中医辨证治疗肝病综述

中医辨证治疗慢性肝病综述在慢性乙型病毒性肝炎病程进展中呈“慢性肝炎→肝纤维化→肝硬化→肝癌”的发展趋势，会出现多种证型转换律，但慢性肝病的病程长，影响因素多，其病机演变的过程中多有“气郁、痰生、血瘀、正虚”的湿热证特点，故其临床表现纷繁复杂，证型转换多端，临床疗效见效缓慢。现将尽十年的慢性肝病的中医辨证论治的概况综述于下，以开拓广大医学工作者的辩证思路。一、中医对肝病的认识中医的经典著作《黄帝内经·素问》中对肝脏已有比较全面、朴素、形象的论述,如:“肝者,将军之官,谋略出焉。”“肝者,罢极之本,魂之居也。”“肝主敷和。”“诸风掉眩,皆属于肝。”《金匮要略》曰:“知肝之病,当先实脾。”再经过历代医家的医疗实践及经验积累,对肝脏的生理、病理及肝脏的病因、病机有了更加全面、深刻的认识,并出现了许多治疗肝病及肝脏相关疾病的有效方剂。王旭高认为”肝病最杂”。然肝病虽杂,却以”肝气、肝火、肝风”统之,均为肝用太过所致。始于气郁,化而为火,盛则为风,故郁而不舒为肝气,气郁化火为肝火,阳升无制为肝风。其临床表现虽然复杂多变,而其基础则为肝失疏泄、肝气郁结。一旦肝之疏泄失职,或疏泄不及,或疏泄太过,往往致肝之经气不利,肝经所过部位胀闷疼痛;且影响往往及于各脏腑,而致脏腑功能紊乱,正如王氏所言:”侮脾乘胃,冲心犯肺,挟寒扶痰,本虚标实,种种不同。”在人之体，五脏为病，各有其特征。诸如肝病多气逆，脾病多湿阻，肾病多寒厥，心病多热盛。刘渡舟认为：肝性欲散，有生升的特点，故肝病多郁。郁则经气逆，郁则血脉阻，气血不和，百病由生。肝病气分固然以气郁为重，而血分肝病因血虚肝失柔和，同样有肝郁的特征。由此可见“郁”存在于肝病的始终，是肝病的一个重要病理改变。刘老还认为，“郁”又是肝病发展变化的一个重要病理基础。验之于临床，肝气郁久不解，不但可以横逆上犯，更能化火伤阴，阴伤则气病及血，使气分肝病渐次入于血分，血分肝病肝失柔和，又常累及气分，使气郁更甚。诚如朱丹溪所云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，百病生焉。故人生诸病，多生于郁。”历代医家多认为肝少虚证，困此很少运用补肝之法．而张锡纯认为；“人之元气，根基于肾，而萌芽于肝．凡物之荫芽．皆嫩脆易伤损”。因此提出肝虚证为临床常见之证．反对片面强调攻伐肝脏．指出：“肝木于时应春，为气化发生之始，若植物有萌芽，而竟若斯平之伐之，其萌芽有不挫折毁伤者乎？即使散肝能畅其升发条达之性，然亦有伤气血，暗伤肾水以损肝木之根的弊端．只可暂用而不可长用。因此，张氏临证不只着眼于肝实．更重视肝虚，补肝之法为其常用之法．与此同时，张氏治肝之时．不仅仅降肝、镇肝．而是从肝的生理特性出发，更重视升肝，升降相因，以顺肝本之性．张氏对肝与脾的关系也非常重视，力主“肝气宜升，胆火宜降，然非脾气之上行．则肝气不升，非胃气之下行，则胆火不降”．深领《内经》《金匱》治肝之奥旨，遵“厥阴不治，求之阳明”，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的原则，提出“欲治肝者，原当升脾降胃．培养中宫．俾中宫气化敦厚，以听肝木之自理”。又曰《内经》有：“调其中气，使之和平．所谓调其中气者，即升降脾胃而肝自和平也”．因此“升降脾胃”为张氏治肝常用之法。二、中医辨证治疗㈠辨脏腑论治的角度曹氏⑴根据《难经》中“虚则补其母,实则泻其子”的记载，从心进行论治（木火母子关系）；根据《伤寒论》中“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的记载，从脾胃的角度进行论治（木土乘侮关系）；根据“肝肾同源，久病及肾”的名言,从肾的角度进行论治（水木母子关系）。钱氏⑵从“一贯煎”、“鳖甲煎丸”化裁加减治疗效果显著.彭氏⑶根据中医的“肺为气之主，主治节，司全身之气机，肺气的宣发，可加强肝气的疏泄；肺气的肃降，则制约肝气之升腾，使肝气保持和畅条达”的理论，从肺的角度进行论治（金木乘侮关系）。总而言之，从脏腑角度进行论治肝病，主要的出发点是从五行的生克乘侮理论。㈡辨气血论治的角度刘氏⑷提出了肝病治疗的阴阳气血的辩证层次，即气分证，血分证，阴虚证和阳虚证四大证型。气分证是指肝脏被湿热邪气所伤的初期阶段,多为急性肝炎或慢性肝炎急性发作期;以疏肝解郁、清热解毒利湿为主要治疗方法。血分证是指肝病迁延,气分湿热进入血分,多为慢性迁延性肝炎,慢性活动性肝炎和早期肝硬化;以养血活络化瘀,健脾清热利湿解毒立法用药。阴虚证多为肝硬化,患者肝功能损伤严重,肝脾肿大,白/球蛋白倒置,见疲乏低热、两胁疼痛,甚则出血;常用滋阴柔肝,软坚化瘀消痞法治疗。阳虚证是久病脾肾阳虚,多为中期、晚期肝硬化;患者肝萎缩、脾大、腹水,见腹胀、小便不利、面色黧黑等症状;以疏肝健脾、温补脾肾为主治疗。㈢辨证论治的角度田氏⑸把酒精性肝病根据临床表现及病情演变的特点分为初、中、晚三期，早期以肝郁痰阻、肝经湿热多见，临床可见脘胁胀满或胀痛,纳食不馨,或胁下积块,质地柔软等证;中期多见肝胆湿热、食滞痰阻及气滞血瘀,临床可见胁肋胀痛,饮食减少,面色痿黄,胁下痞块明显增大,质地中等,形体逐渐消瘦等证;晚期则多见肝脾血瘀、脾虚水停、脾肾阳虚及肝肾阴虚等多种证候,㈣辨病论治的角度张氏⑹对不同的肝病采取了不同的治法，运用辛开苦降法治疗慢性乙肝；运用温阳化湿法治疗慢性重症肝炎；运用软坚散结法治疗肝硬化。汪氏⑺以枳术丸为主方加减治疗慢性乙型肝炎；以一贯煎为主方加减治疗肝硬化；以大黄蛰虫丸为主治疗肝癌。龚氏⑻用益气化湿、健脾补肾之法治疗乙型肝炎HBeAg阳性；用清热解毒、活血理气之法治疗慢性乙肝活动期；用清肝化浊、活血通络之法治疗脂肪肝；用益气活血、软坚化瘀之法治疗肝纤维化。临床可见腹大胀满,如囊裹水,胁下积块,按之坚硬,青筋暴怒,甚则脐心突起,而色痿黄或黧黑,四肢明显消瘦等证。三对肝病变局的治疗夏氏⑼提出肝厥致痛:肝逆头痛方选五磨饮子(《济生方):积壳、木香、沉香、乌药、槟榔)加钩藤、石决明、磁石等。厥阴头痛，方选吴茱萸汤(兰室秘藏))、白附子散((世医得效方))等加减。肝咳致痛肝咳出自《素问·咳论》.又称肝经咳嗽。症见咳嗽.两胁下痛，甚至不可转侧.转侧则两胁下满。可用《症因脉治》柴胡饮子(柴胡、黄芩、陈皮、甘草、人参、大黄、白芍).或泻青各半汤(黄芩、桅子、桑白皮、甘草、地骨皮)、积壳煮散(枳壳、桔梗、甘草、细辛、葛根、肉桂、橘红、苏子、姜、枣)加减。四、中医有效的药对随着实验的进一步发展，通过大量的临床实践，医疗工作者发现了一系列的治疗肝病的有效药对。如郑氏⑽用白术和蛰虫的药对来治疗肝病；张氏⑾认为赤芍具有很好的消退黄疸，保肝，抗纤维化的作用；唐氏⑿用黄芪配莪术来治疗肝病疗效卓著。治又可外治。朱氏⒀用阿魏配白术、白芥子、三棱、莪术、鸡内金、川芎、红花、丹参为丸内服以缓消症积，以阿魏配山甲、三棱、莪术、生川草乌、蜣螂、芦荟、血竭、官桂、乳香、没药、木鳖子、雄黄熬膏，用时用冰片、麝香少许，贴于肝区，其痛可止，张氏⒁最善用生麦芽，或与柴胡，或与茵陈，或与川楝子，或与桂枝等并用。可谓舒肝用药之妙，实可效法。其他的类似药对就不一一列举了。五用药规律李氏⒂研究86年至96年的文献认为苦味药之应用占肝病用药之首，共691次，占运用次数的38.05％,常用的有板蓝根、虎杖、丹参、白花蛇舌草、蒲公英、龙葵、桃仁、莪术等.甘味药之应用，占肝病用药的第二位，共653次，占应用次数的35.95％，最常用的有黄芪、党参、甘草等.酸味药之应用，占第三位，共217次，占应用次数的11.94%酸味药具有收涩固脱的作用，常用于气血精津滑脱之症，最常用的是五味子、乌梅等。辛味药之应用，占第四位，共167次，占运用次数的8.97％，辛味药有芳香走窜、理气活血的作用，常用的如枳壳、陈皮等。此外辛味药还兼有部分活血化瘀的作用。咸味药之应用，占第五位，共92次，占运用次数的5.06%。咸味药有软坚散结作用，最常用的是鳌甲.从以上统计分析可以看出，苦味、甘味、酸味药占全部用药次数的85.94%，这是和仲景肝病用药五味规律相吻合的，同时也揭示了目前治疗慢性肝炎的三大手段为祛邪、、补虚、活血化瘀六、结语综上所述，肝病以“郁”为中心，引起应风之数变而变证较多。“气郁、痰生、血瘀、正虚”的湿热特点贯穿始终。肝木对人体全身气机的条达具有十分重要的作用。同时肝藏血，而内寄相火。故肝病过久势必会伤及血分，人于脉络。在人之体，络脉具有加强十二经脉中表里经之间的联系，渗灌气血，统属全身络脉的作用。《灵枢·痈疽》在阐述人体中营养物质流溢散布情况时明确指出:“中焦出气如露,上注溪谷,而渗孙脉,津液和调,变化而赤为血,血和则孙脉先满溢”。《灵枢·小针解》亦云:“络脉之渗灌诸节者也”,。络脉重在渗灌气血,血行则皮腠得以渗灌,络脉发生病变时常常在血,血滞或血虚则不能渗灌皮腠。若经脉气血运行不畅得不到纠正,则会影响络脉的渗灌功能,故言久病入络。验之于临床，大部分肝病患者多少都会有诸如舌质红、肝掌、蜘蛛痣、白睛红赤、咽喉暗红、手心色红、脸色红滞、面斑起、齿衄等热入血络的临床表现。恰应叶天士《临证指南医案》说:“百日久恙,血络必伤”,“经年宿病,病必在络。”的学说。叶天士得络病学说也是贯穿肝病的证治过程始终的指导学说。肝络是人体络脉中的一小部分。肝病之所以病程日久，缠绵难愈，就是因为痰湿瘀等病理产物留滞于肝络之中，影响其络脉的渗注气血的功能，使病肝络这一病理环节，进而产生肝络病。人体络脉易滞、易瘀、易虚，故对肝络的通补是贯穿治疗始终的红线。能够掌握这一思路对攻克肝病顽症有着重要的意义。参考文献⑴刘斌·曹顺明从脏腑论治肝病验案3则安徽中医临床杂志2000年10月第12卷第5期⑵付修文·肝肾相关与慢性肝病北京中医1995年第2期⑶彭有祥·肝病治肺举隅湖南中医杂志2000年9月第16卷第5期⑷蒋燕·刘渡舟教授治疗肝病的辩证用药经验陕西中医2005年第26卷第1期⑸金容炫·张浩田德禄·田德禄教授治疗酒精性肝病的临床经验中国中医基础医学杂志2003年第9卷第8期⑹张赤志·肝病治法举要湖北中医杂志1999年第21卷第4期⑺赵笑东王明武汪正利·汪达成老中医治疗慢性肝病的经验吉林中医药2000年第4期⑻周玉琴龚锡曾·治肝病经验辽宁中医学院学报2002年9月第4卷第3期⑼夏学传·肝病致痛浅析安徽中医学院学报1995年第14卷第4期⑽郑昱·白术蛰虫伍用治疗肝病浅析中国中医药信息杂志2000年第7卷第2期⑾张永艳赵文霞·赤芍防治肝病的作用及机理研究陕西中医2003年第24卷第7期⑿唐迎雪·论黄芪配莪术在治疗胃、肝病中的应用江苏中医1999年第20卷第11期⒀董汉良·朱良春治疗肝病用药经验举要山西中医1995年第11卷第1期⒁刘家义·张锡纯肝病制方规律探讨浙江中医杂志1998年5月号⒂李新·从仲景肝病用药的五味规律看现代慢性肝炎用药五味现状中西医结合肝病杂志1996年第6卷第4期