中医药治疗糖尿病肾病新进展

中医药治疗糖尿病肾病新进展糖尿病肾病（DiabeticNephropathy,DN）即毛细血管间肾小球硬化症，是糖尿病主要的微血管病变之一，是1型糖尿病的主要死亡原因，其5-10年的发生率为30%-50%；而在2型糖尿病中，是糖尿病心、脑、肾三大严重并发症之一，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变，其10-20年的发生率为15%-20%。其临床表现为蛋白尿、高血压、水肿以及氮质血症。到目前为止，现代医学尚缺乏特效疗法，而病人一旦出现持续性蛋白尿则难以逆转，呈进行性发展直到肾功能衰竭。因此，对糖尿病肾病发病机理和治疗的研究倍受关注，中医药疗法在防治糖尿病肾病的过程中具有独特的优势。现将近年来的研究做一综述。1.病因病机研究早在晋代巢元方《诸病源候论》指出：消渴“其久病变，或发痈疽，或成水疾”，《杂病源流犀烛·三消源流》中记载:“有消渴后身肿者”，《圣济总录》云:“消渴病久,肾气受伤,肾主水,肾气虚衰,气化失常,开阖不利,水流聚于体内而出现水肿”。中医学将其归属于消渴病继发“水肿”、“胀满”、“尿浊”“关格”等范畴。戴京璋、吕仁和等[1]认为，消渴病久治不愈，气阴耗伤，痰热郁瘀互结，阻于络脉，形成微型癥瘕，徵瘕积聚导致肾体受损，肾用失司，封藏、主水功能失调而出现尿浊、水肿。病变持续进展，则肾体衰用竭，精血不生，元气衰败，浊毒内停，更伤气血，循环往复，成为关格重症。时振声[2]认为糖尿病肾病的基础是阴虚，因而病机演变为阴虚到气阴两虚最后阴阳两虚，标实则有风寒、风热、湿热、水湿、气滞、瘀血、浊毒等。程益春[3]认为,糖尿病肾病乃消渴日久,脏腑阴阳气血进一步虚衰而致。其病机为本虚标实,本虚为脾肾亏虚,标实主要责之瘀血、水湿、浊毒三者。早期病变多为气阴两伤,肝肾亏虚,瘀血阻络;病情发展可致阴虚及阳,脾肾俱虚,致水湿潴留,泛溢肌肤,气虚阳损,又可使血行不利而加重瘀阻;晚期因肾阳衰败,湿浊内停,可出现浊毒上攻、犯胃凌心之危重证候。高彦彬[4]认为本病发病初期以阴虚为本，涉及肝脾，日久阴损耗气，导致气阴两虚，而气虚血瘀贯彻本病始终．并指出，在整个过程中，可伴有肝郁气滞、肺胃燥热、下焦湿热、痰湿阻滞、血虚失养等兼夹证候。宋述菊等[5]认为，脾虚是关键．肾虚是易感因素。情志失调，饮食不节，或外邪侵袭，致脾失健运，生痰贮干肺和百脉，脉道痰阻血瘀，痰瘀交结，阻干肾络，久致气、阴、阳俱虚，精微失固，此为糖尿病肾病因实致虚；肾虚五脏皆柔，肺失通调，脾失转输，肾失蒸化，水液潴留，泛溢而肿，此为糖尿病肾病因虚致实。屠伯言等[6]通过80例糖尿病肾病患者观察，发现无论是脾肾阳虚还是肝肾阴虚均挟有瘀血证，但主要还是肾虚挟瘀”。张宗礼等[7]认为糖尿病肾病病机为虚、瘀、湿、逆，而肾虚血瘀则贯穿始终。陈筱云，赵莉娟[8]认为“瘀”是糖尿病肾病形成的关键，其原因为热灼津亏而成血瘀，肾虚血瘀，气虚血瘀，痰瘀互结，瘀血水停等。2.常用治法研究李仁柱等[9]用补肾化瘀解毒法治疗2型糖尿病肾病患者，结果治疗组39例总有效率84.61％与对照组39例总有效率53.8％相比，差异非常显著。高瑞东[10]采用益气活血散结法治疗糖尿病肾病35例，有效率为88.5%，而巯甲丙脯酸组25例有效率为68.0%，差异显著。周婷[11]采用益气养阴活血法治疗糖尿病肾病28例，总有效率为89.3%，其中气阴两虚型效果较好，阳阴两虚型效果较差。胥伟等[12]采用益气通阳、散寒利水法治疗糖尿病肾病65例，并设西医对照组，结果示治疗后两组血糖均明显降低。两组GFR、UAER均下降，但治疗组更为明显；尿β1－MG均下降，但两组无显著差异。张书明[13]采用益气化瘀法治疗早期糖尿病肾病白蛋白尿85例显效2例，好转69例，无效14例，总有效率84％。王世彪等[14]采用以补肾活血为治法的糖肾康合剂治疗Ⅲ期糖尿病肾病，总有效率100％，认为糖尿病肾病的病因病机是在肾气虚损的基础上合并血瘀。王莹[15]采用益气活血法治疗糖尿病肾病62例，总有效率为77.41%，认为气阴两虚是本病的病理基础，瘀血内阻贯穿本病病机的始终，宜以益气健脾补益，活血化瘀为原则。赵玲等[16]采用益气养阴、温阳固肾、祛瘀化浊法治疗糖尿病肾病，认为糖尿病肾病与消渴病的病机演变同样遵循着阴虚-气阴两虚-阴阳两虚这一规律，而气阴两虚是贯穿整个病程的基本病理变化，且瘀浊内阻贯穿疾病的始终，治疗上要倍加重视益气养阴、祛瘀化浊的作用。卜擎燕[17]采用清热化瘀法治疗糖尿病肾病，认为本病以阴虚为本，热瘀为标，治疗组总有效率为85.7%。3.辨证分型论治徐延等[18]将33例糖尿病肾病病人分为三型：肝肾气阴两虚型，治以滋补肝肾、益气养阴，兼以活血；脾肾气阳两虚型，治以补益脾肾、利水消肿，兼以活血；心肾气阳两虚型治以益气养心，通阳利水，兼以活血。邓经林将[19]糖尿病肾病分二型论治：①水肿型：脾肾阳虚证，治宜健脾温肾，利水消肿，佐以和胃降逆，方用实脾饮加减；心肾阳虚证，治宜温肾强心，化气行水，佐以镇静安神，方用苓桂术甘汤加减。②无水肿型：阴虚阳亢证，治宜滋阴潜阳，镇静安神，方用知柏地黄汤加减；脾虚胃逆证，治宜益气健脾，和胃降逆，方用四君子汤合二陈汤加减。林兰[20]参考现代医学分期将糖尿病肾病分为8型：肺胃两虚型（I、Ⅱ期），心脾两虚型（Ⅱ、Ⅲ期），脾肾气虚型（Ⅲ、IV期），肝肾阴虚型（继发肾性高血压），脾阳不振、水湿逗留型（IV、V期），肾阳亏虚、水湿泛滥型（V期），阳虚水泛、浊毒上逆型（尿毒症）和肝肾阴竭、虚风内动型（肾脑综合征）。赵进喜在《伤寒杂病论》基础上提出三阴三阳辨证，是辨体质、辨病、辨证“三位一体”辨证模式。如阳明体质的人，易患阳明病，可表现增液承气汤证；少阳体质的易患少阳病，可表现为加味逍遥散证；太阴体质的易患太阴病，可表现为理中汤证；少阴体质的易患少阴病，可表现肾气丸证；厥阴体质的易患厥阴病，可表现连梅汤证。4.辨证分期论治吕仁和[21]在参考丹麦学者Mogensen糖尿病肾病分期意见的基础上，根据糖尿病肾病各期证候表现和不同病机特点，分为早中晚三期。早期：尿白蛋白排泄率（UAE）持续在20--200μg/min或30--300mg/24h。中期：GFR130ml/min，而≥70ml/min；晚期：（包括终末期肾功能衰竭）：GFR70ml/min，血肌酐、尿素氮增高，伴严重高血压、低蛋白血症和水肿等。并以正虚定证型，以邪实定证候，将糖尿病肾病分为五型（肝肾气阴两虚、脾肾气阳两虚、肝肾气血阴虚、脾肾气血阳虚、心肺脾肾气血阴阳俱虚）．十候（肺胃燥热、肝郁气滞、血脉瘀结、湿热中阻、腑实便秘、外感热毒、膀胱湿热、肝阳上亢、浊毒伤血、血虚生风）。程益春[22]将糖尿病肾病分为早、中、晚三期，①初期：脾肾两虚，宜用健脾益气、补肾固涩法。自拟糖肾康加减：生黄芪、白术、人参、肉桂、芡实、金樱子、补骨脂、山药、益母草、水蛭等。肝肾阴虚，宜用滋养肝肾、清火安神法。以六味地黄汤加减：熟地黄、生地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、麦冬、五味子、炒酸枣仁、栀子、制何首乌、当归、丹参等。②中期：脾肾阳虚宜用温补脾肾、利水泄浊法。方选真武汤加减：熟附子、桂枝、白术、茯苓、车前子、淫羊藿、冬葵子、水蛭、生姜、益母草、白芍等。脾肾阳虚，治宜益气通腑活血法。自拟益气通腑活血汤：人参、黄芪、益智仁、大黄、肉桂、水蛭、益母草、牡蛎等。③晚期：多为阴阳两虚。选用济生肾气丸、苓桂术甘汤、大黄附子细辛汤。孙伟等[23]参照丹麦学者Mogensen提出的糖尿病肾病五期分法将糖尿病肾病分为①微量蛋白尿期，此期以阴虚燥热为主，可用人参白虎汤合消渴方加减，常用药有太子参、细生地、生石膏、知母、山药、天花粉、沙参、黄连、麦冬、石斛等。②临床糖尿病肾病期，此期以湿瘀阴伤为主，方宜用知柏地黄丸合桃红四物汤加减，药用知母、黄柏、生地、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮、丹参、桃仁、红花、川芎、石韦、白花蛇舌草、马鞭草、益母草等。③肾功能不全氮质血症期，此期以肾虚湿热、湿毒内蕴为主要病机，方用真武汤合二陈汤加减，药用生黄芪、潞党参、苍白术、仙灵脾、菟丝子、炒陈皮、法半夏、六月雪、生牡蛎、制大黄、炒当归、益母草、蒲公英、泽兰、泽泻等。张玉璞[24]等将本病分为初、中、晚三期：初期以肝肾气阴虚、络脉瘀阻为主，治以滋补肝肾、活血通络、益气养阴，药用熟地、麦冬、太子参、葛根、玄参、山茱萸、桑葚子、川芎、丹参、茯苓、泽泻；中期以脾肾两虚、络脉瘀阻为主，治以益气健脾、温补肾阳、活血化瘀，药用人参、茯苓、附子、肉桂、泽泻、猪苓、山药、泽兰、淫羊藿、丹参、牛膝；晚期以气血阴阳两虚为主，兼水湿瘀毒潴留，治以攻补兼施化瘀逐水，药用附子、肉桂、巴戟天、茯苓、白术、山药、熟地、黄芪、当归、猪苓、丹参、车前子、竹茹等。5.常用方剂研究王立新等[25]用益气健脾补肾，活血利水渗湿方：黄芪30g、党参30g、茯苓15g、白术15g、砂仁6g（后下）、仙灵脾15g、半夏12g、泽泻15g、桃仁10g、红花6g、丹参15g、陈皮6g，结合中药结肠透析和口服专科制剂治疗糖尿病肾病，其中治疗组39例，总有效稳定率89.7％，与西药对照组33例总有效稳定率57.6％比较，差异有显著意义，尤以糖尿病肾病代偿期和氮质血症期患者疗效为好。常淑玲[26]自拟“益肾汤”（熟地30g．山萸肉10g，泽泻15g．黄精15g，黄芪15g，山药10g，丹参15g，益母草20g）治疗40例糖尿病肾病患者总有效率87．5％。高瑞东[27]用糖肾平散（黄芪、山药、山楂、丹参各3og，茯苓、麦冬、川芎、当归、莪术、大黄、水蛭、苦瓜各10g），治疗糖尿病肾病，有效率为88.5%。李仁彬等[28]用补肾化瘀解毒汤（主要药物有黄芪、益母草、娱蚣、杜仲、鸡血藤、牛膝、桃仁、菟丝子、冬葵子、金刚刺等）治疗2型糖尿病肾病，总有效率84．61％，有改善患者临床症状、减少尿蛋白排泄、改善肾功能等综合作用。薛丽辉[29]用自拟益气养阴活血汤（黄芪50g，生地15g，黄精10g，丹皮15g，女贞子、枸杞子、山茱萸各20g，淫羊藿、丹参、赤芍各15g，泽泻15g）治疗早期糖尿病肾病，浮肿加大腹皮30g，益母草20g肢麻加鸡血藤20g，三七粉3g，症状改善率为65%。周婷[30]采用自拟益气养阴活血汤（党参、白术、生地黄、益母草各15g炙黄芪、淮山药各30g，麦冬、干地龙、菟丝子各10g，五味子5g。）辨证分型治疗糖尿病肾病28例，总有效率为893％，其中气阴两虚型效果较好。陈培智[31]采用叶任高教授治疗糖尿病肾病基本方（生地黄15g，丹参9g，黄芪15g，党参15g，枸杞10g，丹皮15g，苍术10g）结合西药治疗2型糖尿病糖尿病肾病患者64例，总有效率88.2％，中西医组治疗后血液流变学指标和血脂代谢明显改善，较西医组尿白蛋白排泄率明显降低。于庆滨等[32]采用益肾汤（熟地黄、山茱萸、山药、丹皮、泽泻、茯苓、泽兰、丹参、玉米须、菟丝子、覆盆子）治疗糖尿病肾病，总有效率为90.0%，与对照组56.7%相比有显著性差异。马健等[33]采用固肾汤（黄芪、太子参、生地黄、黄葵各30g，茯苓、山药、白术、泽泻、丹参、当归、赤芍、川芎各15g）治疗糖尿病肾病56例，总有效率为893％，与西药对照组比较差异显著。提示益气活血利尿是治疗糖尿病的有效方法。张胜容[34]自拟保肾方（生黄芪30g，生地30g，当归尾10g，炒山甲10g，制水蛭3g，生蒲黄10g，泽泻15g等）对49例病人进行了治疗，发现该方对糖尿病肾病高凝状态具有一定的干预作用，可改善和保护肾功能。宫伟星等[35]用糖肾通宝饮（含人参、大黄各10g，葛根、丹参、益母草、蝉蜕、芡实各15g，川芎、山茱萸、五味子、泽泻各12g）治疗早期糖尿病肾病32例，发现对早期糖尿病肾病的血液流变学的改善作用优于单纯西药治疗。刘星等[36]观察到保元汤（生黄芪6g，太子参15g，玄参20g．葛根30g，生地15g，益母草12g，淡竹叶6g，柴胡6g，丹参30g，当归20g）能明显降低糖尿病肾病患者TXB2、ET水平，升高6