四周金属标记。3)未作腋清的：只照射腋窝区域。保乳术后应尽早开始放疗，最迟不超过术后6周，否则影响局部控制率和远期生存率。三、保乳手术是早期乳腺癌手术的发展趋势（国家十五攻关课题）•3.11化疗和内分泌治疗：在保乳术后是否应用全身辅助治疗应根据病理组织学结果来决定，保乳术后放疗后应用全身辅助治疗可降低局部复发率。腋淋巴结阴性，给予个体化治疗。对于高危因素，如小于等于35岁，淋巴结转移大于等于4个，病理组织可见脉管瘤栓或骨髓微转移，应考虑术后先行化疗后放疗再化疗。并根据ER、PR受体状况，应用内分泌治疗。三、保乳手术是早期乳腺癌手术的发展趋势（国家十五攻关课题）•3.12保乳术后的局部复发：这是最大的顾虑保乳时充分考虑复发的危险因素：如年龄、肿瘤本身因素，手术切缘，放射剂量是否适度，全身辅助治疗的选择。一旦发现复发，应积极采取补救措施，如再次手术，局部放疗，全身辅助治疗。四、前哨淋巴结活检四、前哨淋巴结活检•4.1定义：是原发肿瘤引流区域淋巴结中最先接受引流，最早发生淋巴转移的淋巴结•4.2意义：淋巴转移可以按预测顺序转移，先SLN，后到远处淋巴结转移。•4.3历史：1977年，Cabanas首先发明前哨淋巴结。1993年Krag率先将前哨淋巴结引入乳腺癌外科治疗中，开创了乳腺癌前哨淋巴结检测的先河。前哨淋巴结活检是乳腺癌外科治疗的一次革命，现正成为国内外肿瘤临床研究的热点。四、前哨淋巴结活检•4.4乳腺癌前哨淋巴结活检的目的：探讨前哨淋巴结能否反映腋窝淋巴的状况，在早期乳癌中前哨淋巴结活检（SLNB），取供常规的腋淋巴解剖（ALND）以减少并发症，提高病人的生活质量。•4.5适应症：适用于临床体检腋淋巴结阴性的乳腺癌病人，T1-2N0M0特别是准备实施保留乳房手术的病人，当原发肿瘤直径小于2cm时，前哨淋巴结活检预测腋淋巴结有无转移的准确性可接近100％。四、前哨淋巴结活检•4.6禁忌症：1）临床检查腋淋巴结肿大者；2）乳腺多原发病灶；3）患侧或腋窝接受过放疗；4）既往乳腺或腋窝曾行手术；5）妊娠哺乳期乳癌；6）示踪剂过敏。四、前哨淋巴结活检•4.7方法：1）染料法：过敏发生率1％，有三种：专利兰、异硫兰、美兰。将2-5ml注射于肿瘤表面的皮下皮内，肿瘤部位，四周和乳晕区，乳晕下4点，充分按摩5-10分钟，15-20分钟即可寻找前哨淋巴结，一般1-6个，平均2-3个。优点：无放射污染，简单实用，不需特殊设备，成本低。缺点：假阴性率高。2）核数法：99mTC标记的硫胶体、锑胶体、蛋白胶体，注射法同上，但报道以皮内皮下居多。病人仰卧肿瘤周围皮肤距癌0.1-0.2cm处，标出上下左右4点，每点皮下注射0.1ml，局切术后注射于活检腔周围的皮下。3）联合法四、前哨淋巴结活检•4.8病理学检查：1）组织学：术中快速冰冻切片，印片细胞学检查，诊断率低，假阳性率高。术后石蜡，连续切片法检测以提高检出率，降低假阳性率。连续切片免疫组化可提高检出率，检出微小癌转移。2）细胞学：印片细胞学检查，阳性率可达78％-98％，但提供细胞数量太少最好与免疫组化联合。3）分子生物学：运用RT-PCR技术，检出微小转移。五、结束语五、结束语•5.1乳腺癌手术演进，源于治疗观念的转变及更新。综合治疗在不影响生存率和复发率的前提下，缩小了手术范围，改变了形体效果，保持了上肢功能，提高了生活质量。五、结束语•5.2综合治疗乳腺癌治疗的方向：早期保乳手术＋放化疗的综合治疗，无论在局部和区域控制方面，还是在长期生存率方面，均与改良根治术、根治术相同，但提高了生活质量。不要各自为政的陈旧观念，外科、化疗科、放疗科、病理科医生应团结协作。•5.3规范化治疗，是乳癌治疗成功的关键。五、结束语•5.4预见未来一段时间，乳腺癌的治疗将出现几种术式并存。治愈与生活质量兼顾的个体化综合治疗模式，保乳手术＋前哨淋巴结活检手术，已成为欧美国家早期乳癌的首选术式。我国终就会由保乳取代。1、手术提高乳腺癌的局部及区域控制率，减少复发率。2、新辅助化疗、放疗，巩固化疗、内分泌治疗和生物治疗会减少复发率和死亡率提高生存率。五、结束语•5.5乳腺癌外科在综合治疗中不断寻求自己的位置和价值，与时俱进，乳腺外科医生也将审时度势，不断完善乳腺外科的新内涵。相信在不久的将来，乳腺外科治疗会提高到新的水平，与国际接轨。