产后出血的评估及护理.

产后出血的评估及护理2014年8月26日概论定义产后出血：胎儿娩出后24小时内阴道流血量＞500ml晚期产后出血：娩后24小时到产后6周内发生的子宫大量出血重要性我国孕产妇死亡首要原因，占总分娩数2~3%,农村高，城市底。医护人员评估、发现、处理预后失血量、失血速度及产妇体质有关Sheehan综合征产妇短时大量失血，长期休克引起的脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退病理机制胎盘剥离面的止血取决于子宫肌层的特点是内环、外纵、中层多方交织，子宫收缩关闭血管及血窦。妊娠期血液处于高凝状态凡影响子宫肌纤维强烈收缩和导致凝血功能障碍的因素均可引起产后出血产后出血产后即时或分娩后24小时之内有间歇性的阴道出血，量多，子宫检查的时候，子宫体软轮廓不清，按摩子宫后出血明显减少胎盘剥离不全及胎盘滞留在子宫内，当徒手剥离胎盘时，发现胎盘全部或部分与宫壁连在一起，剥离困难发生在第二产程或孩子娩出后或者剖腹产术后持续的阴道出血、色红、量多、子宫轮廓清晰、胎盘完整在孕前或在妊娠期已有比较容易出血的倾向，胎盘剥离或产道有损伤时表现为血不凝不易出血子宫收缩乏力性出血胎盘因素出血软产道损伤性出血凝血功能障碍性出血子宫收缩乏力75%全身性和局部性因素胎盘因素15%软产道裂伤5%凝血障碍5%宫缩乏力：⒈全身性因素产程过长造成产妇极度疲劳及全身衰竭所致全身急慢性疾病使用镇静剂过多产科手术时深度全身麻醉均可引起试产失败婴儿性别⒉局部性因素多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等引起子宫肌纤维过度伸展多次分娩而致子宫肌肉退行性变妊高征或重度贫血致子宫肌层水肿前置胎盘附着的子宫下段收缩不良胎盘早剥离而子宫肌层有渗血或因子宫肌瘤、子宫发育异常等，影响子宫的收缩、缩复。子宫收缩不良，不能控制胎盘附着面的出血。胎盘娩出后产后出血阵发性增多，血液暗红，子宫软，轮廓不清，按摩子宫变硬，流血增多。或子宫底下降不明显，阴道流血不多，但病人有面色苍白，表情淡漠，心率快，可能有宫腔积血。胎盘因素⒈胎儿娩出后过早或过重按摩子宫，促使胎盘娩出，干扰了子宫的正常收缩和缩复，致胎盘部分剥离，剥离面血窦开放而出血不止⒉宫缩乏力或因膀胱充盈压迫子宫下段，致胎盘虽已剥离而滞留于宫腔，影响子宫收缩止血⒊宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等，刺激产生痉挛性宫缩，在子宫上、下段交界处或宫颈外口形成收缩环，将剥离的胎盘嵌闭于宫腔内，妨碍正常宫缩引起出血，血块多聚于子宫腔内，呈隐性出血⒋子宫内膜慢性炎症或人流、剖宫产等手术损伤，致蜕膜发育不全，或因胎盘附着面广，造成胎盘与宫壁粘连，甚至形成植入性胎盘⒌挤压子宫、牵拉脐带，或胎盘发育异常，常致胎盘胎膜残留，影响宫缩，可发生大量或持续少量的出血。软产道损伤会阴、阴道裂伤宫颈裂伤血肿胎儿娩出后，阴道流血持续不断，血色鲜红能自凝。子宫收缩良好，胎盘胎膜完整。通过仔细检查软产道可以明确出血原因。凝血功能障碍血小板减少肝脏疾病血友病晚期产后出血的原因1、胎盘胎膜残留2、胎盘附着部位复旧不全3、剖宫产术后子宫切口裂开4、其他预防产前预防：做好孕前及孕期的保健工作，不易妊娠者及早终止妊娠积极治疗妊娠合并症产时预防：第一产程密切观察产妇情况第二产程正确掌握侧切适应症及手术时机，避免软产道裂伤正确处理第三产程，准确测量产后出血量，应用宫缩剂、按摩乳头产后预防：检查胎盘、胎膜、软产道严密观察产妇生命体征、宫缩和阴道流血情况，产后在产房至少观察2小时常用的预防方法不同途径给缩宫素（Oxytocin)早吸吮和乳头刺激前列腺素（Prostaglandin)的应用麦角新碱（Ergometrine）和缩宫素的联合应用欣母沛补充钙剂早吸吮和乳头刺激胎儿娩出后刺激双侧乳头胎儿娩出后早吸吮，吸吮乳头30分钟当哺乳或刺激乳头的时候，这种强效的刺激因素，可反射性引起子宫收缩，减少产后出血量及产后出血的发生率；同时刺激双侧乳头促进乳汁分泌又有利于母乳喂养。达到双赢。卡前列素氨丁三醇（欣母沛）常规处理方法（静滴缩宫素和子宫按摩）无效的子宫收缩乏力引起的产后出血。用法：250ug深部肌肉注射或子宫肌壁注射，3分钟起作用，作用时间可维持2小时，可重复注射。哮喘、心脏病、高血压禁用。凝血机制障碍1.针对病因治疗：成分输血2.补充凝血因子：输新鲜血凝血酶原复合物纤维蛋白原3.积极止血：宫缩剂子宫切除产后出血预测护理评估表高危因素子娴前期：是否多胎妊娠：是否羊水过多：是否前置胎盘：是否胎盘早剥：是否凝血功能异常：是否剖宫产史：是否新生儿体重大于或等于4000g：是否高龄或低龄产妇：是否多孕或多产：是否胎盘粘连：是否胎盘部分残留：是否产后2小时内（产房）1、宫底高度：A脐下B平脐C脐上2、出血量：A少于200B300——500C多于5003、出血颜色：A暗红B鲜红C不凝血4、子宫收缩力：A质硬B质中C质软5、压痛:A轻B中C重6、血压：A正常B降低C无7、尿量：A正常B少C无8、精神状态：A意识清醒B谵妄C昏迷9、口唇颜色：A红润B苍白C青紫产后24小时内（病房）1、宫底高度：A脐下B平脐C脐上2、出血量：A少于200B300——500C多于5003、出血颜色：A暗红B鲜红C不凝血4、子宫收缩力：A质硬B质中C质软5、尿量：A正常B少C无6、血压：A正常B降低C测不到7、呼吸：A正常B加快C无8、心率：A正常B快或慢C无9、精神状态：A意识清醒B谵妄C昏迷10、口唇颜色：A红润B苍白C青紫结果判断参考：1、高危因素有1项符合要求要高度警惕2、A属正常3、B有2项即汇报医生4、C有1项符合即组织人员准备抢救预防产后出血护理管理助产士对产前有高危因素的孕妇做好全面评估。严密观察产程进展，鼓励孕妇进食及休息。避免产程延长造成宫缩乏力，密切观察产程，注意异常产程的识别并及时通知医生处理。在活跃期开始时，建立一条静脉通道，维持输液至产后，留置针留至产后24小时。规范实施助产士技术，母婴安全。督促尽早排空膀胱，指导产妇产后4小时内排小便。转出产房前检查膀胱充盈情况。产后2小时产房内注意按压宫底，每30分钟按压宫底一次，观察宫缩及阴道流血情况，实时记录。观察2小时后与病房做好交接工作，报告产后2小时总出血量。产后区接班后，了解分娩过程，检查宫缩及阴道流血情况。常规按压宫底每1小时1次共4次（如：0：00—1：00—2：00—3：00）。剖宫产者，手术回病房后常规按压宫底8次，观察出血及宫缩情况（如：0：00—0：30—1：00—2：00—3：00—4：00—5：00—6：00）治疗立即按摩子宫并检查胎盘、胎膜是否完整，先按压宫底，压出积血一手在宫底部，另一手置于耻骨联合上持续15分钟在使用宫缩剂的同时可用10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射。应用宫缩剂催产素麦角新碱米索前列醇垂体后叶素500ml乳酸林格液中加入20U催产素，以250～500ml/h速度持续静脉滴注。若无任何心血管症状，滴注速度可达2L/h，同时用催产素10U肌注30分钟一次，连用4-6次。能够选择性的兴奋子宫平滑肌，增加子宫平滑肌的收缩频率及收缩力，有弱的血管加压和抗利尿作用。用药后3~5分钟起效，半衰期为10~15分钟，作用时间0.5小时。肌注或缓慢静推10~20u，然后20u静脉点滴。24小时内用量不超过40u。宫体、宫颈注射、脐静脉注射等局部用药法效果则更佳。大剂量使用应注意尿量。未经稀释的催产素不能直接静脉注射，因可导致短暂但严重的低血压。米索前列醇（PGE2）欣母沛（PGF2ɑ）米索前列醇是前列腺素E1的类似物，口服后能转化成有活性的米索前列醇酸。增加子宫平滑肌的节律收缩作用。5分钟起效，口服30分钟达血药浓度高峰；半衰期1.5小时，持续时间长，可有效解决产后2小时内出血问题，对子宫的收缩作用强于催产素。给药方法：在胎儿娩出后立即给予米索前列醇600μg口服，直肠给药效果更好。麦角新碱0.2mg直接肌内注射，可引起强直性子宫收缩，压迫终末血管达到很好的止血作用，根据需要，每隔2～4h可重复用药，用药不超过产后1周。可引起短暂但明显的血压上升，故禁用于高血压、先兆子痫或子痫以及其他有潜在心血管病变者，如有心绞痛史及脑血管疾病者。垂体后叶素使小动脉及毛细血管收缩，同时也有兴奋平滑肌并使其收缩的作用。在剖宫产术中胎盘剥离面顽固出血病例，将垂体后叶素５u(1ml)加入生理盐水１９ｍｌ，在出血部位粘膜下多点注射，每点1ml，出血一般很快停止，如再有出血可继续注射至出血停止，用此方法１０分钟之内出血停止未发现副作用。失血性休克的处理体位给氧保温静脉通道尿管床旁监护补充血容量纠正酸中毒心、血管活性药防止肾功能衰竭抗感染病人绝对卧床休息，平卧位↓立即通知医生,主任、护士长、备好抢救物品及药物,阴道检查用物↓迅速建立两条有效静脉通路,遵医嘱予配血、输血、输液及应用药物↓给与氧气吸入,保暖，监测生命体征，心理疏导，安抚产妇及家属↓观察宫底高度,阴道流血量，按压宫底、刺激乳房促进子宫收缩↓急查血常规、凝血四项、DIC组合、记录出入量阴道流血量↓迅速做好急症手术的准备↓术后按产科术后护理常规护理体位：平卧位，不必头低脚高位，如此会影响呼吸给氧：休克时肺灌注量减少，不能提供足够氧气，除面罩氧外，必要时气管插管，正压给氧。保温：保持干燥，注意保暖。皮肤温度低是保护性反应，不用热水袋保温。失血性休克病情评估补充血容量先多后少、先快后慢、先盐后糖、总入量大于出量新鲜全血晶体溶液胶体溶液补充血容量输液速度晶体溶液最初15-20min,输入1000ml，第一小时至少2L。半小时后评价:休克症状改善,继续1L/6-8h滴注；休克症状无改善输血。胶体溶液输晶体溶液1-2L胶体溶液0.5-1L。血液原则上Hb50-70g/L胶体溶液低(中)分子右旋糖酐706代血浆血代、血定安输新鲜血或冰冻血浆增加血容量，补充凝血因子。新鲜冰冻血浆每袋除血小板外含全部凝血因子，其浓度与新鲜全血相似补充凝血因子和血小板：输新鲜血或冰冻血浆纤维蛋白原血小板凝血酶原复合物纤维蛋白原每次2~4g可使血中纤维蛋白原浓度升高1g/L。纤维蛋白原低于1.5g/L时应使用。血小板血小板低于50×109/L时应输血小板悬液。现用机采血小板，一个治疗量200mL，约处理全血量2500ml，平均含血小板2.5~3.0×1011个，可提升血小板10-20×109/L。注意1对于每一次分娩，均应做好预防产后出血的工作；2实施这些措施，可以减少产后出血量，尽量避免严重产后出血的发生；但是不会杜绝它的发生！谢谢！2014年8月26日