中国严重脓毒症指南2014.

中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）脓毒症（sepsis）是由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），可发展为严重脓毒症（severesepsis）和脓毒性休克（septicshock）。严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，中华医学会重症医学分会2007年组织编写了《成人严重脓毒症与脓毒性休克血流动力学监测与支持指南》，为脓毒症的诊治提供了规范和指导，但是随着近年来国内外该领域研究的不断深入，为了更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症和脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了本指南。定义脓毒症是指明确或可疑的感染引起的SIRS。严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。诊断标准脓毒症诊断标准明确或可疑的感染，具备以下临床特点：一般临床特征1.发热（体温＞38.3℃）或低体温（体温＜36℃）；2.心率＞90次/min，或超过年龄对应正常值的2个标准差；3.气促；4.精神状态的改变；5.明显水肿或液体正平衡（24h超过20ml/kg）；6.高血糖症（血糖＞7.7mmol/L）且无糖尿病史炎症指标1.白细胞增多（WBC计数＞12×109/L），或白细胞减少（WBC计数＜4×109/L），或WBC计数正常但幼稚白细胞总数超过10%；2.血浆C-反应蛋白大于正常值的2个标准差；3.血浆降钙素原大于正常值的2个标准差血流动力学低血压〔SBP＜90mmHg，MAP＜70mmHg或成人SBP下降超过40mmHg或低于年龄段正常值的2个标准差〕。器官功能障碍指标1.动脉低氧血症（PaO2/FiO2＜300mmHg）；2.急性少尿（即使给予足够的液体复苏，尿量仍然＜0.5mL/kg/h且至少持续2h以上）；3.血肌酐上升＞44.2μmol/L（＞0.5mg/dL）；4.凝血功能异常（INR＞1.5或APTT＞60s）；5.肠梗阻（肠鸣音消失）；6.血小板减少（血小板计数＜100×109/L）；7.高胆红素血症〔血浆总胆红素＞70umol/L（＞4mg/dL）〕组织灌注指标1.高乳酸血症（＞1mmol/L）；2.毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。脓毒症休克诊断标准严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足（以下任意一项）脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。脓毒症诱发低血压乳酸水平超过实验室检测正常水平测量上限即使给予足够的液体复苏，尿量仍＜0.5ml/kg/h至少2h；非肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2＜250mmHg肺炎所致急性肺损伤且PaO2/FiO2＜200mmHg；血肌酐水平＞176.8umol/L；胆红素＞34.2umol/L；血小板计数＜100×109/L；凝血障碍（INR1.5）初始复苏推荐意见1：推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸≥4mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最初6h内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：（1）中心静脉压8~12mmHg；（2）平均动脉压（MAP）≥65mmHg；（3）尿量≥0.5ml/kg/h；（4）上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%。（1B）现有的循证医学证据支持EGDT可降低脓毒症患者的短期病死率（院内病死率、ICU病死率或28d病死率），尚无证据显示EGDT增加脓毒症患者的远期（60d或90d）病死率。因此推荐，对脓毒症诱发组织低灌注的患者可采用EGDT进行液体复苏。推荐意见2：推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。（1D）血清乳酸水平与患者的病情严重程度和预后密切相关，是组织低灌注的标志之一，是严重脓毒症和脓毒性休克患者预后的独立影响因素之一，然而，由于患者不同的机体基础状态（如肝脏、肾脏基础，及既往药物使用史），单纯监测某一时刻的血清乳酸水平不能准确反映组织氧供、氧耗的动态变化。因此，临床为了准确评估机体组织细胞的灌注和氧代谢情况，以及患者对治疗的反应，动态监测血清乳酸水平的变化，将乳酸清除率作为评估预后的一个重要指标。复苏6h内乳酸清除率≥10%可能预示脓毒症患者的较低病死率。液体与液体反应性推荐意见3：推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体。（1B）推荐意见4：不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。（2B）脓毒症患者在液体复苏时选用羟乙基淀粉不能改善近期和远期生存率。而且羟乙基淀粉与晶体液相比，前者可增加脓毒症患者的AKI发生率及RRT的需求。因此不建议使用羟乙基淀粉作为严重脓毒症或脓毒性休克的复苏液体。推荐意见5：严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应用白蛋白。（2B）推荐意见6：液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏。（未分级UG）推荐意见7：对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量（VT）（VT≥8mL/kg）通气的患者，可选用脉压变异度（PPV）、每搏变异度（SVV）作为脓毒症患者液体反应性的判断指标。（UG）推荐意见8：机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者的液体反应性。（UG）通过抬高患者的双下肢，可使回心血量增加300～400mL，增加心脏前负荷，PLR后SV或CO增加10%以上可作为脓毒性休克患者预测液体反应性阳性的指标。推荐意见9：对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH值≥7.15时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用。（2B）碳酸氢钠血制品推荐意见10：建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在血红蛋白（Hb）＜70g/L时输注红细胞，使Hb维持在目标值70～90g/L。（2B）推荐意见11：对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆。（2D）但当证实有凝血因子缺乏〔凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）或活化部分凝血活酶时间（APTT）延长〕、活动性出血或在外科手术或侵入性操作之前，加拿大医学会、意大利输血协会已推荐使用新鲜冰冻血浆。推荐意见12：当严重脓毒症患者血小板计数（PLT）≤10×109/L且不存在明显出血，以及当PLT≤20×109/L并有明显出血风险时，建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者需要达到PLT≥50×109/L。（2D）缩血管药物推荐意见13：推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到65mmHg。（1C）最佳MAP应根据患者个体化情况而定，有高血压基础的脓毒性休克患者可能需要维持较高的MAP。研究发现，有高血压基础的脓毒性休克患者维持较高的MAP水平（80～85mmHg）需要RRT较少。推荐意见14：推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物。（1B）与多巴胺相比，去甲肾上腺素对心率和SV的影响较小，却能更有效地改善脓毒性休克患者的低血压状态。推荐意见15：建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物。（2C）推荐意见16：当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用肾上腺素（加用或替代去甲肾上腺素）。（2B）推荐意见17：可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高MAP或减少去甲肾上腺素用量（2B）；较大剂量的血管加压素应用于挽救治疗（使用其他缩血管药物却未达到足够的MAP）。（UG）小剂量血管加压素（0.03u/min）可用于其他升压药治疗无效的脓毒性休克患者，以提高MAP或减少去甲肾上腺素的用量，研究表明尤其对伴有急性肾衰竭的脓毒性休克患者，应用小剂量血管加压素联用去甲肾上腺素较单用去甲肾上腺素更受益推荐意见18：不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况：（1）应用去甲肾上腺素引起严重心律失常；（2）持续的高CO和低血压；（3）当正性肌力药/缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标MAP时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗。（2C）推荐意见19：不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物。（1A）推荐意见20：对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压。（UG）正性肌力药物推荐意见21：存在下述情况时，建议以2～20μg·kg-1·min-1的速度输注多巴酚丁胺：（1）心脏充盈压升高、CO降低提示心肌功能障碍；（2）尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP仍出现灌注不足征象。（2C）推荐意见22：如果充足的液体复苏和足够的MAP，CO仍低，可考虑使用左西孟旦。（2C）脓毒性心肌抑制是严重脓毒症和脓毒性休克的严重并发症，而左西孟旦作为一种钙增敏剂，可使SV、CO、CI增加，而心率和心肌耗氧无明显变化；但基于脓毒性休克患者中的低血压风险，建议在充分液体复苏和MAP已达标的患者中使用左西孟旦。推荐意见23：不推荐使用增加CI达到超常水平的疗法。（1B）推荐意见24：如果充足的液体复苏后CO不低、心率较快，可考虑使用短效β受体阻滞剂。（UG）β受体阻滞剂感染推荐意见25：建议对有潜在感染的重症患者进行常规脓毒症的筛查，确定是否发生了严重脓毒症/脓毒性休克。（2C）但目前无随机对照（RCT）研究证明某项具体筛查工具的有效性。推荐意见26：推荐在抗菌药物应用前，均需留取恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其他特殊的培养。（1C）建议同时留取2个或2个以上不同部位的血培养，以提高培养的敏感性。建议留取2套血培养标本，至少1份外周血标本，每个血管通路装置内留取1份血标本（48h内置入的血管通路除外），不同部位的血培养应同时抽取。其他部位培养（最好定量培养），如尿、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或其他可能的感染源标本，也应在抗菌药物应用前留取。建议对留置超过48h的血管通路至少留1份血标本。建议抽血量应≥10mL。注意不能因留取标本时间过长而延误抗菌药物治疗的时机。推荐意见27：当感染病原菌的鉴别诊断涉及侵袭性真菌病时，建议采用1，3-β-D葡聚糖检测（G试验）（2B）和/或甘露聚糖（GM试验）和抗甘露聚糖抗体检测。（2C）推荐意见28：建议应用降钙素原对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断。（2B）推荐意见29：推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性休克，应在1h内开始有效的静脉抗菌药物治疗。（1C）无论是否伴有休克，严重脓毒症患者均应尽早应用抗菌药物。推荐意见30：推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌（细菌和/或真菌）且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗。（1B）推荐意见31：推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略。（1D）推荐意见32：建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助手段。（2C）推荐意见33：建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为7～10d。（2C）但对临床反应缓慢、感染灶难以充分引流和/或合并免疫缺陷者可适当延长疗程。如粒细胞缺乏患者并发脓毒症时，用药时间可适当延长；如存在深部组织感染及血流感染＞72h的粒细胞缺乏患者，抗菌药物的疗程需延长至＞4周或至病灶愈合、症状消失。推荐意见34：对流感病毒引起的严重脓毒症/脓毒性休克尽早开始抗病毒治疗。（UG）推荐意见35：建议对可能有特定感染源（如坏死性软组织感染、腹腔感染、导管相关性血流感染）的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施。（2C）机械通气推荐意见36：推荐对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者进行机械通气时设定小VT（6ml/kg）。（1B）推荐意见37：建议测量ARDS患者的机械通气平台压，平台压的初始上限设定为30cmH2O以达到肺保护的目的。（2B）推荐意见38：对脓毒症诱发ARDS的患者应使用PEEP防止肺泡塌陷。（1C）推荐意见39：建议对脓毒症诱发的中重度ARDS患者使用俯卧位通气