中医治疗在脓毒症脓毒性休克中的运用.

中医治疗在脓毒症/脓毒性休克中的运用嘉兴市中医院杨智霞脓毒症是指明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合征。严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。脓毒性休克是指脓毒症伴其所致的低血压，虽经液体治疗仍无法逆转。定义《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》中医药部分解读浙江中医药大学附属第一医院智屹惠王坤根王灵聪“外感热病”、“脱证”、“血证”、“暴喘”、“痞满”、“神昏”、“脏竭症”等范畴。中医范畴四证四法毒热证——清热解毒法腑气不通证——通里攻下法血瘀证——活血化瘀法急性虚证——扶正固本法毒热证——清热解毒法症状：高热持续不退，恶热喜冷，面红目赤，烦躁，痰涎壅盛，痰涕黄稠，口干欲饮，甚则神昏谵语，恶心呕吐，舌质红绛，脉数等。正盛邪亦盛常用方药：清瘟败毒饮、清气凉营汤、黄连解毒汤、凉膈散等加减，常用药为黄芩、金银花、连翘、生石膏、栀子、蒲公英、败酱草、紫花地丁、穿心莲、板蓝根、大青叶等。咳嗽气促可加鱼腥草、野荞麦根、桔梗、杏仁；痰多可加用苇茎汤；热极动风抽搐加羚羊角粉、钩藤、菊花。中成药有热毒清、热毒平、安宫牛黄丸等，中药针剂有清开灵注射液、醒脑静注射液等热毒清、热毒平、清瘟败毒饮、黄连解毒汤等清热解毒的方药均具有拮抗内毒素的作用。张艺平，韩鹏.中药抗内毒素研究新进展［J］.中国中西医结合急救杂志，2001，8（2）：122-124.戴锡珍，高淑娟.“黄连解毒汤”体外抗内毒素作用的实验研究［J］.中国中医基础医学杂志，2000，6（5）：31-32.清瘟败毒饮能调节白介素水平，抑制过度炎症反应，提高脓毒症患者的临床疗效。罗燕.清瘟败毒饮配合治疗脓毒症49例疗效观察［J］.四川中医，2009，27（5）：71-73.冷建春，王卫星，李巧林，等.清瘟败毒饮治疗脓毒症疗效观察及对细胞因子的影响［J］.中国中医药信息杂志，2009，16（6）：11-13腑气不通证——通腑泻下法症状：腹胀腹痛，呕吐，大便秘结，甚则腹胀如鼓，无排便排气，肠鸣音减弱或消失，舌苔黄腻，脉弦等。（其实质为脓毒症出现胃肠功能障碍。）虚实夹杂常用方药：轻症可用枳实导滞丸；重症则当急下存阴，代表方为大承气汤，常用药为大黄、芒硝、枳实、枳壳、厚朴、大腹皮、槟榔、木香等。病例：老年女性病人，85岁，因“腹痛、腹泻解血样便10小时”入院，急诊增强CT考虑乙状结肠占位，生命体征不稳，急诊行剖腹探查加肿瘤切除术，并行了人工肛门造瘘术，术后生命体征趋于平稳，术后二天经反复扩肛，造瘘口仍一直只有些血水。怎么办？患者精神差，发热，口干喜饮，仍有腹痛，舌淡红，脉细数。给予益气养阴之中药，2天，无效。怎么办？改大承气汤原方：大黄15克芒硝10G枳实20G厚朴20G一贴当晚解黄稀便，腹痛改善，逐步进食流质。通腑泻下法能荡涤肠胃，使实邪积滞排出，对MODS时肠道屏障有明显的保护作用；并显著减轻肠源性内毒素造成的肺损伤，使呼吸功能得以恢复；抑制内毒素所致的肝细胞DNA和蛋白质合成增加；抑制过度炎症反应对组织脏器的损害。梁俊雄，翁书和，陈镜合.通里攻下法防治多器官功能障碍的进展研究［J］.广州中医药大学学报，2004，21（1）：69-72.病例：老年女性，75岁，“气促胸闷伴发热3天”入院。诊断感染性休克，肺部感染，Ⅰ呼吸衰竭，2型糖尿病。患者精神萎靡，时有谵妄，口干明显，发热，腹胀，食纳差，肛门口少量水样便流出。“热结旁流”大承气汤二贴解燥屎，腹胀减轻，胃纳好转，病情较快好转。很多研究显示，大承气汤以及其制剂可以加速体内各种毒物的排泄，通过改善微循环、降低血管通透性、增强网状内皮细胞功能，抑制内、外源性内毒素的吸收、降解，灭活血液循环和消化道中的内毒素，从而减轻内毒素所致肠系膜屏障的损伤和破坏，而且能够抑制肠道细菌移居于肝脏、脾脏、肠系膜淋巴结，对于肠源性感染以及肠源性内毒素血症具有显著的治疗作用。崔克亮，曹书华，王今达.大承气汤对多器官功能障碍综合征防治作用的临床研究［J］.中国中西医结合急救杂志，2003，10（1）：12-15.陈海龙，吴咸中，关凤林，等.大承气汤对MODS时肠道细菌微生态学影响的实验研究［J］.中国微生态学杂志，2007，19（2）：132-134.王春妍，范玉强，胡东胜，等.大承气汤对急性肝损伤大鼠肠源性内毒素血症的干预作用［J］.时珍国医国药，2009，20（9）：2325-2326.血瘀证——活血化瘀法症状：见高热，或神昏，或肢体某部位剧烈疼痛状如针刺刀割，痛处固定不移，常于夜间加重，肿块，出血（鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血或黑便、尿血、紫斑、崩漏等各部位出血），舌质紫暗或有瘀斑，脉沉迟或沉弦等。（临床多为脓毒症出现凝血功能障碍）正衰邪盛常用方药：脓毒症中的血瘀证主要有两种情况，一为热毒炽盛，煎灼血液，形成瘀血；一为热入血分，迫血妄行，治疗均宜凉血散血。代表方为血府逐瘀汤及犀角地黄汤等，常用药为红花、赤芍、川芎、水牛角、丹皮、生地、桃仁、当归、丹参、枳壳等；吐衄血加白芨粉、侧柏叶、茜草；尿血加白茅根、小蓟。中成药有芪参活血颗粒，中药针剂以复方丹参注射液和血必净注射液为代表。血瘀证发生的病理基础是内皮细胞功能不全及活化蛋白C（APC）水平降低引起的微循环障碍。活血化瘀法具有整体调整MODS患者微循环、免疫及炎症反应紊乱状态的作用。曹书华，王今达，李银平.从“菌毒并治”到“四证四法”——关于中西医结合治疗多器官功能障碍综合征辨证思路的深入与完善［J］.中华危重病急救医学，2005，17（11）：641-643.血府逐瘀汤能提高机体细胞抗氧化酶的活性，降低脂质过氧化，从而阻止炎症反应进一步发展，对SIRS治疗起到积极作用。郭昌星，杨兴易，林兆奋，等.血府逐瘀汤对全身炎症反应综合征患者氧自由基的影响［J］.中国中西医结合急救杂志，2002，9（4）：228-229.复方丹参注射液可明显减轻内毒素引起的细胞黏附、白细胞游出、内皮水肿、管壁增厚、内皮细胞间隙增大及出血。刘育英，赵秀梅，郑世荣，等.复方丹参液对细胞黏附和血管内皮损伤及改善微循环的作用［J］.中国微循环杂志，2002，6（5）：302.血必净主要针对血瘀证，具有抗内毒素及多种炎性介质、调节免疫、促进单核细胞HLA-DR表达、改善微循环、保护血管内皮等多重功效；可以减轻因内毒素及异常炎症反应所造成的多器官损害及脓毒症反应。血必净也是迄今唯一被批准用于治疗脓毒症和MODS的国家二类新药。张淑文，孙成栋，文燕，等.血必净注射液对脓毒症大鼠血清内毒素及脾脏特异性免疫功能的影响［J］.中国中西医结合急救杂志，2007，14（2）：91-94.张淑芬.血必净注射液的临床应用概况［J］.现代中西医结合杂志，2008，17（15）：2418-2419.杂志，2002，9（1）：21-23.郭晓东,张巍,王立祥，等.血必净注射液治疗脓毒症的临床观察［J］.中国中药杂志，2007，32（22）：2419-2421.张畔，曹书华，崔克亮，等.血必净对多脏器功能障碍综合征单核细胞HLA-DR表达影响的研究［J］.中国中西医结合急救杂志，2002，9（1）：21-23.西药联合犀角地黄汤可以有效改善控制严重感染（且中医辩证属实热证）病人的凝血功能异常，并能减轻炎症反应。我院嘉兴市科技局医药卫生资助项目(2009AY2053)急性虚证——扶正固脱法症状：急性虚证分为阴脱证、阳脱证及阴阳俱脱证。阴脱症见意识恍惚或烦躁不安，面色潮红，两目内陷，皮肤皱褶，身热心烦，口渴欲饮，少尿或无尿，舌红干燥，脉细数等；阳脱症见冷汗淋漓，四肢逆冷，忽尔昏愦，面赤唇紫，口开目闭，手撒遗尿，舌淡或紫，脉微欲绝或散大无根等；阴阳俱脱症见急病重病，突然大汗不止或汗出如油，精神疲惫不支，声短息微，遗尿失禁，舌卷少津，脉微细欲绝或脉大无力等；（此多为脓毒症发展为脓毒性休克。）正衰邪衰常用方药：阴脱---生脉散或固阴煎加减，常用药有生晒参、麦冬、五味子、熟地、山药、吴茱萸等，临床常用生脉注射液或参麦注射液以益气养阴固脱。阳脱---回阳救逆汤或参附汤加减，常用野山参、附子、干姜、煅龙骨、煅牡蛎等，临床常用参附注射液以益气温阳固脱。阴阳俱脱则联用。生脉注射液用于SIRS患者的治疗，能进一步提高SIRS患者体内前列环素（PGI）含量，降低血栓素A2（TXA2）含量，减少心钠素（ANP）与内皮素（ET）的释放，与西医常规治疗组比较有显著差异。还能促进机体血液循环，改善血液黏度，防止血液溶解，从而促进患者恢复。郭昌星，杨兴易，林兆奋，等.生脉注射液对全身炎症反应结合征患者血浆血管活性介质影响的临床观察［J］.中国中西医结合急救杂志，2004，7（11）：239-241.明自强，俞林明，吕银祥，等.生脉注射液对脓毒症患者全血黏度的影响［J］.浙江中医杂志，2009，44（1）：75.参麦注射液具有清除自由基、减轻脂质过氧化损伤、改善能量代谢和微循环的作用，并能通过调节下丘脑-垂体-肾上腺皮质（HPA）轴及遏制肿瘤坏死因子-α的过度合成和释放，发挥提高机体免疫功能、降低感染扩散、防止MODS发生发展的作用。郭海雷，赵遵江，方林森，等.参麦注射液对脓毒症保护作用的实验研究［J］.现代中西医结合杂志，2008，17（35）：5431-5433.李蓉，程建祥.参麦注射液对盲肠结扎并穿孔致脓毒症大鼠的免疫调节作用［J］.现代中西医结合杂志，2004，13（16）：2135-2136临证时应根据证型的转化兼夹，灵活应用脓毒症的“四证四法”。例如在清肺热的同时配合清肠腑是临床常用方法；毒热证合并血瘀证时治疗也应清解与活血同用。病例：患者女性，36岁，急性胰腺炎入院。腹痛明显，口干，咽干，舌红苔黄，脉数。大黄牡丹汤加减泻腑通便，清热利湿。大黄10G芒硝15G桃仁60G牡丹皮60G枳实10G冬瓜子60G2贴水煎服，一日二次。大黄10G芒硝15G桃仁60G牡丹皮60G枳实10G冬瓜子60G附子10G桂枝10G3贴水煎服，一日二次。一贴后大便解，腹痛减轻。大黄牡丹汤组方能提高胰腺组织中超氧化物歧化酶活性水平，降低氧化物酶引起的脂质过氧化损伤和共价键结合性损伤，降低机体细胞受氧自由基攻击，有清除氧自由基的能力，对急性胰腺炎模型大鼠有治疗作用。大黄牡丹汤可使脓毒症患者血清中的降钙素原和Ｃ－反应蛋白水平降低，治疗效果显著且无严重不良反应。张延英,舒畅,蔡兴,吴建军,张艳霞,王茸,李存祥,康万荣,王荣.大黄牡丹汤组方对急性胰腺炎模型大鼠炎症反应及氧化应激水平的影响[J].实验动物科学,2014,(5).丁拥军,韦继政,许得泽,焦英杰,伍方红,刘羽雄.大黄牡丹汤对脓毒症患者血清降钙素原和C-反应蛋白水平的影响[J].医学理论与实践,2014,(20).脓毒症恢复期多表现为正虚邪恋或邪去正虚状态，表现为两大证候：①气虚阴伤：神疲乏力，五心烦热，腰膝酸软，低热，舌红瘦小少苔而干，脉虚细无力。方用生脉饮或六味地黄丸加减。②气虚阳伤：神疲乏力，腹胀纳呆，四末不温，舌淡而胖，苔白而润，脉虚无力。方用六君子汤合理中丸加减。其他中医治疗方法针刺清热：清泄营分之血热可取曲泽、中冲、少冲、血海等穴；清泄气分之高热可取大椎、曲池、商阳、内庭、关冲、十宣等穴；高热不退可给予三棱针大椎穴放血；神昏谵语者可加人中等穴；动风抽搐者加委中、行间等穴。手法宜用泻法。其他中医治疗方法针刺促进胃肠动力：针灸对于胃肠功能障碍有较好的疗效，取穴以足阳明胃经穴及足太阴脾经穴为主。针刺抗炎，调节免疫：电针足三里穴双侧足三里穴可降低脓毒症胃肠功能障碍患者的腹腔压力，改善胃液潴留，促进胃肠蠕动。针刺能明显改善患者的结肠转运时间，调节多种胃肠激素水平，改善胃肠道微循环障碍，重建抗炎-促炎细胞因子平衡，从而改善胃肠动力障碍。王晶晶，孔祥照，张晓璇.针刺足三里对脓毒症胃肠功能障碍患者腹内压的影响［J］.中国中医急症，2012，21（11）：1834-1835.郭徽，张荣荣，朱世峰，等.针刺调控急性胰腺炎胃肠动力障碍的研究进展［J］.针灸临床杂志，2013，29（5）：88-90.其他中医治疗方法穴位注射：穴位注射是通