中医鉴别诊断

喘证（心衰）中医鉴别诊断：喘证当与哮证相鉴别。喘证是指气息而言，以张口抬肩，呼吸困难，甚则喘息不能平卧为主要表现。哮证是指声响而言，以喉中哮鸣音为主要表现。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮证：需与喘证相鉴别，哮证以声响言，呈发作性，喉中痰鸣有声，不发作时如常人；喘证以气息言，呈慢性迁延性，两者可鉴别。哮喘中医鉴别诊断：喘证与哮病相鉴别。喘指气息言，为呼吸气促困难，甚则张口抬肩，摇身撷肚。哮指声响而言，必见喉中哮鸣有声，有时亦伴有呼吸困难。胸痹（冠心病）中医鉴别诊断：胸痹与真心痛相鉴别。二者均有胸痛的症状，但胸痹疼痛不如真心痛剧烈，为心痛轻症，多为心脉挛急所致。真心痛为心痛重症，多为心脉闭塞所致，尚伴大汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉结代等危重症，可资鉴别。眩晕（高血压）中医鉴别诊断：眩晕与中风相鉴别。中风以猝然昏仆，不省人事，伴有口眼窝斜，半身不遂，而眩晕之昏仆无半身不遂、不省人事等表现。可资鉴别。心悸（心律失常）中医鉴别诊断：心悸需与怔忡相鉴别。二者病因不同，病情程度也有轻重之别。怔忡由内因引起，并无外惊，自觉心中惕惕，稍扰即发；心悸以心慌为主，病情轻浅，可资鉴别。应辨虚实，可有心虚胆怯、心血不足、阴虚火旺、心阳不振、水饮凌心、痰阻心脉、痰火扰心等证。中风（脑梗塞）中医鉴别诊断：应对中经络和中脏腑进行鉴别。两者均可见言语蹇涩、肢体活动不利等症状，但中脏腑以出现神志昏迷为特征，或牙关紧闭，或二便自遗，甚至导致死亡的表现。而中经络神志正常，仅见有肢体、言语等不利症状，病情有轻重之分，预后不同。水肿：水肿当与鼓胀相鉴别，鼓胀是以腹大如鼓，皮色苍黄，青筋暴露，四肢消瘦为主要表现，本病人四肢水肿，不消瘦，无鼓胀的其他症状，故辨为水肿。应鉴别阴水和阳水。阳水起病多为风邪、疮毒、水湿。发病较急，每成于数日之间，肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证，属表、属实。阴水病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损。发病缓慢，肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，属里、属虚或虚实夹杂，病程较长。可见本病属阴水范畴。与鼓胀相鉴别,两者皆可见水肿。水肿以颜面及双下肢水肿为主，鼓胀以腹部膨隆为主，甚可见青筋暴露。此可鉴别尿浊与膏淋尿浊和膏淋都有小便混浊如米泔水的表现，但膏淋常伴有尿道的涩痛感，而尿浊排尿时无疼痛感，以资鉴别。关格分为虚损期和关格期，前者病情较轻多见乏力，纳差，腰酸等症状，小便可，无恶心呕吐；后者多见恶心，呕吐，少尿等病情较重。结合患者目前情况属于关格-虚损期。咳嗽：可分外感咳嗽、内伤咳嗽。外感者病程短，多有感受六淫邪气史，伴见发热、恶寒、鼻塞、流涕等表证表现；内伤者病程较长，多因素痰伏肺、或因平素肺热炽盛、肝火刑金、心阳不振、脾湿化痰、肾不纳气等所致，即内经所云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。此例当属前者。发热：当鉴别外感与内伤。外感者多有六淫引触，起病急，病程短，证属实，热势剧，多伴有肌肉酸痛、咳痰、咽痛、鼻塞等肺卫表证表现；内伤者以低热多见，病程较长，以虚证为多，可见于阴虚、血虚、气虚、阳虚，亦可见于肝郁、淤血、湿阻等实证。“肺胀”（COPD）与哮病、喘证相鉴别：三者均以咳而上气、喘满为主症，有其类似之处。“喘”是多种急慢性疾病的一个症状，以呼吸气促困难为主要表现；“哮”是呈反复发作性的一个病种，以喉中哮鸣有声为特征；“肺胀”是多种慢性肺系疾病日久积渐而成，是前述两者的终末阶段，有咳、痰、喘、满、肿诸症，即咳喘外，尚有心悸，唇甲紫绀，胸腹胀满，肢体浮肿等症状；从三者的相互关系来看，肺胀可以隶属于喘证的范畴，哮与喘病久不愈又可发展成为肺胀。此外，肺胀因外感诱发，病情加剧时，还可表现为痰饮病中的“支饮”证。结合患者病史、症状、体征，可诊断为“肺胀”。“咳血”当与呕血相鉴别，前者属肺系受邪，多有咳嗽、咯痰，血通过咳嗽而排出，后者属消化道出血，血量大，血通过呕吐而排出，可掺杂胃内容物，可伴泛酸、恶心、呕吐及胃脘部不适，常可见黑便。结合病史及舌苔脉象，四诊合参，本患者属咯血。肺痿（肺纤维化）与肺痹鉴别：肺痿因久病肺虚，肺叶萎弱不用，临床常可见气短、咳吐浊唾涎沫为主要表现。肺痹为痰瘀阻滞，肺络痹阻，可见喘憋，胸闷，或有胸痛，舌暗等表现。该患者属后者范畴。肺痈（吸入性肺炎、肺脓肿）当与肺痿相鉴别：二者同为肺中有热，但肺痈发病急，咳吐脓血腥臭痰，以痰多为主症；肺痿病程长，发展缓慢，形体多虚，咳唾涎沫。四诊合参，结合患者病史，患者肺痈诊断明确。口渴消渴病当与内科口渴症相鉴别：前者多伴多饮、多食易饥、多尿、消瘦等症；后者仅见口渴，其辩证繁多，虚、实、寒、热、阴、阳、痰、瘀等。消渴中医一般应作三消鉴别，上消以口渴多饮为主症，肺热亢盛为病机；中消以消谷善饥为主症，胃火炽盛为病机；下消以多尿为主症，肾气不足为病机。具体证型可分津伤燥热、阴精亏虚、气阴两虚、阴阳两虚、淤血阻滞等证型，病位以肺胃脾肾为主，总的病机为阴虚为本，燥热为标。其并发症可有眼疾、痈疽、心脑疾病、水肿、肢麻、厥证等。脱疽：应区分阳虚阻络和湿热下注两型,阳虚阻络型见足部干枯变黑坏死,皮温降低,无分泌物及红热等症,以阳虚为病机重点,治疗应温阳通络;湿热下注型见局部红肿热症状,并刺激性气味,脓性或血性分泌物,病机以热毒为重点,治疗应清热解毒利湿为治则。淋证：可分热淋、血淋、气淋、膏淋、石淋、劳淋，该患者尿频、尿热、腰部酸痛、发热，属热淋。瘿病是指颈前结喉两侧肿大的一类疾病，病机多为气滞、血瘀、痰凝、痰火郁结、冲任失调等，临床上常见的有气瘿、肉瘿、石瘿及瘿痈。气瘿俗称大脖子病，其患部肿块柔软无痛，可随喜怒而消长，相当于西医的单纯性甲状腺肿或地方性甲状腺肿；肉瘿特点是颈前一侧或两侧结块，柔韧而圆，如肉团样，随吞咽而上下移动，发展缓慢，相当于西医的甲状腺腺瘤或囊肿。瘿痈是一种急性或亚急性炎症性疾病，特点是结喉两侧肿块，色红灼热，疼痛肿胀，甚而化脓，常伴有发热、头痛等，部分可自愈，相当于西医的急性或亚急性甲状腺炎。石瘿特点是结喉两侧结块，坚硬如石，高低不平，推之不移，相当于西医的甲状腺癌。瘿病需与瘰疬相鉴别，二者的具体部位及肿块的性质不同，瘿病肿块在颈部正前方，肿块一般较大；瘰疬部位在颈项的两侧或颌下，肿块一般较小，如黄豆大小，个数多少不等。呕吐、反胃、呃逆：呕吐是以有声有物为特征，反胃是以朝食暮吐为特征，二呃逆是以呃呃连声，声段而频，令人不能自制为特征，在病位上，呕吐、反胃在胃，呃逆在喉，病机上，都有胃气上逆，而呃逆还有膈间不利的因素。泄泻：当与痢疾相鉴别。泄泻以便次增多为主要表现；痢疾以痢疾后重、下痢赤白脓血便、发热、腹痛等为主症。泄泻又可分为寒湿泄泻、暑湿泄泻、湿热泄泻、食积泄泻、肝气乘脾、脾气亏虚、肾阳不足等。该患者当属脾虚泄泻。纳呆当与痞满相鉴别。纳呆为脾胃受纳功能呆滞，食欲减退。痞满为胃脘痞塞、胸膈胀满，按之柔软，压之无痛，多反复发作，时轻时重，由饮食、情志等因素诱发。痞满者可有纳呆的表现，但本患者无胃脘胀满、痞塞感，故可鉴别。胃痛当与真心痛相鉴别。典型的真心痛为当胸而痛，多为刺痛、剧痛，且痛引肩背，常有气短、汗出等，病势较急,病情重，患者常有濒死感。胃痛为胃脘近心窝处疼痛，伴有胃脘胀满、食欲不振、恶心呕吐、嘈杂反酸、嗳气呃逆、大便异常等。腹痛应与胃痛相鉴别，胃痛为胃脘部近心窝处疼痛，腹痛为胃脘以下，耻骨毛际以上的部位发生疼痛，两者位置不同，故可鉴别。便秘当分清虚实：实证有热秘和气秘，虚证有气虚、血虚、阳虚。热秘以面赤身热，口臭唇疮，尿赤，苔黄燥，脉滑实为特点。气秘以噫气频作，胸胁痞满，腹胀痛，苔薄腻，脉弦为特点。气虚以面色苍白，神疲乏力，临厕努挣乏力，甚则汗出短气，大便不干硬，舌淡苔波脉虚为特点。血虚以面色少华，心悸，脉细涩为特点。阳虚者畏寒肢冷，喜热恶凉，苔白润，脉沉迟为特点。本患者以腹胀，大便干结为主症，舌红，苔根黄腻，脉滑，应属气秘范畴。呕吐与呕血本病应与呕血相鉴别。两者均可见胃内容物自口腔而出。但前者仅见胃内容物，同时伴见恶心头晕等表现。而后者必见血液自口腔而出，而头晕多在大量呕血后出现。根据此患者的临床表现，可除外呕血。鼓胀与水肿相鉴别。鼓胀是以腹部膨胀如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为特征。主要由于酒食不节，情志内伤，血吸虫感染以及其他疾病而成，涉及肝、脾、肾三脏，形成气滞、血瘀、水停腹中。而水肿是由于风邪外袭，感受水湿，饮食伤脾及劳倦伤肾引起眼睑、头面甚至全身四肢的浮肿，涉及肺、脾、肾三脏，水液不能正常通调、输布、施泻，以致水溢肌肤而成水肿。腹痛、胃痞、胃脘痛三者相鉴别。腹痛是以胃脘以下耻骨毛际以上的部位出现疼痛。胃脘痛是以上腹胃脘近心窝部发生疼痛为主证的病症。胃痞是自觉胃脘部胀满不适，按之不痛的一种病症，症状性质不同易于鉴别。痹证痹证以关节或肢体肿痛、变形、活动不利为主症，总的病机为肝肾亏虚，风寒湿三气杂合而为病；痿证是以肢体弛缓无力，萎废失用为主症，多没有疼痛表现，总的病机为肺痿叶焦，脉络失养，责之于肺胃脾肾，治之大法为独取阳明、泻南方补北方。狐惑（白塞氏病）本病应与口疮、口疳等病相鉴别。这些病虽都有口腔溃烂，与本病的口腔表现相似，但本病还伴有眼，外阴破溃的症状，而且还有精神不安、恍惚迷乱的精神症状，因此不难鉴别。