中医基础理论之脏象形体官窍

第三章脏象第四节形体官窍形体官窍，是人体躯干、四肢、头面部等组织结构或器官的统称，是人体结构的组成部分，主要包括五体和五官九窍，以及五脏外华等内容。脏象学说认为，形体官窍虽为相对独立的组织或器官，各具不同的生理功能，但它们又都从属于五脏，分别为某一脏腑功能系统的组成部分。形体器官依赖脏腑经络的正常生理活动为之提供气血津液等营养物质而发挥正常的生理作用，其中与五脏的关系尤为密切。脏象学说采用以表知里的方法，着重通过活动的机体的外部表征来推导人体内部脏腑组织的运动规律，从而确定“象”与“脏”的关系。形体官窍的状态，准确地反映着人体脏腑经络气血的健康情况，犹枝叶之与根本。所以，从形体官窍外部表征的异常变化，可以把握人体内部脏腑经络气血阴阳盛衰，从而测知病变之所在而确定适当的治疗方法。一、形体形体，有广义与狭义之分。广义的形体，泛指人体的身形和体质。狭义的形体，指脉、筋、肌肉、皮肤、骨五种组织结构，称之为五体。五体既与脏腑经络的机能状态密切相关，又与五脏有着特定的联系。五体与五脏这种对应关系称为“五脏所主”。所谓：“五脏所主，心主脉，肺主皮，肝主筋，脾主肉，肾主骨”（《素问·宣明五气》）。（一）脉在中医学中，脉有多种含义，一指脉管，又称血脉、血府，是气血运行的通道。“夫脉者，血之府也”（《灵枢·决气》），属五体范畴。二指脉象、脉搏。所谓“按其脉，知其病”（《灵枢·邪气脏腑病形》），属四诊范畴。三指诊脉法，属切诊、脉诊范畴。四指疾病名称，属五不女之一，即螺、纹、鼓、角、脉中之脉。1．解剖形态：在五体中，脉即脉管，又称血脉、血府，主要指血管，为气血运行的通道。“壅遏营气，令无所避，是谓脉”（《灵枢·决气》）。脉是相对密闭的管道系统，它遍布全身，无处不到，环周不休，外而肌肤皮毛，内而脏腑体腔，形成一个密布全身上下内外的网络。脉与心肺有着密切的联系，心与脉在结构上直接相连，而血在脉中运行，赖气之推动。心主血，肺主气，脉运载血气，三者相互为用，既分工又合作，才能完成气血的循环运行。因此，脉遍布周身内外，而与脏肺的关系尤为密切。脉与经络、经脉的关系：经络是经脉和络脉的统称，其中纵行的主要干线称为经脉，由经脉分出网络全身的分支为络脉。经络是人体气血运行的通道，而经脉则是人体气血运行的主要通道。经络、经脉的含义较脉为广。实际上，言经络、经脉，则脉亦在其中了。2．生理功能（1）运行气血：气血在人体的血脉之中运行不息，而循环贯注周身。血脉能约束和促进气血，使之循着一定的轨道和方向运行。饮食物经中焦脾胃的消化吸收，产生水谷精微，通过血脉输送到全身，为全身各脏腑的生理活动提供充足的营养。如果脉中气血数量减少，营养亏乏，就会导致全身气血不足。若脉中气血运行速度异常，运行迟缓则血瘀，血行加速、血液妄行则出血。（2）传递信息：脉为气血运行的通道，人体各脏腑组织与血脉息息相通。脉与心密切相连。心脏推动血液在脉管中流动时产生的搏动，谓之脉搏。脉搏是生命活动的标志，也是形成脉象的动力。脉象是脉动应指的形象。脉象的形成，不仅与血、心、脉有关，而且与全身脏腑机能活动也有密切关系。因此，脉象成为反映全身脏腑功能、气血、阴阳的综合信息，是全身信息的反映。人体气血之多寡，脏腑功能之盛衰，均可通过脉象反映出来。所以，通过切脉来推断病理变化，可以诊断疾病。3．与脏腑的关系（1）心主脉：脉为血液运行的通道，它能约束和促进血液沿着一定的轨道和方向循行。脉为血之府，血液通过脉能将营养物质输送到全身各个部分。所以，脉间接地起着将水谷精微输送到全身的作用。心主脉的机制有二：一是因为心与脉在结构上直接相连，息息相通，即“心之合脉也”之意。二是脉中的血液循环往复，运行不息，主要依靠心气的推动。因此，心不仅主血，而且也主脉。全身的血和脉均由心所主，心脏是血液循环的枢纽，心气是推动血液运行的动力。故曰：“心主身之血脉”（《素问·痿论》）。所以，心的功能正常，则血脉流畅；心的功能异常，则血行障碍。如心气不足，鼓动乏力，则脉象虚弱；心气不足，血脉不充，则脉来细小；心脉瘀阻，血运不畅，则紫绀，胁下痞块，脉律不整。（2）肺、肝、脾与脉：肺朝百脉；肝主藏血，调节血量，防止出血；脾主统血，使血液不溢于脉外。所以，脉的生理功能与肺、肝、脾等亦有密切关系。若肺、脾、肝的功能失常，则可导致脉络损伤，使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤而形成出血、血瘀之候。（二）皮皮，皮肤的简称。皮毛是皮肤和附着于皮肤的毫毛的合称，包括皮肤、汗孔和毫毛等组织。皮肤有分泌汗液、润泽皮肤、调节呼吸和抵御外邪等功能。在五体中所说的皮，实指皮毛而言。一般习惯上常常皮与皮毛混称。1．解剖形态：皮肤是覆盖在人体表面，直接与外界环境相接触的部分。皮肤的纹理及皮肤与肌肉间隙处的结缔组织称之为皮腠，为腠理的组成部分。在中医文献上，有时又称皮肤为“腠”。皮肤为一身之表，具有护卫机体、抵御外邪、调节津液代谢、调节体温，以及呼吸、感觉等功能。2．生理功能（1）护卫机体：皮肤是体表防御外邪的屏障。卫气行于皮毛，助皮肤以保护机体，使皮肤发挥抵御外邪的屏障作用。若卫气虚弱，皮肤疏缓，皮腠开，则外邪易于侵袭而致病。故曰：“虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发人，人则抵深”（《灵枢·百病始生》）。（2）调节津液代谢：汗为津液所化。汗是津液代谢的产物。汗主要通过皮肤的汗孔（玄府、气门）而排泄，以维持体内津液代谢的平衡。卫气功能之强弱，皮肤腠理的疏密，汗孔之开合，可影响汗液的排泄，从而影响机体的津液代谢。如汗出过多必损伤津液，轻则伤津，甚则伤阴、脱津。所谓“津脱者，腠理开，汗大泄”（《灵枢·决气》）。（3）调节体温：脏腑在气化过程中产生的少火，是正常的具有生气的火，是维持人体生命活动的阳气。少火达于皮肤，使皮肤温和，保持一定的温度。汗孔（又称鬼门、气门）是阳气藏泄的门户。“阳气者，·一日而主外……日西而阳气已虚，气门乃闭”（《素问·生气通天论））。正常的出汗有调和营卫，滋润皮肤的作用。皮肤通过排泄汗液，以调节体温并使之保持相对恒定。脏腑经络的阴阳平衡，气血和调，汗出无太过不及，则体温无高低之害，更无寒热之苦。阳热过盛则皮肤疏松，汗孔开张，增加汗出以泻热；阴寒太盛则皮腠致密，玄府闭塞，以减少阳气之丢失。所以说：“天暑衣厚则腠理开，故汗出；……天寒则腠理闭，气涩不行，……则为溺与气”（《灵枢·五癃津液别》）。（4）调节呼吸：肺为呼吸之橐箭。肺合皮毛，皮毛上的汗孔有呼吸吐纳之功，故又称汗孔为玄府。“凡人之气，由口鼻呼吸出入者，其大孔也；其实周身八万四千毛孔，亦莫不从而嘘嗡（呼吸吐纳之意——作者注）（《读医随笔·论喘》）。“遍身毛窍，俱暗随呼吸之气以为鼓伏”（《存存斋医话稿》）。3．与脏腑的关系：肺主皮毛。肺与皮肤、汗腺、毫毛的关系，可以从两个方面来理解：其一，肺气宣发，输精于皮毛。肺主气，肺气宣发，使卫气和气血津液输布到全身，以温养皮毛。皮毛具有抵御外邪侵袭的屏障作用。皮毛的营养，虽然与脾胃的运化有关，但必须赖肺气的宣发，才能使精微津液达于体表。故曰：“肺之合皮也，其荣毛也”（《素问·五脏生成》）。若肺气虚弱，其宣发卫气和输精于皮毛的生理功能减弱，则卫表不固，抵御外邪侵袭的能力低下而易于感冒，或出现皮毛憔悴枯槁等现象。由于肺与皮毛相合，外邪侵袭皮毛，腠理闭塞，卫气郁滞的同时也常常影响及肺，导致肺气不宣；而外邪袭肺，肺气失宣时，也同样能引起腠理闭塞，卫气郁滞等病变。其二，皮毛汗孔的开合与肺司呼吸相关。肺司呼吸，而皮毛上汗孔的开合，有散气或闭气以调节体温，配合呼吸运动的作用。在中医学中汗孔又称“气门”（玄府、鬼门），故云：“所谓玄府者，汗空也”（《素问·水热穴论》）。汗孔不仅排泄由津液所化之汗液，实际上也随着肺的宣发和肃降进行着体内外气体的交换。所以唐容川在《中西汇通医经精义》中指出，皮毛有“宣肺气”的作用。因此，肺卫气虚，肌表不固，则常自汗出而呼吸微弱；外邪袭表，毛窍闭塞，又常见无汗而呼吸气喘的症状。（三）肉肉，肌肉的简称，泛指解剖学的肌肉、脂肪和皮下组织。肌肉又称肌、分肉。肌肉外层（皮下脂肪）为白肉，内层（肌肉组织）为赤肉，赤白相分，界限分明，故称。肌肉具有主司全身运动之功。1．解剖形态：肉，肌肉的纹理称为肌腠，又称肉腠、分理。人体肌肉较丰厚处称之为胭或肉胭，“胭，肉之聚也”（《类经·脏象类》）。肌肉之间互相接触的缝隙或凹陷部位称为溪谷，为体内气血汇聚之所，亦是经气所在之处。大的缝隙处称谷，小的凹陷处称溪。“肉之大会为谷，肉之小会为溪”（《素问·气穴论》）。肌肉与皮肤统称为肌肤，肌肉与皮肤之间的部位称为肌皮。肌肉与骨节相连部位为肉节。2．生理功能（1）主司运动：人体各种形式的运动，均需肌肉、筋膜和骨节的协调合作，但主要靠肌肉的舒缩活动来完成。肌肉收缩弛张，始能动作。故曰：“二十岁，血气始盛，肌肉方长，故好趋；三十岁，五脏大定，肌肉紧固，血脉盛满，故好步”（《灵枢·天年》）。（2）保护脏器：“肉为墙”（《灵枢·经脉》）。墙，障壁之谓，房屋或园场周围的障壁称之为墙。墙具有屏障作用。“肉为墙”，意即肌肉起着屏障作用。肌肉既可保护内在脏器，缓冲外力的损伤，又可抗拒外邪的侵袭。如“肉不坚，腠理疏，则善病风”（《灵枢·五变》）。3．与脏腑的关系脾主肌肉：肌肉的营养来自脾所吸收转输的水谷精微。脾主肌肉，是由脾运化水谷精微的功能所决定的。“脾……主运化水谷之精，以生养肌肉，故合肉”（《黄帝内经素问集注·五脏生成篇》）。脾胃为气血生化之源，全身的肌肉，依靠脾所运化的水谷精微来营养。营养充足则肌肉发达丰满。因此，人体肌肉壮实与否，与脾的运化功能有关。故曰：“脾主身之肌肉”（《素问·痿论》），“脾者，肉之本，脾气已失，则肉不荣”（《中藏经》），“脾胃俱旺，则能食而肥，脾胃俱虚，则不能食而瘦”（《脾胃论·脾胃胜衰论》）。如脾气虚弱，营养亏乏，必致肌肉瘦削，软弱无力，甚至痿废不用。四肢，又称四末，是肌肉比较集中的部位，“四肢为脾之外候”（《体仁汇编》）。所谓“脾主四肢”，是说人体的四肢，需要脾气输送营养才能维持其正常的功能活动。脾气健运，营养充足，则四肢轻劲，灵活有力；脾失健运，营养不足，则四肢倦怠乏力，甚或痿弱不用。在临床上，中医学有“治痿独取阳明”（《素问·痿论》）之说，意即调理脾胃是治疗瘘证的重要方法之一。（四）筋筋，在五体中指肌腱和韧带。筋性坚韧刚劲，对骨节肌肉等运动器官有约束和保护作用：在经络学说中，筋为经筋之简称。1．解剖形态：筋是联结肌肉、骨和关节的一种坚韧刚劲的组织，为大筋、小筋、筋膜的统称。附于骨节者为筋，筋之较粗大者为大筋，较细小者为小筋，包于肌腱外者称为筋膜。诸筋会聚所成的大筋又称宗筋。“宗筋弛缓，发为筋痿”（《素问·痿论》）。宗筋的另一含义特指阴茎，宗筋聚于前阴，故常以宗筋代指阴茎或睾丸。膝为诸筋会集之处，故称“膝为筋之府”（《灵枢·经筋》）。2．生理功能（1）连结骨节：筋附于骨而聚于关节，“诸筋者，皆属于节”（《素问·五脏生成论》），“诸筋从骨……连续缠固，手所以能摄，足所以能步，凡厥运动，罔不顺从”《圣济总录·伤折门》。筋连结骨节肌肉，不仅加强了关节的稳固性，而且还有保护和辅助肌肉活动的作用。故曰：“筋者，周布四肢百节，联络而束缚之”（《风劳臌膈四大证治》）。（2）协助运动：人体的运动系统是由骨、骨连结和骨骼肌三部分组成的。筋附着于骨节间，起到了骨连结的作用，维持着肢体关节的屈伸转侧，运动自如。肢体关节的运动，除肌肉的舒缩外，筋在肌肉、骨节之间的协同作用也是很重要的。故曰：“宗筋主束骨而利机关也”（《素问·痿论》），“机关纵缓，筋脉不收，故四肢不用也”（《圣济总录·诸风门》）。3．与脏腑的关系（1）肝主筋：“肝主筋”（《素问·宣明五气篇》），“肝主身之筋膜”（《素问·痿论》）。筋束骨，系于关节，维持正常的屈伸运动，须赖肝血的濡养。肝血充足则筋力劲强，关节屈伸有力而灵活，肝血虚衰则筋力疲惫，屈伸困难。肝体阴而用阳，故筋的功能与肝阴肝血的关系尤为密切。所谓“筋属肝木，得血以养之，则和柔而不拘急”（《风劳臌膈四大证治》）。