了解术后谵妄

术后谵妄谵妄概述谵妄是一种急性脑病状态，特点是伴有意识和认知功能障碍，在疾病伴发躯体功能紊乱的时候会造成上述情况。谵妄是一种常见的临床表现，在美国每年住院和手术治疗的患者中约有15%-60%患者发生谵妄，老年住院患者更多见（估计每年约有200余万人次会出现谵妄）。术后谵妄是排除性诊断，它本身并不遗留后遗症。但术后谵妄可造成病人损伤、心率增快、血压升高,增加创口出血、创口裂开、各种导管意外拔除、增加护理负担、延长PACU或逐留时间甚至住院时间。术后谵妄是麻醉后常见并发症。上世纪60年代就有这方面的报道，但近几年来术后谵妄的发生率并无下降，可能与大量应用七氟烷有关。谵妄概述术后谵妄的临床分型苏醒期谵妄：发生在全麻患者苏醒阶段，持续几分钟至几小时。术后谵妄：发生在手术结束后24~72小时。若老年人发生术后谵妄，有可能延续为术后认知功能障碍。苏醒期谵妄的临床表现患者在清醒期经历精神愰惚、定向力障碍、意识淡漠或嗜睡或发生精神躁动、肢体无意识动作、床上翻滚不合作，甚至做出有害的行为（拔除管道等）。术后谵妄的临床表现活动增多型—易唤醒、多语、运动增多、或刻板动作或反应敏捷、甚至出现攻击行为。活动减少型—脸面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝、精神萎靡，此型表现常被忽视。术后谵妄发生率：0%~75.5%，成人发生率约4%，儿童发生率约6%~15%，老年人历经一般手术的发生率为10%，经受大的整形手术（关节置换、股骨颈骨折手术）的发生率为24%~50%，心脏手术后为3%~47%，其所以有如此大差距的发生率，与谵妄的界定标准、方法、病人合并疾病情况、手术类型、诊断的医生、研究样本的大小等因素有关。有研究显示在监护病房的老年患者谵妄发生率可高达80％。值得重视的是，术后发生的老年谵妄患者6个月内的死亡率可高达25％。术后谵妄的发生率发生术后谵妄的可能机制应激假说：手术创伤应激、术后疼痛对机体产生伤害性反应，导致神经内分泌功能改变，皮质醇过度分泌；在应激状态下，海马肾上腺皮质激素Ⅱ型受体被激活呈高表达，引起肾上腺皮质激素释放增加；肾上腺素、去甲肾上素水平增加，致脑血流加速，氧耗增加，可能导致谵妄发生。发生术后谵妄的可能机制神经递质假说：胆碱能通道异常可能起重要作用。5-羟色胺、去甲肾上腺素等其它递质的异常也与谵妄发生有关。各种原因引起的脑氧供不足，可能导致术后或苏醒期谵妄或躁动发生率增加，其原因是释放胆碱能递质的神经原对缺氧特别敏感。病因和病理生理不管导致谵妄的病因如何，但其病理生理过程基本是一样的，死亡风险高，因此，谵妄一旦发生，需要及时干预，以避免增加外源性或医源性死亡风险或永久性中枢神经系统损害（如缺氧、低血糖、高血压脑病、颅内出血、脑膜炎/脑炎和中毒等）。同时也需要迅速干预下述情况，如硬膜下血肿、败血症、急性细菌性心内膜炎、肝或肾功能衰竭、甲亢/粘液腺瘤、酒精戒断症状，精神药物所致的抗胆碱能不良反应、局灶性、难治性癫痫持续状态等。术后谵妄一般在术后第2-7天发生，这可能也与病前危险因素、外科手术时间、病因等之间的相互作用、相互影响有关。病因和病理生理谵妄是一种潜在的、可逆性的神经元功能失调，其造成的氧化应激紊乱状态会对大脑结构薄弱部位造成损害。这种特定的神经递质系统功能会“选择性的攻击”大脑，从而导致精神活动或脑功能的障碍。如果损害持续下去，那么脆弱的脑结构也成为所谓“渐进攻击”功能失调在一个环节。在谵妄发生时海马神经元最早受到影响，其次是皮层下、脑干、灰质，小脑的神经元。病因和病理生理无论是手术麻醉，还是外伤所造成的炎症反应，都可以看成是一个可预见的阶段性身体愈合能力适应反应。在“低潮”期，对心输出量、心率及氧耗、糖原异生、脂肪分解和细胞因子以及儿茶酚胺水平影响类似休克。这个过程大约经历24h，这是急性损伤减少能量需求的一种内在的调节反应以适应生存需要。这个阶段在紧急情况下的出血、败血症、脱水情况与择期手术相似，麻醉剂会导致心输出量减少，从而激活上述机制。当外科手术涉及循环系统时，其他的生存信号被激活，开始第二阶段的“波动”或高代谢状态。而损伤程度与高代谢程度是旗鼓相当的。病因和病理生理术后第2天，几乎所有的炎症和分解代谢反应都达到了高峰，大约要6-7天后才能回到基础水平。这个过程和临床简单的谵妄表现类似，这也显示炎症反应综合征可能参与术后谵妄的病理生理过程。举例来说，炎症反应综合征可能会影响循环系统内皮细胞孔导致边缘系统的功能紊乱而出现谵妄的症状。病因和病理生理氧化反应和心理应激均可激活炎症反应综合征中的重要兴奋因子------转录因子NF-kB，导致促炎性细胞因子刺激强化谵妄患者大脑中的神经毒素。胆碱，多巴胺，组胺，去甲肾上腺素，羟色胺能神经元是最容易受到氧化刺激。在低氧状态下谷氨酸增加从而导致兴奋，而氧化应激反应降低γ-氨基丁酸（GABA）的合成，甚至在轻度缺氧时干扰与胆碱能细胞的合成和释放乙酰胆碱能力。病因和病理生理氟哌啶醇可以防止大脑缺血所致的氧化应激反应；多巴胺过剩可能会导致激越和妄想，而乙酰胆碱不足可能会导致定向力障碍、幻觉、记忆障碍。多巴胺对乙酰胆碱的释放有轻度抑制作用，因此，多巴胺过剩可能会同时存在乙酰胆碱的不足。发生术后谵妄的危险因素易感因素：如视力、听力障碍、严重疾病、认知障碍史、脱水、脑梗塞史、术后谵妄史等诱发因素：束缚体动、营养不良、留置导尿管、医源性不良事件（诊断或治疗性操作所致的并发症、输血反应或严重药物反应）发生术后谵妄的预测危险因素高龄（＞75岁）是独立的危险因素精神异常（如抑郁症）人格异常营养不良、维生素B1缺乏帕金森氏病服抗胆碱能药物用抗生素类药物（如甲硝唑）脱水痴呆长期服苯二氮卓类药酗酒或戒断创伤性脑损伤（脑震动、硬膜下血肿）服抗惊厥药发生术后谵妄的预测危险因素代谢异常（血钾、钠、血糖异常、白蛋白≤4.0g/dl）视力、听力障碍内分泌异常（甲低）肝、肾功能不全感染、发热（上呼吸道或尿道感染）贫血ICU环境乳腺手术腹部手术脑梗塞史矫形手术主动脉瘤手术性别发生术后谵妄的医源性因素手术时间（3小时）麻醉及非麻醉用药麻醉方法术中并发症（低血压、过度通气、栓塞、低氧血症）大量输血及低Hct发生术后谵妄的医源性因素低氧症（呼吸原因、麻醉药残留）低碳酸血症疼痛、气管导管或导尿管刺激感觉缺失或感觉过敏电解质异常（血钾3.0或6.0mmol/L，血钠120或150mmol/L)血糖60mg/dl~300mg/dl、白蛋白≤4.0g/dl肌松药残留急性尿潴留谵妄的诊断与鉴别诊断谵妄的诊断需要符合：1）意识障碍(对环境认识清晰度降低)，伴随注意力集中困难、注意持续或转移能力减退；2）认知功能改变(包括记忆力减退、定向力障碍、语言障碍)，或存在知觉障碍和痴呆综合症；3）病情在短期内（通常几小时到几日）起伏变化大，可以在一天之中迅速严重恶化。另外，谵妄还可以出现睡眠障碍（包括睡眠觉醒周期的改变）、精神运动性变化，以及神经行为异常等症状。酒精戒断综合征--谵妄住院治疗的酒依赖患者会出现急性酒精戒断症状，特别是手术后。一般由于肾上腺素皮质激素的过度释放而出现震颤、焦虑、多汗、心慌心悸和失眠等症状，严重者可能会有幻觉，当出现戒断性肌痉挛及酒精戒断症状或震颤谵妄等表现时其死亡率为1%。一般来讲，酒精戒断症状会有发热、心动过速、高血压、震颤、失眠、幻觉（主要是视觉，听觉，也有触觉）、激越、焦虑、和痉挛，另外还可以有注意力下降、定向力障碍、认知功能障碍和言语紊乱。酒精戒断是术后谵妄鉴别的主要常见疾病，需要注意的是这两者的症状有重叠。老年痴呆和谵妄的鉴别老年痴呆和谵妄的鉴别往往有一定难度，因为晚期的老年痴呆也可有意识障碍、激越和精神病性症状，不过，认知功能障碍一般要先于谵妄发生。谵妄可以在老年痴呆表现的基础上出现，也可能以“痴呆症状加重”的形式出现，一般在老年痴呆患者中，其谵妄的发生率约23%~89%。术后谵妄的预防详细询问患者服药及药物或酒精滥用史有并存疾病者，有较高的术后谵妄发生率，术前应改善全身情况术前精神准备（让患者了解术后需留置胃管、吸氧管、导尿管等医疗措施）控制发生术后谵妄的易感因素（如纠正水电解质平衡、控制感染、控制血糖等），目前认为，至少30%~40%的老年患者术后谵妄病例是可预防的术后谵妄的预防评估并存疾病及可能引起术后谵妄的因素，为制定麻醉方案、用药提供参考。避免用药复杂化，避免用阿托品、东莨菪碱、氟安定(flurazepam)尽管围术期低氧血症和低血压与术后发生谵妄的关系仍有争论，但围术期维持正常的氧合、组织灌注、电解质平衡是重要的调整药物剂量（在BIS的监测下，减少麻醉药用量使患者早期清醒），一些报告指出麻醉药残留数量与术后谵妄直接有关，但多数研究还不被考虑为术后发生谵妄的危险因素术后谵妄的预防采用七氟烷诱导的儿童，术前静注0.2μg·Kg-1右旋美托咪啶，维持量0.2~0.7mg·Kg-1h-1，以替代异丙酚或咪唑安定，可降低术后谵妄发生率，这可能与右旋美托咪啶的特异性激动α2受体、减少阿片类药用量、抗胆碱能反应减少、并有镇静镇痛作用有关术后谵妄的预防对可能存在有易于发生术后谵妄的危险因素患者，药物的选择和应用都要谨慎，因为药物是引起术后谵妄的主要因素之一慎用与发生术后谵妄有关联的药物：抗胆碱能药、苯二氮卓类药、抗震颤麻痹药、组织胺受体2（H2）拮抗剂、抗高血压和心血管治疗药（西地兰、利多卡因）、抗生素、皮质类固醇、免疫抑制剂、抗惊厥药、肌松药、口服硝酸甘油、阿片类药物（如哌替啶、芬太尼）术后谵妄的预防镇痛提供舒适的环境（明亮、安静的房间）保留原来的床位，允许家属、朋友探访不能让父母不安、焦虑的情绪影响到小孩，所以要安慰和鼓励患儿及家属。父母情绪可影响小孩，也是发生术后谵妄的危险因素当患者发生精神恍惚、躁动时，医护人员应避免呼喊、噪音等刺激术后谵妄的预防超前镇痛、术毕前镇痛（静注非甾体类抗炎药、曲马多、芬太尼，视手术部位行局部神经阻滞）术前与患者充分沟通，让患者了解整个手术及麻醉过程，这对焦虑患者尤为重要。对急症手术患者，要尽量缩短恶性刺激对机体所造成的心理和生理上的损害时间术后谵妄的治疗首先要识别发生谵妄的可能原因对一些危及患者生命的情况，如低氧血症、严重高碳酸血症、低血钾、低血糖、颅内压增高等情况，应及时作出诊断和处理排除疼痛原因非药物治疗：去除常见诱因(如尿潴留、导管刺激等)术后谵妄的治疗使用非阿片类镇痛药谨慎应用作用时间短的阿片类药进行镇痛避免应用具有抗胆碱能的药物，如哌替啶。哌替啶是术后发生谵妄的独立危险因素褪黑激素（melatonin）可用于治疗和预防术后谵妄。术后谵妄的治疗药物治疗：首先是镇静，控制精神状态，对全麻苏醒期躁动可用30~50mg丙泊酚静注，可反复多次给药，能有效地控制患者兴奋，如果效果欠佳，可复合0.05~0.1mg芬太尼，或用咪唑安定0.01~0.02mg·kg-1复合芬太尼0.05~0.1mg静注术后谵妄的治疗芬太尼镇痛并不是唯一的治疗方法。药物是医源性谵妄的主要因素之一，应尽可能减少药物剂量甚或不用。虽然发生谵妄的机制有应激假说，即疼痛会致神经内分泌功能改变，皮质醇过度释放，致主管认知功能的海马皮层功能紊乱，而麻醉过浅，也产生全身应激反应，皮层内交感胺释放增加，造成胆碱能递质与交感胺递质失衡，也影响胆碱能的传递功能，这种涉及术后谵妄的许多神经功能区，包括皮层下（如海马、杏仁核）、脑干、额叶前部等，在术中已发生生物学改变，经分子生物学研究已知阿朴脂蛋白（APOE4)可能与术后谵妄有关。阿片类药物在减轻疼痛同时也会致谵妄发生术后谵妄的治疗病房里患者发生术后谵妄，首先要营造病室安静的氛围，保证患者充分睡眠。避免用束缚带。安眠药可用短时间作用的药物，如咪唑安定。长时间、大剂量应用苯二氮卓类药物，可引起逆转性兴奋，产生所谓“安定不安定”，可用氟马西尼拮抗术后谵妄的治疗如仍不能控制精神症状，可