结石科-常见结石病诊疗常规

1结石科特色病种中西诊疗规范第一节尿石症（石淋病）诊疗规范尿路结石是泌尿系较常见的一种疾病，是肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石等的统称。本病属于中医淋证中的“砂淋、石淋、血淋”等范畴。[诊断标准]1．1．西医诊断标准尿路结石包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石及尿道结石。其诊断需包括病史、症状、体格检查、尿液检查、血液化验、肾功能测定、X线检查、膀胱镜检查、超声波检查及同位素肾图检查等。（1）病史和症状:有典型突然发作的肾或输尿管绞痛,伴肉眼或镜下血尿;或仅有腰腹部钝痛,酸胀不适或有排石史;膀胱,尿道结石则有排尿困难,尿流中断,尿潴留及终末血尿症状。（2）体征：急性发作时肾区或输尿管部位有叩击痛或压痛;严重肾积水,肾脓肿病人可扪及包块;大的膀胱结石常可经直肠指诊触得,后尿道结石直肠指诊可摸到;阴茎检查可触得前尿道结石。（3）X线检查:95%的尿路结石在平片上显形,故平片可以显示结石的大小,形态,数目,并可初步估计结石成分。平片阴性，尚不能完全排除尿路结石者，需作排泄性尿路造影或逆行性尿路造影，以了解结石的有无及位置，并能进一步了解肾盂、肾盏、输尿管解剖形态，有无肾积水及其程度，肾实质厚薄、肾功能好坏，上尿路有无先天性异常和其他器质性病变。（4）尿液检查:尿液镜检查红细胞常增多,尤其是绞痛发作后或运动后,有时可出现盐类晶体,并发感染时可见较多白细胞或脓细胞。（5）同位素肾图检查:能反映肾功能和上尿路梗阻的存在及其程度。（6）超声波检查:辅助诊断结石的存在及其大小,位置,肾积水的程度。（7）其它：尚需作血液、尿液的有关生化检查，必要时需行膀胱镜检查，包括逆行造影。[辨证论治]尿中央砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，往往突发，一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血，舌红，苔薄黄，脉弦或带数。若病久砂石不去，可伴见面色少华，精神萎顿，少气乏力，舌淡边有齿印，脉细而弱；或腰腹隐痛，手足心热，舌红少苔，脉细带数。证机概要：湿热蕴结下焦，尿液煎熬成石，膀胱气化失司。治法：清热利湿，排石通淋。2代表方：石韦散加减。本方清热利湿，排石通淋，适用于各种石淋。常用药：瞿麦，篇蓄，通草、滑石清热利湿通淋；金钱草，海金沙、鸡内金、石韦排石化石；穿山甲，虎杖、王不留行，牛膝活血软坚；青皮、乌药、沉香理气导滞。腰腹绞痛者，加芍药、甘草以缓急止痛；若尿中带血，可加小蓟草、生地黄、藕节以凉血止血，去山甲、王不留行；小腹胀痛加木香，乌药行气通淋；伴有瘀滞，舌质紫者，加桃仁、红花，炮山甲，皂角刺，加强破气活血，化瘀散结作用。石淋日久，证见神疲乏力，少腹坠胀者，为虚实夹杂，当标本兼顾，补中益气汤加金钱草、海金沙、冬葵子益气通淋；腰膝酸软，腰部隐痛者，加杜仲，续断、补骨脂补肾益气；形寒肢冷，夜尿清长，加巴戟肉、肉苁蓉，肉桂以温，肾化气；舌红，口干，肾阴亏耗者，配生熟地黄、麦冬、鳖甲滋养肾阴。伴有湿热见症时，参照热淋治疗。绞痛缓解，多无明显自觉症状，可常用金钱草煎汤代茶。若结石过大，阻塞尿路，肾盂严重积水者，宜手术治疗。入院病例标准2．1．纳入病例标准除符合诊断及中医辨证标准外，并符合下列相应条件：（1）难以自排的结石，要求横径＞0.5cm而＜1.0cm，及纵径＞0.6cm而＜1.8cm。（2）肾输尿管结石经体外冲击波碎石术后，粉碎之微小结石，在肾、输尿管内集结凝滞成团块或成条索状，不能自排者。（3）肾输尿管连接部，或结石远端输尿管无畸形、狭窄、梗阻及手术疤痕粘连等。（4）肾功能良好，尤其患侧肾功能良好，若患者有肾积水，则肾积水程度需在中度以下。（5）结石在某一部位滞留时间不能太长，一般要求在一年以内。（6）全身一般性情况，生活能自理。2．2．排除病例标准（包括不适应症或剔除标准）（1）年龄在18周岁以下或65岁以上妊娠期间或哺乳期妇女，对本药过敏者。（2）合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者。（3）凡不符合纳入标准，未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。[特色疗法]1．自制中药化石丸溶石治疗；2．体外冲击波碎石；3.运用HD-89-VA型特定脉冲刺激穴位，加用中药汤剂辩证治疗和西药消炎，利尿，解经总攻排石疗法。3[其他疗法]1.饮水疗法，每日饮水1500-3000毫升，保持每小时尿量在100毫升以上，大量饮水，可以增加排尿流量，使小结石随尿排出。2.运动疗法，运动疗法利用运动时结石的惯性和重力作用，以促使结石下移，患者每日定时运动，根据病人的体质采取跳绳，单足跳跃，上楼，骑自行车，短程急速跑步等，同时借助大量饮水或中药，尿液对结石的冲刷和输尿管平滑肌的蠕动作用，促使结石排出体外，但应根据体质强弱，适当掌握运动量的大小。三、疗效评定（一）疗效标准4．痊愈:结石排出,并收集到结石标本,复查腹部平片,结石阴影消失;或虽未收集到结石标本,却在某次排尿过程中有明显的结石排出感,但长期无自觉症状,多次复查平片,结石阴影消失,造影检查结果阴性,肾图,B超,VIP检查,均显示梗阻接触,积水减轻或消失。2．有效：肾结石通过第一狭窄,降入输尿管上段,或输尿管结石下降1个椎体以上,或多发结石部分排出;或体外冲击波碎石术后,集结成团块状或条索状之密集小结石,松散并陆续排出,或结石虽无移动,但经治疗后患侧肾积水明显减轻或消失,或连续平片观察,结石变小,或出现明显的结石裂解溶碎现象,并发生泌尿系感染得以控制或明显减轻。3．无效：结石无移动，继发性积水、梗阻，并发生泌尿系感染不见减轻，甚至日趋加重，肾功能进一步受损，自觉症状无改善。第二节胆石症的诊疗规范胆石症是指胆囊、胆总管、肝内胆管的结石病变。本病相当中医“胁痛、黄疸”等。[诊断标准]胆囊结石：在未引起梗阻或继发感染时，可无明显症状，或表现为慢性胆囊炎的症状，如上腹不适，腹胀嗳气等。当胆囊结石阻塞胆囊管时，可有上腹疼痛，为阵发性绞痛，可向右肩胛捕放射，伴有恶心呕吐，合并急性胆囊炎时腹痛为持续性，阵发性加重，常有发热或发冷发热，少数病人可出现黄疸。查体：右上腹压痛，可有腹肌紧张，莫非氏征阳性，有时可触及肿大胆囊。实验室检查:伴胆囊炎时,可有白细胞计数及中性粒细胞增加.X线检查：腹部平片可有结石影。B超检查:可显示胆囊壁及结石数量.大小等。胆总管结石:慢性期症状不典型,可有轻微腹痛或消化不良的症状.4急性期上腹剧痛,寒战高热,黄疸,痛连肩背,恶心呕吐,尿黄,大便可呈陶土色.查体:巩膜黄染,上腹压痛,可有轻度肌紧张,可有触及肿大胆囊,或有肝大。实验室检查:白细胞总数和中性粒细胞增加,粪便中尿胆原减少,尿中尿胆原增加,尿胆素增加,血清胆红素,碱性磷酸酶和胆固醇均有增加;凡登白试验直接胆红素增加,血清转氨酶升高,絮状试验阳。X线检查:腹部平片有结石显影。B超.ERCP.检查:可显示胆总管结石大小,数量及胆囊扩张。肝内胆管结石:当结石梗阻时,肝区不适,闷胀,有反复发作的不规则发热.急性梗阻是上腹剧痛,呈持续性,可放射到右肩背部,剑突下或下腹,发热发冷.晚期有轻度黄疸.查体:上腹压痛,可触及到肝肿大。实验室检查:急性期血清谷丙转氨酶和胆红素可有升高,白细胞数升高,血清碱性磷酸酶升高。[辨证论治]肝郁气滞证：右上腹胀满隐痛，或阵发性绞痛、痛引肩背，或伴胃脘部痞满、厌食油腻，舌质淡红，舌苔白或微黄，脉弦细或弦紧。治法：疏肝理气，清利湿热方药：金铃子散合大柴胡汤加减，柴胡10g黄芩12g半夏9g枳实6g白芍12g大黄10g元胡15g川楝子15g金钱草30g湿热证：右上腹疼痛，呈阵发性加剧甚则绞痛难忍，痛引肩背，伴沉重感，高热寒战，口苦咽干，恶心呕吐，或出现巩膜黄染、尿黄，大便秘结，右上腹压痛，重者肌紧张，拒按，有时触及肿大的胆囊，舌质红，苔黄腻，脉弦数或弦滑。治法：清理湿热，理气同下方药：大柴胡汤合茵陈蒿汤加减，柴胡10g黄芩12g半夏9g枳实6g白芍12g大黄10g茵陈30g栀子15g甘草3g,若右上腹有肿块，加赤芍丹皮；热甚伤阴者，加鲜生地、石斛。脓毒证：右胁剧痛不已，腹胀而满，拒按，寒战，高热，或寒热往来，口苦咽干，身目黄染，甚或神昏，谵语，四肢厥冷，舌红绛，苔黄燥，脉滑数。治法：泻火解毒，通腑泻热方药：茵陈蒿汤合黄连解毒汤加减，茵陈20g栀子15g大黄15g黄连15g黄柏15g生石膏30g甘草30g甘草3g2．病例标准2．1．纳入病例标准符合胆石症诊断和中西辨证标准的患者，可纳入试验病例。2．2．排除病例标准（包括不适应症或剔除标准）经检查证实为急性坏疽性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎，胆囊穿孔腹膜炎者。经检查证实，胆囊结石≥0.5CM，胆总管结石＞1.0CM，肝内胆管结石5＞0.5CM，以及胆囊管，胆总管下端和肝内胆管的器质性病变而致狭窄者。年龄在18岁以下或65岁以上者，妊娠或哺乳期妇女，对本药过敏者。合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者。凡不符合纳入标准，未按规定用药，无法判定疗效或资料不全等影响疗效或安全性判定者。[特色疗法]排石疗法1，中医中药排石（自制中药化石丸2号）；2，排总攻疗法；3，推按运经仪排石疗法；溶石疗法：口服胆汁酸盐溶石（鹅去氧胆酸熊去胆酸）[其他疗法]1.体外碎石疗法2.手术取石[疗效标准]临床治愈:药1-2个疗程后,症状和体征消失。影像学检查(B超.ERCP.PTC.胆道静脉或口服造影),必须有其中2种检查方法,结石消失。显效:药1-2个疗程后,症状和体征明显减轻。影像学检查,结石有明显减少,达1/2以上或结石变小在1/2以上者。有效:药1-2个疗程后，症状和体征有减轻，影像学检查，结石较治疗前减少或变小者。无效:药1-2个疗程后，症状和体征有减轻，或无变化，影像学检查，结石无改变者。第三节急性胆囊炎的诊疗规范急性胆囊炎是胆道疾病中一种常见、多发病。本病以右上腹持续疼痛阵发性加剧为主要临床表现，故属于中医“胁痛”、“胆胀”等范畴。[诊断标准]1．1．临床表现：腹痛是急性胆囊炎的主要症状，常在进食油腻食物后，开始可为剧烈绞痛，位于上腹中部，伴有恶心、呕吐。然后转为右上腹疼痛，呈持续性，可向右肩或右腰背部放射。随着腹痛的加重，常有畏寒，发热，若发展至急性化脓性胆囊炎或合并有胆道感染时，则可出现寒战，高热甚至严重的全身感染症状，大多数病人在右上腹有压痛，肌肉紧张，Murphy征阳性，常可触到肿大而有触痛的胆囊。部分病人可出现黄疸。实验室检查：血象检查常表现为白细胞计数及中性多核细胞增高，约10%的病人可发生黄疸，一般为轻、中度。B超检查：可发现肿大的胆囊及结石影像。X线检查：肝胆区平片在少数病人胆囊区显示钙质沉着的结石影。静脉胆道造影或经胆道排泄的放射性同位素肝区扫描等对诊断本病有一定意义。61．2．诊断要点（1）右上腹痛并放射右肩胛部，伴有恶心、呕吐和发热。（2）右上腹压痛、肌紧张、墨菲氏征阳性，若胆囊管梗阻可扪及触痛的肿大胆囊，若胆囊壁坏死穿孔可出现腹膜刺激征阳性。（3）白细胞总数及中性粒细胞值显著增高。（4）B超显示胆囊肿大，胆囊壁增厚，水肿呈双边影。判定：具备（1）～（3）项可诊断，兼有（4）项可确诊。1．3．非手术治疗（1）适应症：①病情轻的单纯性胆囊炎。②诊断尚未明确者。③发病超过72小时，症状有所减轻者。（2）主要措施：①禁食、胃肠减压。②纠正水、电解质、酸碱平衡失调。③应用广谱抗生素。④静脉补液并补充营养。[辨证论治]本病病位在肝胆，病势较急，病性属实属热。辨证关键为实热之轻重，轻者为肝胆湿热，重者为火毒炽盛。（1）肝胆湿热证候：胁痛持续，以右侧为主，忽重忽轻，痛引右背，发热恶寒，口苦胸闷，恶心呕吐，目赤，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦数。辨析：湿热之邪蕴结肝胆，气机阻滞则胁痛；肝络失和，胆不疏泄则口苦胸闷；湿热中阻，胃气不降则恶心呕吐；肝火上炎则目赤；湿热下注则小便短赤；湿热充斥形体则恶寒发热；舌红、苔黄腻，脉弦数皆为湿热之象。治法：清热利湿方药：龙胆泻肝汤加减龙胆草24泽泻12g木通15g车前子20g当归12g柴胡12g生地15g川楝子12g元胡12g木香12g生大黄9g（2）火毒炽盛证候：胁脘痛剧，持