于RhD阴性患者术中大出血抢救成功一例pdf

·1140·堕压叠醛兰苤查；!!!生!!旦箜；!鲞筮!!塑』堕i翌垒望!!!b蛔!!!邕!!!里坠坚；!!!!y!!：；!!盥!：!!Rh(D)阳性血用于Rh(D)阴性患者术中大出血抢救成功一例韩传宝周钦海彭培培刘存明丁正年患者，女，56岁，58kg，因“间断性右腰痛1月余”入院，诊断为“右‘肾上腺占位”。患者一般情况良好，既往无输血史，生育史4-0—0—4。人院检查：BP116／73mmHg，HR72次／分。ECG正常；血型鉴定：O型，Rh(D)阴性；血生化和心肺肝肾功能检查均在正常范围；B超示。肾上腺来源，腹膜后占位112mmX90mill；血去甲肾上腺素9736．3pg／ml，肾上腺素433．8pg／ml；PET-CT示右肾上腺区巨大肿块伴囊性变及钙化，考虑为低度恶性肿瘤，皮质滕癌或嗜铬细胞瘤的可能。患者入院后给予酚苄明等术前准备，拟在全麻下行嗜铬细胞瘤切除术。患者入室行心电监测：HR72次／分，SpOz98％，左桡动脉穿刺测BP138／70mmHg。麻醉诱导静注地塞米松10mg、咪达唑仑4mg、依托咪酯20mg、芬太尼0．3mg、罗库溴铵50mg、酚妥拉明5mg，并适当加快输注复方乳酸钠溶液，气管插管顺利。常规行右颈内静脉穿刺，顺利置入7号双腔中心静脉导管。CVP4cmH：O。血气示：pH7．39，PaO。573millHg，PaC0241rnmHg,BE一0．2mmol／L。Hb83g／L，Na+141mmol／L，K+3．2mmol／L，Ca2+1．08mmol／L。术前血库备有O型Rh(D)阴性浓集砌3C16U和血浆2400ml。切皮前追加芬太尼0．4mg和酚妥拉明5mg，术中以丙泊酚、阿曲库铵和瑞芬太尼维持麻醉。手术开始顺利，探查瘤体时，BP波动130～180／70～951TlrnHg，HR75～125次／分，予以酚妥拉明和艾司洛尔等对症治疗。术中发现瘤体较大，侵犯下腔静脉后壁并与肝脏浸润粘连。分离瘤体时出血较多、较急，BP下降至65／37inrnHg，HR135次／分，CVP1cmH。O，在多次给予去氧肾上腺素的同时嘱手术医师暂停手术，压迫止血。快速加压输血，给予10％葡萄糖酸钙10ml，5％的NaHC03150ml，BP逐渐升至120／65mrnHg，HR115次／分，CVP2cmH20。查血气示：pH7．26，Pa02590111111Hg，PaC0253mmHg，BE--3．5mmol／L，Hb96g／L，Na+141rmnol／L，K+3．1mmol／L，iCa2+0．88mmol／L。考虑到分离瘤体有大出血的可能，决定等血库备血全部拿到手术间后再手术。同时，应用血液回收机行回收式自身输血。手术继续进行，分离瘤体时肝右静脉和下腔静脉破裂出血，两路静脉同时加压输血输液，因出血量大且急，0型Rh(D)阴性RBC和血浆很快输完，此时患者BP不能维持，逐渐下降至50／30mmHg，HR130次／分，CVP1cmH20，多次给予去甲肾上腺素和肾上腺素，BP仍不能维持，且肝脏创面渗血不止。急查血气示：pH7．42，Pa02601rnrnHg，作者单位：210029南京市，南京医科大学第一附属医院麻醉科通信作者：丁正年，Email：[e-mail]0274InlllHg(输NaHCOs时测)，BE3．5mmol／L，Na+155mmol／L，K+2．1mmol／L，iCa”0．46mmol／L，Hb测不出。紧急给患者输注0型Rh(D)阳性血浆，追问血库，并与南京市血站联系，Rh(D)阴性血需至少6h才能到。由于患者Hb极低，一时又没有同型的RBC输注，患者脑部等重要脏器面临缺血缺氧的危险。在向家属确认无输血史并签字同意后(必须确认交叉配血合格)，决定给患者输注0型Rh(D)阳性RBC。并给予氢化可的松琥珀酸钠200mg和补充电解质、纠酸、降温等治疗。瘤体切除后，患者BP45～55／20～30rnrnHg，HR130～140次／分，在多次给予去甲肾上腺素和肾上腺素的同时，经加快输注O型Rh(D)阳性R．BC、血浆与胶体溶液，并给予冷沉淀。BP逐渐回升至85～95／50～60inrnHg，HR95～105次／分，CVP3cmH20。查血气：pH7．27，Pa02589mmHg，PaCOz53mittHg，BE一2．4mmol／L，Na+151mmol／L，K+2．5mmol／L，iCa2+0．41mmol／L，Hb65g／L，继续补充电解质、纠酸等治疗。由于创面渗血不止，只能腹腔堵塞纱布后关腹，术毕带管送ICU。手术历时约6h，共用麻黄碱约60mg，去氧肾上腺素约5mg，多巴胺约40mg，肾上腺素约3mg，去甲肾上腺素约1mg；术中出血约15000ml，尿量约1150ml(尿色清亮)，术中共输复方乳酸钠2000ml，6％羟乙基淀粉130／0．44000ml，Rh阴性浓集红细胞17U，Rh阳性浓集红细胞9U，血浆3200ml，自体回输血2750ml，5％的NaHCOs750ml，冷沉淀10U，白蛋白30g，补钾59、葡萄糖酸钙2g，氯化钙1g。术后第2天患者清醒，呼之能睁眼，术后腹腔引流较多，予以输血、输液、利尿、抗感染、纠酸和补充电解质等对症治疗，术后第5d查抗一D阳性(Coombs试验：IgG阳性)，术后一直输注O型Rh(D)阴性红细胞和血浆，患者尿量1500～4700ml／d，尿色清亮。术后第7d查血型仍为O型Rh(D)阴性。术后常规病理检查为嗜铬细胞瘤。患者术后并发ARDS、凝血功能障碍和急性肾功能不全，予以机械通气、抗感染、化痰、保肝抑酸、碱化尿液、营养支持、支气管冲洗与维持内环境稳定和循环支持等综合治疗。术后第3周脱离机械辅助呼吸，术后第4周患者生命体征稳定，转入普通病房，1周后顺利出院。讨论Rh血型系统是继ABo血型系统之后临床意义最大、最复杂的另一套血型系统。凡红细胞表面带有D抗原者为Rh阳性，不带有D抗原者为Rh阴性。Rh(D)阴性人群在我国汉族人中仅占0．3％t0．4％，由于血型稀少，临床对于Rh(D)阴性血型患者的输血尚存争议。目前，临床上一直遵循2000年颁布实施的《临床输血技术规范》第十条万方数据监鏖鏖醛堂盘查!!!；生!!旦箜!!鲞笙!!塑』垦!堕垒翌!!!b鱼!!!盟!!!里坠笪；!!!!Y!!：!!!盟!：!!·114l·关于“对于Rh(D)阴性和其他稀有血型患者应当采用自身输血、同型输血或者配合型输血”的原则，其中“配合型输血”是指供受者配血相合，而非供受者血型完全相同；当然，这种情况下必须向患者或其亲属解释清楚并在《输血同意书》签字后才能实施。本例就是在血源短缺情况下应用自身输血(术中血液回收)、同型输血(输0型Rh(D)阴性血)或者配合型输血(输O型Rh(D)阳性血)这一原则抢救成功的事例。与ABO血型不同，Rh血型天然抗体极为罕见，Rh抗体(抗一D)主要通过三个途径产生：①输血；②妊娠；③人工免疫。一般在初次免疫后，2～6个月内出现抗体，最快也要2周以后。一般而言，Rh(D)阴性受血者在接受Rh(D)阳性红细胞后产生抗一D的概率和时间与输入Rh(D)阳性红细胞的数量和次数相关rlj，Rh(D)阴性的个体接受D抗原刺激的频率越高，产生抗一D抗体的可能性越大E“。Rh(D)阴性患者首次输注Rh(D)阳性的红细胞后，可于7～10d甚至更长时间产生抗D(以IgG为主)，一般在输血后4周内很少能检测出抗一D，即使存在效价也不高，此过程称为初次免疫应答。产生初次免疫应答的时间往往超过供者红细胞的存活期，极少发生溶血性输血反应。虽然免疫产生的抗体可持续多年，甚至终生[3]，但抗体滴度于数周后下降，并且随着时间的推移，抗体滴度甚至可下降至临床检测不出。当抗体滴度低于1：64时，即使在紧急情况下输注了Rh(D)阳性血，并及时采取预见性的治疗和干预错施，一般也不会造成严重的溶血[4]。由于初次免疫产生的记忆细胞长期存在，当再次接受Rh(D)阳性红细胞时，记忆细胞被激活，迅速增殖分化并产生大量的特异性IgG抗体，约247d后免疫滴度即可达到足够水平，引起迟发性溶血性输血反应。研究发现，血清型为Rh阴性者，也有不少为基因缺失型[5]，也就是说，这些人并不是真正的Rh阴性者，他们接受Rh阳性抗原刺激并不会产生抗体。研究表明，约有1／3的Rh(D)阴性人群，经Rh(D)阳性抗原免疫后不产生抗体，所以，此部分人群理论上可多次输注配型相同的Rh(D)阳性红细胞，不过每次输注前都要进行抗一D检查。结合Rh抗原抗体反应的相关知识和《临床输血技术规范》总结认为：①有抗一D者，必须输Rh(D)阴性血。由于抗一D多为IgG抗体，引起的是血管外溶血，一般不致命，甚至有学者因此提出，当Rh(D)阴性血源紧缺，而患者病情紧急，即使患者有抗一D抗体，也可先输注Rh阳性红细胞，待挽救患者生命后再处理血管外溶血[6j。②无抗一D者，尽量输Rh(D)阴性血，避免可能产生的抗D给患者将来带来的一系列相关难题。③无抗一D者，病情危重而又短时间内找不到Rh(D)阴性血，为了抢救患者生命，可以输配型相同的Rh(D)阳性血，这种情况下首先要向医政管理部门汇报，要患者或其家属知情同意，并在《输血同意书》中注明并签字。同时由于输注Rh(D)阳性血后约有2／3的患者会被Rh(D)抗原免疫，因此，在输血前保护性输注激素或在输血后预防注射抗D免疫球蛋白，有条件的情况下可在2周后进行血浆置换，以防抗一D抗体的产生。Yazer等[7]研究发现，抗一D的产生与输注Rh(D)阳性红细胞的年龄无关，并且认为在输入Rh(D)阳性红细胞10d之内就能检测到抗一D抗体的，则被认为是2次免疫。本例患者为。型Rh(D)阴性，术前没有行抗一D检查，术后第5d检查已有抗一D抗体存在，这可能与患者4次生育中产生了免疫记忆细胞有关。由于术中大量出血，在紧急输注Rh(D)阳性红细胞之前，患者体内产生的抗一D抗体和免疫记忆细胞基本已流失殆尽，当输注Rh(D)阳性红细胞之后并不能产生滴度较高的抗一D抗体，而且由于手术创面较大，术中和术后渗血较多，输注9U的Rh(D)阳性红细胞可能于术中和术后的较短时间内渗出至血管外，没有真正起到抗原的作用，这可能是本患者术中和术后一直没有发生明显溶血反应的主要原因。尽管血小板表面无D抗原，但血小板制品表面含有一定量的RBC，可使患者致敏，所以输注血小板的原则应和输注RBC的原则相同；而血浆或冷沉淀中虽然存在少量的红细胞基质，但并无完整的红细胞(红细胞基质的免疫原性比红细胞弱得多)，所以，Rh(D)阴性患者输注血浆和冷沉淀时可不考虑Rh血型。最近国外学者提倡对Rh(D)阴性血患者输注Rh(D)阳性血时应考虑给予Rh免疫球蛋白(Rhimmunoglobu一1in，RhIG)，因为RhIG可有效抑制Rh血型不合输血导致的同种异体免疫。Rh(D)阴性患者输注Rh(D)阳性红细胞或血小板的患者均应考虑给予RhlG，并认为RhlG治疗窗为72h，即输血后72h内使用RhlG均能有效抑制抗一D的产生。总结本病例，成功之处在于：嗜铬细胞瘤的术前准备较充分；术中紧急大出血时，及时压迫止血，停止手术等待血源；在预计大出血可能危及生命时及时应用血液回收机行回收式19身输血；在血源紧缺的情况下根据《临床输血技术规范》采取“配合型输血”的方法，挽救了患者的生命。然而，尽管术前我们对该患者手术出血风险做了一定准备，但准备不足，术前没有做好储存式自身输血和急性等容血液稀释的准备，术后也没有及时应用RhlG，致使抗D较早产生，是本病例应该吸取的教训。参考文献Eli桂峰．浅谈Rh(D)阳性血在紧急抢救Rh(D)阴性大失血患者在临床应用上的探讨．中国现代药物应用，2009，3(12)：153154．[2]谭斌，秦莉，黄春妍，等．输血前Rh(D)检测及其临床意义．四川医学，2006，27(1)：3卜32．[3]高峰．主编．临床输血与检验．第2版．北京：人民卫生出版社，2007：195—197．E4]韩梅宁，韩鹏．Rh阴性患者紧急输血的经验与