中医学第五章病因发病与病机

第五章病因、发病与病机学习目标1．掌握各种病因的致病特点；掌握发病的基本原理及邪正盛衰、阴阳失调、气血失常、津液代谢失常等基本病机。2．熟悉内生“五邪”的病机。3．了解疾病的发生与内外环境的关系。人体是一个有机整体，人体各脏腑组织之间，以及人体与外界环境之间，既对立又统一，维持着相对的动态平衡，从而保持人体正常的生理活动。当这种动态平衡因某种原因遭到破坏，而又不能自行调节恢复时，人体就会发生疾病。破坏人体自身及其与外界环境之间的相对平衡状态而引发疾病的原因就是病因。病因学是研究病因的性质及其致病特点的学说，同时也探讨各种致病因素所致病证的临床表现，以便更好地指导临床诊断和治疗。疾病黻生，亦即发病，是一个复杂的病理过程，但不外乎是人体的正气与致病的邪气之间相互斗争，即邪气对人体的损害和正气抗损害的过程。因此，中医学以正邪相搏来阐述发病的机理。病机，是指疾病发生、发展与变化的机理，它揭示了疾病发生、发展与演变过程中的本质特点及其基本规律。因此，研究病机，是认识疾病本质的关键，也是进行正确诊断和治疗的前提。正如唐代王冰所说：“得其机要，则动小而功大，用浅而功深。’’第一节病因导致疾病发生的原因多种多样，主要有六淫、疠气、七情内伤、饮食失宜、劳逸不当，以及外伤和虫兽伤等，这些因素在一定的条件下都可使人发生疾病。此外，在疾病发生、发展过程中，原因和结果是相对的，在某一病理阶段是结果的东西，在另一阶段则可能成为病因。例如，水湿、痰饮、瘀血、结石是各种致病因素侵犯人体，导致脏腑气血功能失调所形成的病理产物，同时这些病理产物停留体内又可作为新的致病因素，导致其他病证的发生。中医认识病因，除了解可能作为致病因素的客观条件外，主要是以病证的临床表现为依据，也就是通过观察疾病的症状、体征等病态反映，加以分析归纳，推求病因，然后将病因、病位、病理结合起来，为治疗用药提供依据，这种方法称为“辨证求因”、“审因论治”。一、六淫六淫，即风、寒、暑、湿、燥、火六种外感病邪的统称。风、寒、暑、湿、燥、火，在正常情况下，称为“六气”，是自然界六种不同的气候变化。“六气”是万物赖以生长的条件，对于人体是无害的。当气候变化异常，如六气发生太过或不及，非其时而有其气（如春天应温而反寒，秋天应凉而反热等），以及气候变化过于急骤（暴冷、暴热等），或人体的正气不足，抵抗力下降时，六气才能成为致病因素，侵犯人体而发生疾病。这种情况下的六气，便称为“六淫”，又称为“六邪’’。（一）六淫致病的共同特点六淫致病，一般具有下列共同的特点：1．外感性六淫邪气多从肌表、口鼻侵犯人体而发病，故有“外感六淫”之称。六淫所致疾病，又称为外感病。2．季节性六淫致病常有明显的季节性。如春季多风病，夏季多暑病，长夏多湿病，秋季多燥病，冬季多寒病等。3．地区性六淫致病常与居住地区和环境密切相关。如西北高原地区多寒病、燥病，东南沿海地区多湿病、温病；久居潮湿环境多湿病，高温环境作业者多易患火热燥病。4．相兼性六淫邪气既可单独侵袭人体致病，亦可两种以上兼夹同时侵犯人体而致病，如风寒感冒、风热感冒、风寒湿痹等。．5．转化性六淫致病在一定的条件下，其证候可发生转化。如寒邪入里可以化热；热邪不解可以伤阴化燥等。六淫致病从现代科学角度而言，除气候因素外，还包括生物（病毒、细菌等）、物理、化学多种致病因素作用于机体所引起的病理反应。（二）六淫致病个别特点1．风风为春季的主气，但四季皆有，故风邪引起的疾病一年四季均可发生，以春季为多。风邪多从皮毛肌腠侵犯人体从而产生外风病证，是外感发病的一种较为重要和广泛的的致病因素。风邪的性质及致病特点：(1)风为阳邪，其性开泄，易袭阳位：风邪具有轻扬、向上、升发、向外的特性，故属于阳邪。其性开泄是指风邪侵犯人体易使腠理疏泄而开张。正因其善动而不居，其性升发，并善于向上向外，故风邪侵袭，常伤及人体的头面、肌表等属于阳的部位，而出现发热、恶风、汗出、头痛、流涕、脉浮等症状。(2)风性善行而数变：“善行”，是指风邪致病具有病位游移，行无定处的特性。如风寒湿三气杂至引起的痹证，若见游走性关节疼痛，痛无定处，便属于风气偏盛的表现。“数变”，是指风邪致病具有变化无常和发病迅速的特性。如风疹有皮肤瘙痒，发无定处，此起彼伏的特点。(3)风为百病之长：风邪是外邪致病的先导，六淫中其他病邪多依附于风邪而侵犯人体，如风寒、风热、风湿等。因风邪为外感疾病的主要致病因素，又多与其他邪气相合而致病，故称风为百病之长，六淫之首。2．寒寒为冬季主气，故冬季多寒病，但亦可见于其他季节气温骤降之时。此外，淋雨涉水、贪凉饮冷或汗出当风，亦常为感受寒邪之重要原因。寒邪致病根据其侵犯的部位深浅不同而有伤寒、中寒之别：寒邪伤于肌表，阻遏卫阳，称为“伤寒”；寒邪直中于里，伤及脏腑阳气，则为“中寒”。寒邪的性质和致病特点：(1)寒为阴邪，易伤阳气：寒为阴气盛的表现，其性属阴，故寒为阴邪。阴寒偏盛，则阳气不足以驱除阴寒之邪，反为阴寒所遏伤，“阴盛则阳病”。故感受寒邪，最易损伤人体阳气。例如：寒邪袭表，卫阳被遏，就会见到恶寒；寒邪直中太阴，损伤脾阳，则见脘腹冷痛、呕吐、腹泻等症。(2)寒性凝滞：“凝滞”即凝结、阻滞不通之义。寒邪侵犯人体，阳气受损，往往会使经脉气血凝结，阻滞不通，不通则痛，从而出现各种疼痛的症状。例如：寒邪袭表之太阳伤寒证，可见头项强痛、骨节疼痛；寒邪直中胃脘，可见脘腹冷痛等。(3)寒性收引：“收引”，即收缩牵引之义。寒邪侵袭人体，可使气机收敛，皮肤、肌腠、筋脉收缩挛急。如寒邪侵袭肌表，毛窍腠理闭塞，卫阳被郁不得宣泄，可见恶寒发热，无汗；寒邪客于经络关节，经脉拘急收引，则可使肢体屈伸不利，拘挛作痛；寒入厥阴肝脉，可见少腹拘急不仁。3．暑暑为夏季的主气，乃火热所化，暑邪致病具有明显的季节性。主要发生于夏至以后，立秋之前。暑邪纯属外邪，无内暑之说。暑邪的性质和致病特点：(1)暑为阳邪，其性炎热：暑为夏季火热之气所化，火热属阳，故暑属阳邪。暑邪伤人多出现一派明显的阳热症状，如高热，面赤，心烦，脉象洪大等。暑热上炎，又易扰动心神，常见心烦闷乱不宁，甚至神志昏迷等症。(2)暑性升散，伤津耗气：暑为阳邪，主升主散，故暑邪侵犯人体，多直入气分，可致腠理开泄而多汗。汗出过多，则易伤津液，津液亏损，即可出现口渴喜饮，尿赤短少等症。在汗出的同时，往往气随津泄而致气虚，所以，伤于暑者还可见气短乏力之象。(3)暑多夹湿：暑季气候炎热，且常多雨而潮湿，热蒸湿动，故暑邪常夹湿邪侵犯人体。其临床特点，除发热、烦渴等暑热症状外，常兼见四肢困倦，胸闷呕恶，大便溏泄而不爽等湿阻症状。4．湿湿为长夏主气。长夏乃夏秋之交，阳热尚盛，雨水较多，氤氲熏蒸，水气上腾，潮湿充斥，为一年之中湿气最盛的季节，故长夏多湿病。但其他季节雨雪多亦可现潮湿气候。此外，涉水淋雨，居处潮湿，水中作业等，亦常为感受湿邪的重要原因。湿邪的性质及致病特点：(1)湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气：湿性重浊而类水，故为阴邪。湿邪侵犯人体，留滞于脏腑经络，最易阻遏气机，常出现胸闷脘痞，大便不爽，小便短涩等症。因湿为阴邪，阴胜则阳病，故湿邪入侵，常易损伤人体阳气。脾为阴土，主运化水湿，性喜燥恶湿，故湿邪留滞，常先困脾，而使脾阳不振，运化失权，水湿内停，发为腹泻，水肿，腹水等。(2)湿性重浊：“重”，即沉重或重着之意。是指感受湿邪而发病，其临床表现具有沉重、重着的特点。如湿邪袭表，可见周身困重，四肢倦怠，头重如裹。湿邪留滞经络关节，可见关节疼痛重着。“浊”，即秽浊，多指分泌物及排泄物秽浊不清而言。湿邪致病可出现各种秽浊症状，如面垢多眵、小便浑浊、大便溏泄、下痢黏液脓血、湿疹浸淫流水、妇女白带过多等。(3)湿性黏滞：“黏”，即黏腻；“滞”，即停滞。湿邪的黏腻停滞性质主要表现在两方面：一是症状的黏滞性，如大便黏腻不爽、小便涩滞不畅、舌苔黏腻等；二是病程的缠绵性，如湿疹、湿痹、湿温等病，均有反复发作，或时起时伏，病程较长，缠绵难愈的特点。(4)湿性趋下，易袭阴位：湿性类水，水性下行，故湿邪有下趋的特性。湿邪致病具有易伤人体下部的特点。如水肿多以下肢较明显；淋浊、带下、泻痢等病证，多由湿邪下注所致。故《素问·太阴阳明论》说：“伤于湿者，下先受之。”5．燥燥为秋季主气。秋季气候干燥，此时燥邪最易从口鼻皮毛而人，侵犯肺卫而产生外燥病证。燥邪为病，因相兼的寒热邪气不一，可分为温燥和凉燥。初秋尚有夏热之余气，多为温燥；深秋有近冬之寒气，多为凉燥。其他季节若久晴不雨，气候干燥也可发病。燥邪的性质及致病特点：(1)燥性干涩，易伤津液：燥邪其性干燥，故外感燥邪最易耗伤人体的津液，造成阴津亏虚的证候，可见口鼻干燥、咽干口渴、皮肤干涩、毛发不荣、大便干结等症。(2)燥易伤肺：肺为娇脏，喜润而恶燥，肺开窍于鼻，外合皮毛，而燥邪伤人，常自口鼻而人，故燥邪最易伤肺。燥邪犯肺，宣降失司，肺阴受损，从而出现干咳少痰、痰黏难咳、喘息胸痛，甚则痰中带血等症。6．火火热为阳盛所生，火为热之极，火热虽程度不同，但性质则一。火热之邪一般旺于夏季，但不如暑邪有明显的季节性。火邪的性质和致病特点：(1)火为阳邪，其性炎上：火为阳邪，其性升腾上炎。“阳胜则热”，故火邪致病多表现高热烦渴，面红目赤，舌赤脉数等症。因其炎上，故以头面部火热症状尤为突出，如口舌生疮、牙龈肿痛、目赤肿痛、咽喉肿痛、面赤等。(2)火易伤津耗气：火热之邪，最易迫津外泄，消灼阴液，使人体阴津耗伤，故火邪致病，除有热象外，往往伴有口渴喜饮，咽干舌燥，小便短赤，大便秘结等津伤液耗之症。同时，热邪迫津外泄，往往气随津泄，气津两伤，因此临床上还可见体倦乏力、少气等气虚的症状。(3)火易生风动血：火热之邪易生风、动血，是指其侵犯人体，易于引起肝风内动和血液妄行的病证。因高热伤津，筋脉失养，而致肝风内动，此称为“热极生风”，症见高热抽搐、颈项强直、角弓反张等；火热邪气易灼伤脉络，迫血妄行，导致各种出血，如咯血、吐血、尿血、便血、妇女月经过多、崩漏等证。(4)火易扰心神：心在五行中属火，火热性躁动，与心相应，故火热之邪人营血，易影响心神，轻者心神不宁而心烦失眠；重者可出现狂躁不安，神昏谵语等症。(5)火易致肿疡：火热之邪入于血分，可聚于局部，腐蚀血肉发为痈肿疮疡。临床辨证，以疮疡红肿热痛，甚至化脓溃烂为特征。二、疠气（一）疠气的基本概念疠气，是一类具有强烈传染性的致病因素，又称“疫气”、“异气”、“戾气”、“毒气”、“乖戾之气”、“疫毒”等。因疠气引起的疾病则称为“疫病”、“瘟病”或“瘟疫病”。疠气是外来的致病因素，不同于六淫之气，是六淫邪气以外的一种异气。疠气的传播途径，前人认识到主要是通过空气传染，多从口鼻侵人人体致病，此外，疠气也可随饮食、接触、蚊虫叮咬及其他途径侵入人体而致病。疠气致病的种类很多，如大头瘟、虾蟆瘟、疫痢、白喉、烂喉丹痧、天花、霍乱等，实际包括了许多现代传染病属。2002年冬至2003年春，广东、北京等地的传染性非典型性肺炎即属于中医学疠气所致温疫的范畴。（二）疠气的致病特点1·传染性强，易于流行疠气可通过空气、食物、接触等途径在人群中传播，故具有强烈的传染性和流行性。2．发病急骤，病情危重一般来说，六淫致病比内伤杂病发病急，而疠气发病则比六淫发病更急，且来势凶猛、病情危笃。《诸病源候论说：“人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门。”3．-气一病，症状相似疠气所致疾病种类很多，一种疠气具有导致相应的一种疫病的特异性。故当某一种疠气流行时，其临床症状基本相似。此外，疠气有特异的亲和力，某种疠气会专门侵犯某脏腑经络或某一部位发病。例如大头瘟，无论患者是男是女，一般都表现为耳下腮部发肿。（三）影响疠气发生与流行的因素1．气候因素自然气候严重或持久的反常变化，如久旱酷热、水涝、湿雾瘴气等，均可助长疠气滋生传播而导致疫疠的流行。2．环境污染和饮食不洁环境卫生不良，如水源、空气污染易滋生疠气，食物污染、饮食不当也易引起疫疠的发生与流行。3．预防措施因素预防隔离是防止疫疠发生、控制其流行蔓延的有效措施。预防隔离工作不力，会导致疫疠的发生与流行。4．社会因素社