中医诊断学

中医诊断学绪论一、中医的诊法四诊合参二、辩病：病是疾病全过程的特点与规律健康的标准：吃饭喷喷香，一觉到天光。干活有力量，笑容挂脸上。检查无异常，三、辩证：辩别证侯，确定证名。当前阶段的病位病性。例：痰热壅肺。病位是肺，病性是痰热。证候：是证的一系列表现。如：舌黄腻、咳等。证型：实际上是证名。型是模型，西医概念。常见的，典型病历：对诊疗情况的书面记录，病情、病史、诊断、治疗。诊断一辈子也就讲的三个字：症、病、证也三个字症也叫症状，一部分叫症状；一部分叫体征。症状：病人主观体会的痛苦或不适。（头晕，胸闷、），体征：是医生发现病人异常的改变。咳嗽即是症状也是体征。症状是现象，不是本质。是辩病辩证的依据。证是讲疾病中机体动态反应的阶段性反应状态。当前阶段的病性病位。证素：病位和病性。构成证的基本要素。四、诊断的原理：人是一个有机的整体，各部分是相互作用的，各种病因、邪正之间是相互作用的。疾病的构成存在着因果的转化，局部和整体不可分割。痰饮停滞，可以导致气滞，气滞可以导血瘀，血瘀也可以导致阳虚。局部和整体的病理是相关。“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理”。“见微得过（见微知著），用之不殆”“从外揣内，见微知著，揆度奇恒”三个原理。“司其外应，以知其内脏，则知其病矣”“欲知其内者，当以见乎外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内必形诸外”1、司外揣内2、见微知著3、以常达变五、中医诊断的原则：1、整体审察：⑴整体观念，相互联系：局部和整体，局部可以影响到全身，脏腑的病变可以导致气血阴阳的失调，任何疾病都具有整体性。全面收集病情资料，精神、饮食、起居，二便，习惯、喜恶、睡眠、体质、时令气候等。全面分析，综合判断。⑵诊法合参：⑶病证结合：⑷中医诊断简史：张仲景，以六经辩伤寒，以脏腑辩杂病，辩论论治的创始人。⑸熟悉中医基础理论，不断临床实践，学会辩证的思维。《医宗金鉴》是清朝的教科书。《医学实在易》问诊：一、问诊的方法和意义二、问诊的内容：病历上都有一问寒热二问汗，三问头身四问便。五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辩。九问旧病十问因，再兼服药叁机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。1、部位、性质、程度、时间。2、主诉问透、问准、问深、问全主诉一般不超过二十个字。4、现病史：发病时间（主诉），起病的缓急，原因或诱因，发病情况。起病急，时间短的多实证，病久反复发作多虚证诊断经过，现在症状，5、即往史：素体健壮的多实证，素体虚弱多虚证或杂证。如素体阳虚人容易感寒，素体阴虚的人容易得热证（温燥之邪容易侵犯），曾经得过什么病。6、个人生活史有利于全面收集资料，有利于综合判断；模糊中精确，精确中有模糊。能抓住当前的主要矛盾。环境要安静态度要和气语言要通谷避免主观片面。重视主诉拯救为先。一般的资料：进行追访，和病情相关资料。问主诉：就诊时，病人最痛苦的症状和体征，及其持续时间。主诉：时间性质程度现在症：就诊时，全部痛苦和不适。以及与病情相关的全部情况。问详细、有主次、知名意、辩病性、识病机。问寒热：病人有没有怕冷或发热的感觉。寒是自觉怕冷。1、恶风，遇风则冷，避之则缓。2、恶寒，自觉怕冷，加衣被不能缓解。多半新感新起的。3、畏寒，自觉怕冷，加请被缓解。久病的，经常的。热是指的自觉全身或者局部的发热。为什么病人会出现怕冷或发热1、可以反映病邪的性质，2、可以反映机体的阴阳盛衰。“阴阳不可见之，寒热见之”张景岳寒邪往往出现怕冷的现象，热邪一般导致热证。阳盛则热，阴盛则寒。“阴虚则热，阳虚则寒”主要问病人的主观感觉。也应该进行客观的检查。要注意怕冷和发热的有无。要问新久，程度，时间，持续时间，部位特点，主客观的关系。头部和胸腹部、四肤之间的关系，它的增长和缓解的条件。问他有什么兼证。即感觉怕冷又感觉发热，邪气袭表，正邪相争。“腠理开则洒然寒，闭则热而闭”有时感觉怕冷有时感觉发热，去衣则寒，加衣则热：自觉怕冷，体温实高恶寒，或恶寒并发热是表证的依据。有一分恶寒就有一分表证。“外感则寒热齐作而无间，内伤则则寒热作而不齐。有些里热证也可以有恶寒1、恶寒重发热轻，风寒表证。2、发热轻恶风，发热也不重，恶寒也不重。伤风表证。3、发热重恶寒轻：风热表证。腠理是开泄的，但寒不热：寒证的特征一是由于寒邪致病，阳气不足而阴寒自生。阳虚生内寒。1、新病恶寒，忽然怕冷。兼有表证的，就是风寒表证。是聚积阳气抗邪的反映。2、新起恶风的，没有发热，风寒表虚证。3、忽然怕冷，兼有里证的，是里实寒证。4、无热恶寒者，发于阴也。但热不寒：只有发热的感觉。不怕冷。1、机理一个是阳盛，一个是阴虚。阳气亢盛或阴液不足。2、一般属于里热证。3、壮热一般里实证。邪热鸱张。表证的发热切勿冰敷。4、潮热，发热有一定规律性，有午后，有子时，有入夜。骨蒸发热。有阳明发热（日晡潮热，申酉时，阳明里实证）5、身热不扬。手扪之初不热，久则热。6、微热，发热不高，不超过38度。必须结合全身的证状来判断。7、寒热往来，恶寒发热交替发作。界线明显。半表半里证，正邪相争，互为进退。汗：汗本身是阳气蒸化津液、经过玄府，达于体表的一种物质。阴液是汗的资源，阳气是出汗的动力和关卡。能起到调和阴阳气血的作用。也是邪出之路。开鬼门，洁净腑。开鬼门就是出汗。阳加于阴谓之汗。第一要问有汗无汗。无汗要区分几种情况：风寒表证，表实证。（六邪来说，寒邪是不出汗的，风邪、暑邪、热邪应当是有汗的，湿邪可以有汗也可以无汗，燥邪少汗或无汗）里证无汗：第二种是阳气亏虚：特殊的汗出：1、自汗：醒的时候经常出汗，活动尤甚。常见原因气虚或阳虚。2、盗汗：睡着的时候出汗。醒则汗止。盗汗的原因主要是阴虚内热，也可能是实热。3、绝汗：也叫脱汗，指病情危重，大汗不止。是阴阳离绝的表现。冷汗淋漓或象水一样流。如果汗热粘如油，4、战汗：先恶寒战粟，而后汗出。5、冷汗：阳气不足，6、热汗：热证，里热7、黄汗：汗出衣服呈黄色，色如柏汁。湿热交蒸。有证一定要问有无汗，里证注意有无汗。局部出汗1、但头汗出：常见湿热向上蒸腾（上焦或中焦），也有阳气将脱，虚阳上越的，还有食物的刺激。3、半身汗：上半身出汗，截瘫的病人，经络气血不畅。不出汗的那半风寒湿痹。4、手足心出汗：阴虚内热、郁热。二是阳明潮热。脾虚津液达于四肢。5、心胸汗：也可以是正常现象，心胸是阳气旺盛的地方。也可以见于心脾两虚。6、阴部出汗：下焦湿热郁蒸，湿热下注。第三问疼痛：疼痛的性质：（虚和实）1：各种实邪（风寒暑湿燥火之邪，气滞、血瘀、痰饮、食积、虫积、结石等等）停留在体内，都可导致疼痛（气血运行不畅，不通刚痛）。特点是新起的，突然地，持续性，拒按。通则不痛。2、因虚致痛：阳气亏虚，阳气不能温煦。精血不足，不能充实。脏腑经脉失掉了阳气精血的弃养，所以出现了“不荣则痛。”特点：时间较久，程度较轻，连绵和时痛时止。喜按。补虚才能止痛，阳气不足就补阳气。阴血精血不足，就要补隋填精。胀痛：胸胁脘腹出现胀痛是气滞。头部眼睛也可胀痛，多半是气血上壅，肝火肝阳上亢。有的还有痰饮（青光眼）。刺痛：象针扎一样，象鸡啄米一样。多半是瘀血壅阻。刺痛是瘀，胀痛是气滞。冷痛：有痛兼冷的感觉，喜温。常见四肢关节腰腿脘腹等。要么是阳气亏虚了，要么就是寒湿、寒邪凝滞。阳虚则痛，寒盛则痛。灼痛：还有一种灼热的感觉。阴虚内热，热盛阳盛可以导致灼痛。重痛：身体有一种酸重的感觉。多半是湿阻气机，湿邪阻困。阳气不运。头部重痛：最常见的是肝阳上亢、气血上壅。也有气血不足的。酸痛：有酸的感觉。和重痛有相似地方，多半是湿邪。也有认为是肾虚。绞痛，痛地历害，和刀绞一样。多半是有形的实邪阻了气机，寒邪。寒凝气机。比如真心痛，肾结石梗阻时。有一种气滞痛空痛：一种空虚的感觉：多半是气血亏虚，脏腑经脉失养隐痛：好象有一种痛，程度轻。多半是虚证，阳气不足，气血不足。走窜痛：部位不固定。多半是风寒湿痹里的风痹。风邪偏盛。另一个是气滞的表现，蛔虫在里出也可以出现走窜痛。固定痛：多半属于瘀血。也可能是寒湿。湿热也可以导致。血瘀也可以导致掣痛，扯着痛：最觉见的偏痹，（坐骨神经痛）。疼痛的部位：1、具体的部位，2、和那部分脏腑有关系3、和那经有关系头部的痛：前额痛，连到阳明经。后头痛，属于太阳经。两侧头痛，属于少阳经。足厥阴肝经上额交巅，巅顶头痛属于肝经的病变。胸痛：胸痹：冠心病，真心痛：心肌梗死肺热病：急性肺炎。肺炎。肺癌：胁痛：胁为肝胆所居之处。最常见的原因，郁热、湿热、火旺、阴虚。饮邪停于胸胁，胸腔积液（悬饮）。胃脘痛：剑突稍下一点，多半是胃气失和，气机不畅。喜按拒按分虚实。腹痛：大腹小腹少腹脐周；背痛：大椎以下，到肋沿以上。督脉行于脊随之中，太阳经。那个穴位压痛点明显时，多半与该脏有关系。腰痛；肋沿双下，腰为肾之府，带脉环于腰部。四肢痛：经络不利。看是哪经。多半是风寒湿邪侵袭。风寒湿杂至合而为痹。足跟痛、胫膝酸痛是肾虚的表现。不适的感觉：头晕：自己感觉头在旋转，或看到自身或眼前的物体在旋转。原因很多：“诸风掉眩，皆属于肝。”气血不足也可以引起眩晕。痰湿内阻，清阳不升，无痰不作眩。肾虚精亏，髓海失养。外伤瘀血阻滞脑络，内部有瘀血，头部痛疼。由于饮食导致的不多见。感受风寒风热之邪也少见。多是气血阴阳导致的。胸闷：多半是胸阳不展，心肺的阳气的不足。另一个是痰饮、热邪、痰热、瘀血阻塞在心肺。肝气郁结也可以导致。心悸：自觉心跳不安。最常见心神。惊悸和怔忡。惊悸是指受了惊恐以后受到的心跳。多半是受到精神方面的刺激。容易受惊。怔忡：心跳的剧烈，悸动不安。没有受到外界刺激也感觉在跳。主要是心脏本身器质性病变。最常见的原因心胆心虚，突然受到惊吓。胆热痰扰，心气心阳亏虚；心阴心血不足；心脉闭阻，脾肾阳虚，水气凌心。肋胀：肝胆经络病变。肝胆经气不利，肝胆湿热，饮停于胸肋可以出现胸胀。脘痞：胃脘感到胀闷。多在胃或脾。常见原因：饮食不慎，脾胃气虚，胃阴不足，饮邪停于胃，腹胀：区分虚或实。时胀，喜按多半是虚证。腹胀不减，拒按多是实证。实胀的原因很多：气滞、食积、燥热等。身体沉重：头如裹，身如缠，腰重如带五千钱。湿的表现。水湿泛滥或者气虚不运。麻木：实际上是肌肤的感觉功能减退。最常见的原因是气血亏虚。或者是肝风内动。“大拇指发麻，三年之内必有大风”。风痰瘀阻滞在经络，肌肤不利，都可以出现麻木。阳痿：性功能低下，不是自觉症状。肾虚，命门火衰。思虑伤脾，肝失疏泄（对肾精、性欲、情欲疏泄的作用），还有一个原因是湿热下注、遗精：没经过性交，精液自然流出。滑精和梦遗，多半和肾有关系。心肾不交。肾气不固。问耳目：耳鸣：自觉鸣响耳聋：听力减退重听；听不清楚，声音重复。三个症状原因基本相同，可同进存在或演变发展。突然发的，声音大，按之严重，这是实证。肝阳上亢，肝胆火盛、痰火壅阻、气血瘀阻、风邪上袭，药毒损伤。虚证是长期的耳如蝉鸣，按之轻，声音比较细，是慢慢形成的。多半是肾虚，或脾虚清阳不升，肝肾阴血亏虚。耳胀或耳闭：耳胀自己内部有胀闷的感觉，耳闭有阻塞的感觉。如坐飞机时。多半属于风邪侵袭，经气闭塞。痰湿蕴结在耳。或者邪毒留滞，气血瘀滞。问眼睛：目痒：如畏光流泪，目赤肿痛实证，多半是肝火、风热。稍微有一点痒，比较轻，经常性的痒多半是虚证。由于血虚，目失所养导致的。眼睛痛：痛的很严重多是实证，隐隐的痛多是虚证；头目胀痛，肝阳上亢，风热上袭，有风火眼、火眼、红眼病等，阴虚火旺。痰湿内阻。瘀血，脑有瘤子。目眩眼花：视物旋转动荡，如坐舟车，或者眼前有蚊蝇的飞舞。原因：肝阳、肝火、痰湿、气血亏虚。目昏、雀盲和歧视：都属于肝肾亏损，精血不足，目失所养。问睡眠：“阳入于阴谓之寐，”“阳加于阴谓之汗”。卫气日行于阳，夜行于阴。失眠：入睡困难，睡了易醒，醒了难复睡，时时惊醒，甚至睡眠不宁。最常见是心神问题，神气不宁，神不守舍。一方面是虚：营血亏虚，阴虚火旺，心肾不交，心胆气虚。另一方面是实：思虑烦恼，烦怒，气不平，夜不眠。火邪、痰热内扰、食积胃脘，胃不和则卧不安。嗜睡：想睡觉，多寐，或者多眠睡，精神非常疲倦，睡意很浓，经常不自主就入睡了。多半是痰湿内困，清阳不升。心肾阳虚，神失所养也可以导致。多寐症：一种特