中医整体护理病例的书写原则

中医整体护理病例的书写原则时间：2015年9月10日15:00地点：输液大厅参加人员：全体护理人员主讲人：张玉荣中医整体护理病历是在现代护理观、辨证观及中医基础理论的指导下，采用中西医结合的护理方法，对病人实施辨证施护全过程的完整记录。一、中医整体护理病例的书写要求:①态度认真负责、书写及时。护理病历应在病人入院后24小时内完成。②望、闻、问、切四诊全面、准确。并正确分析病人病情、辨证施护。③使用中医术语准确，文句通顺，充分体现出中医特色。④用蓝钢笔填写，字迹工整、不得涂改，记录后签署本人全名。⑤保持护理病历的完整。二、中医整体护理病历的书写顺序与方法:入院评估表：眉栏：①职业：应具体填写。如：“医师”，不能填写“医务人员”；工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。②婚否：按病人实际情况填写。如“未婚”、“离异”等。③发病季节：在节气发病或节气前后三天发病者可填写某节气。如“冬至”、“立春”等；若不能确定某节气，可填发病季节，如“春季”、“冬季”等。入院诊断：中西医诊断可选填主要诊断各1～2个。若无中医诊断，可只填写西医诊断。主诉及简要病情①主诉：为首行，简明扼要地用一两句话叙述病人最主要的痛苦及持续时间。如：咳嗽、咯痰、喘息反复发作二十年，加重三天。②简要病情：另起一行。从本次发病的原因或诱因，到目前的主要症状、临床特征及体格检查的阳性体征等着重提出。还要说明舌苔、脉象等。③既往史：包括诊断+时间+是否治愈。④过敏史：包括药物和食物。如对青霉素过敏。⑤四诊检查：运用四诊方法，全面评估病人的整体情况，尤其是与主证有关的，以便采集真实的资料，为辨证分析提供可靠的依据。因此，四诊检查要全面认真，描述尽量用中医术语，记录只填写阳性体征和有意义的阴性体征。各项内容可选择打勾，若无合适的选择，可在其它栏内描述清楚。体温、脉搏、呼吸、血压、体重应填写入院时的数据，因病重而不能测体重者，可填“卧床”或“免测”等。⑥辨证：根据病史、四诊观察及检查，确定其病因、病位、病性等（可在所列项目中选择打勾）。住院评估表：为了掌握患者在住院期间的病情变化，必须及时正确地进行评估，以便提出新的护理问题，及时采取相应的护理措施。记录时间：危重病人，如ICU、CCU的病人必须每班进行评估，但有特护记录的可省略此表。新病人及术后病人连续评估记录三天；一级护理病人每周评估2～3次；二级护理病人每周评估一次。记录方法：只要求描述有问题的症状和阳性体征，如神志淡漠、面色萎黄。正常的项目可用“/”表示。呼吸、脉象不记次数，只描述形态，如呼吸困难、脉弦等。专病主证一栏可根据病种的不同自行填写专科内容。如外科可填写伤口情况、T管引流、末梢血运等内容。如病情有变化，则应随时评估记录。如病人体温突然超过39℃，可在其它栏内填上生命体征变化，并在护理记录单上提出P：体温过高。I：采取冰袋冷敷降温。护理诊断/问题项目表：根据病人入院评估和住院评估记录，参照《标准护理计划》，按先后、主次顺序，提出该病人的护理诊断/问题，并列于“护理诊断/问题项目表”上，然后签名。护理诊断（护理问题）：是指在全面了解病人有关情况（全身心的健康资料）的基础上，以整体观念和辨证分析的理论作指导，归纳出需要通过护理手段来解决或部分解决的病人身心存在的和潜在的健康问题。①护理诊断提出的顺序，可按马斯洛基本需要层次论进行排列，优先解决生理需要，以后随着病情的变化随时提出新的护理问题，记录于此表中。②护理诊断应表达准确，括号内说明诊断的依据、原因等相关因素。如：饮食调养的需要（与发热、纳差有关）；自理能力低下（与年老气虚，喘息不得卧有关）咯痰困难（与肺热壅盛，痰黄粘稠有关）；潜在静脉炎的可能（与长期输液治疗有关）③在书写原因时，应妥善表达，不应有易引起法律纠纷的陈述。如：皮肤完整性受损（与强迫体位，不允许定时翻身有关）。而不能写（与护士未及时翻身，组织受压有关）。④护理诊断要有针对性，注意病人个体差异，掌握“同病异护”、“异病同护”、“因人、因地、因时制宜”的原则。⑤护理诊断要体现动态性、阶段性，当病情有转归时要及时制定新的护理诊断。护理评价①对每个护理诊断/问题实施相应的护理措施后，其结果和评价按括号内标准（A、已解决，稳定；B、基本解决，有明显的改善和进步；C、变化不明显，稍有缓解；D、无进展，未解决；E、恶化）选择相应的题号，填在表中的“评价”栏内。②护理评价的记录，必须是此护理诊断基本解决或出院前最后一次的评价结果。如护理诊断：体温过高（39℃），在住院期间可反复出现多次，其“评价”只记录最后正常的日期或出院前的体温。护理记录单：护理记录是病人在住院期间，责任护士按照护理程序对病人实施护理措施，进行整体护理全过程的护理记录，具有真实性、动态性，亦是评价是否为病人解决问题的记录。其格式目前多采用PIO记录方式。P=诊断（问题）；I=措施；O=结果。内容：①一般项目：姓名、住院号、记录日期、时间、责任护士，记录后签全名。②PIO记录力求简明扼要，省时省力，如1P表明在护理问题项目表中第一个护理诊断，第一次记录时，应写诊断名称，不写相关因素。如：腹痛拒按。第二次重复记录时，只写序号，不必写诊断名称。1I表明第一个护理诊断所采取的护理措施（已实施的，不是计划中的）；如①半坐卧位。②遵医嘱针刺足三里、天枢穴，留针半小时。并记录护理措施后的效果，即“1O”。如1O：病人诉体位舒适，疼痛缓解。当天有效果的当天记录，几天后有效果的，等效果出现后再记录。要求：①记录内容要及时、准确、具体，运用中西医医学术语描述。②记录简明扼要，实质性内容重点突出。记录应体现出系统性、动态性，根据病人病情的变化，运用四诊采集资料，经过辨证分析，提出新的护理诊断，制定新的护理措施，充分体现出辨证施护的特点。③护理措施的内容必须具体、切实可行，真正落实到病人身上，不要有虚设的护理措施。④护理措施要体现出“急则护标、缓则护本、标本同护”以及“因时、因人、因地制宜”的护理原则，突出中医辨证施护的特点。⑤记录要有连贯性，能体现病情的动态变化及护理工作的连续性。实施的护理措施应在记录中体现出其效果。如原有口腔溃疡，经几次口腔护理后疼痛减轻或溃疡面愈合。⑥记录时间、间隔次数根据病情变化而定。危重病人设特护记录者可记在危重病人记录单内。一级护理病人每周记录2～3次；二级护理病人每周记录一次；若有特殊病情变化应随时记录。健康教育单：内容：健康教育单是指责任护士对所负责的病人进行健康教育的记录，其内容包括：入院须知、病区环境、医务人员情况、所患疾病的病因，各种检查、治疗、手术前后的注意事项、自我保健、饮食调理及出院指导等。要求：①宣教要及时，内容要符合病人及家属的需要，具有针对性、科学性和可行性。②采用通俗易懂的语言反复多次地将具有中医特色的颐养知识，向病人及家属耐心宣教，每次宣教后要记录日期，并在相应的宣教栏目内打勾。护士长或组长应定期询问病人掌握知识的情况，能否复述，以此作为考核护士宣教效果的标准。健康指导：住院病人出院前的健康指导是实施整体护理的一项重要内容。通过健康宣教，可以教会病人自我调养和自我保健的方法。指导时必须针对每个病人的不同情况，从生活起居、情志调节、饮食调理、用药指导、特殊指导等五个方面提出简明扼要的指导内容，以便记录并积累资料，为护理科研和教学提供素材实施整体护理书写的病例，必须经上级护师或护士长审阅并检查其内容是否准确完整，护理措施是否确实可行，应用红笔进行修改。