中国2型糖尿病2015防治指南

中国2型糖尿病防治指南（2013年版）中华医学会糖尿病学分会1.序翁建平千百年来医学不断探索，寻找治疗人类疾病的良方，探索的脚步从未停息。提高人们的生活质量，延长生命一直是医者的神圣使命。随着经济高速发展和工业化进程的加速，生活方式的改变和老龄化进程的加速，使我国糖尿病的患病率正呈快速上升的趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。据世界卫生组织估计，2005到2015年间中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元。而近年的多项调查表明：无论是欧美发达国家还是发展中国家如中国，糖尿病控制状况均不容乐观。我国党和政府十分重视以糖尿病为代表的慢性非传染性疾病的防治工作，糖尿病和高血压患者的管理自2009年开始作为促进基本公共卫生服务均等化的重要措施，纳人深化医疗卫生体制改革的3年实施方案。为遏制糖尿病病魔肆虐，长期以来，中华医学会糖尿病学分会与世界各国的同仁一起为防治糖尿病做着孜孜不倦的努力，开展了大量糖尿病宣传教育、流行病学调查、预防与治疗研究和临床工作。临床工作的规范化是糖尿病及其并发症防治取得成功的重要保证，指南是临床工作规范化的学术文件和依据。自2003年开始，中华医学会糖尿病学分会组织全国专家编写了《中国2型糖尿病防治指南》，此后又于2007年和2010年予以更新。指南不同于教科书，指南是重视指导性和可操作性的学术文件；指南也不是一成不变的“圣经”，而是与时俱进、不断更新的指导性文件。近年来，我国糖尿病领域研究进展十分迅速，取得了一批成果，这些研究已对临床工作产生了较大影响。有鉴于此，中华医学会糖尿病学分会第七届委员会再一次组织全国专家修订了《中国2型糖尿病防治指南》，以适应当今日新月异的糖尿病防治工作需要。2013年修订版是在2010年的基础上，根据我国糖尿病流行趋势和循证医学研究的进展，以循证医学为理论基础，既参考了国内外流行病学资料、近年的临床试验成果及相关的指导性文件，又结合了我国糖尿病防治的实践和研究数据，广泛征求各方意见，由近百位专家集体讨论和编写，历时两年完成的。及时修订并推广糖尿病防治指南对于指导医护人员及基层医疗服务机构提高糖尿病患者的检出率、管理率及控制率，预防并发症，以及制定相应的卫生服务政策具有重要意义。修订过程中，多位专家提供了对于指南如何实施，如何切合我国国情的真知灼见；更有兄弟学会相关学科专家的大力支持，使我们的指南日趋完善和有代表性。对于一些尚未能形成共识的前沿问题，2013版指南修订采用了开放和包容的原则，以期能促进将来的学术研究。我们知道，国外如美国糖尿病学会每年均更新糖尿病诊治专家共识或指南。尽管我国的研究证据日益丰富和完善，但证据链还不够完善，高级别的临床研究证据还在积累阶段，故目前每年修订指南的条件尚不成熟，待时机成熟时我们也会以每年更新补充的形式进行指南的修订工作。我们衷心希望《中国2型糖尿病防治指南》及今后不断发展的糖尿病防治实践活动，能够有效预防和控制糖尿病，提高患者的生存质量，降低疾病负担，为糖尿病患者和民众的健康送去福祉，为世界糖尿病防治事业贡献出来自中国的力量。最后，衷心感谢2013版指南修订的各位顾问委员会成员、学术委员会成员和编写委员会成员。2.前言纪立农非传染性疾病（noncommunicablediseases，NCD，主要包括糖尿病、肿瘤、心血管疾病）是当前世界上最主要的死亡原因。每年全球所发生的死亡中，有63%是由NCD所导致的。全球每年3600万人死于NCD，其中有1400万人死于70岁前，而这些早死多数是可以预防的。80%与NCD相关的死亡发生在像中国这样的发展中国家。2012年5月举行的世界卫生大会上形成了一项重要决议，各国政府确立了到2025年将慢性疾病造成的过早死亡人数减少25%的新目标。这一目标的确立将促使各国政府制定国家的NCD防治策略并采取具体可行的实际行动落实此策略。2012年11月9日世界卫生组织（WHO）的成员国确定了包括糖尿病、高血压、肥胖、缺乏体力活动等在内的九个自愿性全球NCD控制目标和25项与NCD防治相关的具体指标。WHO这项决议的里程碑意义在于将国际社会对NCD的严重关注和政治承诺从言论变成了可被测量的具体行动。在这个决议之后，联合国的各个成员国有义务将其对本国公众和国际社会的承诺落实为具体的实际行动，并将这些行动所产生的效果报告给国际社会以接受检验。对NCD控制的表现将作为一项新的用于衡量各个国家社会发展水平的硬指标。糖尿病是当前威胁全球人类健康的最重要的NCD之一，根据国际糖尿病联盟（IDF）统计，2011年全球糖尿病患者人数已达3.7亿，其中80%在发展中国家，估计到2030年全球将有近5.5亿糖尿病患者。2011年全球共有460万人死于糖尿病，当年糖尿病的全球医疗花费达4650亿美元。其中糖尿病在中国和其他发展中国家中的快速增长，已给这些国家的社会和经济发展带来了沉重负担。2007至2008年中华医学会糖尿病学分会（CDS）在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查显示，在20岁以上的人群中，糖尿病患病率为9.7%，糖尿病前期的比例为15.5%，糖尿病患者中仅有40%获得诊断。最近发表的全国性流行病学调查也进一步验证了这一发现。糖尿病不仅给患病个体带来了肉体和精神上的损害并导致寿命的缩短，还给个人、国家带来了沉重的经济负担。CDS在2007至2008年开展的糖尿病经济负担调查发现，与正常血糖人群相比，糖尿病患者住院的天数增加1倍，就诊次数增加2.5倍，医疗花费增加了2.4倍。病程超过10年的糖尿病患者与病程在5年之内者相比，医疗费用增加了近3倍。如果我们不采取措施预防糖尿病前期向糖尿病转化，我国糖尿病人群将进一步增加，这对我国当前已经不堪重负的医疗系统无疑是雪上加霜。而已被诊断的患者如果得不到良好的治疗和管理，糖尿病并发症给个人、家庭和国家所带来的沉重的精神和经济负担将会严重影响我国社会和经济的健康发展。因糖尿病人口众多，我国在过去几十年中由经济快速发展所积累下的财富中的很大部分将被用于治疗糖尿病患者的慢性并发症和维持其终末期生命上。没有规矩不成方圆。为了能够更好地规范针对糖尿病的诊疗行为，最大程度地确保糖尿病的防治能够在临床证据的基础上更安全、更有效和更经济地进行，世界许多发达国家和国际上的学术团体纷纷制定了糖尿病的防治指南，并采取措施促进指南在临床实践中的落实且已取得实效。作为我国与糖尿病防治相关的最权威学术机构，CDS自2003年开始制定《中国2型糖尿病防治指南》并分别于2007年、2010年进行了修订。该指南是以国内外临床医学研究所产生的临床证据为依据，参考和借鉴国际上已经制定的指南而制定的，在我国得到了非常广泛的推广和应用，已经成为我国糖尿病防治工作的“圣经”。三年来，随着更多的临床证据的产生和更新，糖尿病的防治方法和治疗管理策略均发生了较大的改变。因此，有必要对现有指南进行更新，以便使与糖尿病防治相关的新的临床证据能更快地转化到我国糖尿病的防治工作中去。当前，我国糖尿病的防治工作还存在许多巨大的挑战，如糖尿病前期的患者人数远高于糖尿病患者，多数已患糖尿病者尚未得到诊断，已被诊断者血糖、血脂、血压的控制率低，指南所推荐的标准诊疗的落实率低等。我们希望《中国2型糖尿病防治指南》能成为指导我国与糖尿病防治相关的医务人员临床实践的重要纲领性文件，在克服上述挑战和进一步提高我国糖尿病的防治水平中发挥更大作用。中国2型糖尿病防治指南(2013年版)编写说明《中国2型糖尿病防治指南》于2003年首次发表,2007年和2010年进行了二次修订。因近3年来国内外2型糖尿病的临床研究取得了更多的进展,有必要对我国2型糖尿病防治指南进行修订。为了使读者更好地了解这次修改的主要内容,特作如下编写说明。一、中国糖尿病的患病率2007至2008年,中华医学会糖尿病学分会在全国14个省市采用我国现行的糖尿病诊断标准所开展的糖尿病的流行病学调查结果,显示我国20岁以上的人群糖尿病患病率为9.7%,成人糖尿病患者总数达9240万。2010年在全国范围内开展的另外一项采用美国糖尿病学会(ADA)的诊断标准,即对血糖和糖化血红蛋白进行糖尿病联合诊断标准的流行病学调查,结果显示我国成人中糖尿病患病率为11.6%。二、妊娠糖尿病的诊断标准2013年WHO发表了《妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类》。将妊娠期间发现的高血糖分为两类:妊娠期间的糖尿病(diabetesmellitusinpregnancy)和妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus)。妊娠期间的糖尿病诊断标准与1999年WHO的非妊娠人群糖尿病诊断标准一致。我国卫生部2011年7月1日发布的行业标准中采用了新的妊娠糖尿病的诊断标准。本指南的妊娠糖尿病的诊断标准与此一致。三、糖尿病的空腹血糖的控制目标空腹血糖控制目标由原来的3.9~7.2mmol/L改为4.4~7.0mmol/L,主要考虑3.9mmol/L已经到了低血糖的界值,如果以此为血糖控制目标可增加低血糖发生的风险。四、心血管危险因素的综合治疗心血管疾病是2型糖尿病的主要致残和致死原因。包括生活方式干预、降血糖、降血压、调脂和抗血小板等综合治疗是降低心血管事件的主要措施,本指南再次予以强调。由于在循证医学研究中把收缩压控制到130mmHg以下时,没有看到显著减少糖尿病大血管并发症和死亡风险,本版指南将收缩压的控制目标修订为140mmHg。在国际上大多数指南中,在心血管疾病的二级预防中LDL鄄C目标定为1.8mmol/L,这次作了调整。由于目前的临床证据显示在他汀治疗的基础上使用降低甘油三酯(TG)和升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的治疗策略不能进一步减少心血管疾病的风险,本版指南建议采用他汀药物控制低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)作为糖尿病患者血脂控制的最主要措施,不建议他汀类药物和贝特类药物间的常规联合治疗。采用药物控制高TG的主要目的是减少胰腺炎发生的风险。代谢综合征诊断中用腰围代替了BMI。五、增加了“糖尿病与口腔疾病冶一节口腔疾病如慢性牙龈炎等与糖尿病间互为危险因素,糖尿病患者较一般人群更容易发生口腔疾病。在糖尿病人群中关注口腔疾病可促进口腔疾病的早期诊断和治疗,改善患者的生活质量和疾病控制水平。六、降糖药物的选择和治疗流程图近几年国内上市了多种具有新的降糖机制的口服降糖药物,本版指南对这些药物在中国人群中的临床证据做了及时更新,并在附录中全部列入。药物有效性、安全性和卫生经济学指标仍然是本版指南制定降糖药物治疗流程图的重要参考依据。对使用时间长、经过大型临床试验和其他循证医学研究证明有良好疗效及安全性的药物放在优先选用的位置上。关于糖尿病治疗流程图,近年来我国2型糖尿病患病率明显增高,且肥胖或超重者比例增加。一些研究亦证明二甲双胍对体重正常者也有良好的疗效。因此,本版指南仍推荐在生活方式干预的基础上,如血糖控制仍不满意时,首选二甲双胍,并将二甲双胍作为需要联合治疗时的基础药物。本指南也考虑到部分患者服用二甲双胍后如发生消瘦、胃肠道反应等不适合用二甲双胍的情况时,可以选择其他药物作为一线治疗。由于药物治疗的个体化因素,二线药物不再分主要治疗路径和备选治疗路径。七、胰岛素起始治疗的选择口服降糖药物不能有效地控制血糖时,胰岛素治疗的建议没有修改。但对于新诊断2型糖尿病患者血糖较高者提出了明确的治疗建议,即HbA1C9%或空腹血糖11.1mmol/L者可以考虑进行2周到3个月的短期胰岛素强化治疗。为使临床医生更好的理解和实施胰岛素治疗,本版指南增加了胰岛素治疗的路径图。八、手术治疗糖尿病在更多临床证据的基础上,本版指南对肥胖2型糖尿病患者手术治疗的适应证和术式等进行了修改。希望进一步规范我国糖尿病的手术治疗。3.中国2型糖尿病及其并发症的流行病学3.12型糖尿病的流行病学近30年来，我国糖尿病患病率显著增加。1980年全国14省市30万人的流行病学资料显示，糖尿病的患病率为0.67%。1994至1995年进行了全国19