中国严重脓毒症指南的新旧对比

《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》的产生及新旧指南比较刘瑞金严静于凯江中华危重病急救医学,2015,27(09):705-708.DOI:0.3760/cma.j.issn.2095-4352.2015.09.001脓毒症（sepsis）是当今对临床医生最严峻的挑战，迎接这个挑战并战胜它的任务不可回避地落到重症医学的身上。为使重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克治疗的时机、方法与目标有一个全面、系统的认识，依据近年来国内外研究进展和临床实践，中华医学会重症医学分会组织相关专家经过不懈努力，制定了《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》（以下简称新指南）。新指南与拯救脓毒症运动（SCC）的3个版本指南虽然在治疗的整体内容上具有很大相似性，但是在一些理念及细节方面仍具有其独特的观点，而这些改变都基于国内外专家学者长期大量的研究和总结。1新指南产生的背景SCC在2004年、2008年和2012年发布过3版脓毒症治疗指南，是当前最具有权威性的治疗推荐意见。这几个版本的主要内容没有太大的区别，其中区别较大的是后续两个版本对证据质量和推荐级别的评价采取了更务实和灵活的态度，即重视证据质量，但不唯证据质量。虽然我国的重症医学事业起步较晚，但是在各位专家学者的不懈努力下，国内在对脓毒症的认识和防治方面取得了一些可喜进步。中华医学会重症医学分会曾经在2007年就组织相关专家编写了《成人严重脓毒症与脓毒性休克血流动力学监测与支持指南》，为国内脓毒症患者的诊治提供了规范和指导，让更多脓毒症患者受益。同时，随着临床和基础研究的更为深入，一些脓毒症治疗方法的正确性与可行性越来越多地受到争议，因此也催生了《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》的颁布。2新指南的主要特点新指南比SSC2012指南的条目推荐有3条升级，5条降级；参考文献也达到了442篇，共完成Meta分析78项，在数量上也更具有说服力。同时新指南共形成推荐条目57条，新增条目12条，也首次增加了中医药的相关条目，进一步丰富了临床治疗的手段。以下就新指南的特点与SSC2012指南进行比较。2.1早期液体复苏2.1.1预后判断：新指南增加了液体复苏过程中乳酸及乳酸清除率可作为判断预后的指标[1,2]（1D）；而SSC2012指南中只是建议对于以乳酸增高为表现的组织低灌注患者，尽快给予液体复苏，将乳酸降至正常水平[3,4,5]。2.1.2液体选择及液体反应性：新指南在进行液体复苏时的液体选择以及评估患者对液体反应性方面也有新增部分，例如液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏[6,7,8,9,10]；对无自主呼吸、心律失常和非小潮气量通气的患者，可选用脉压变异度（PPV）、每搏量变异度（SVV）作为脓毒症患者液体反应性的判断指标[11,12,13]；机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者的液体反应性[14]。2.1.3血管活性药物：新指南不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况：①应用去甲肾上腺素引起严重心律失常；②持续的高心排血量（CO）和低血压；③当正性肌力药/缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标平均动脉压（MAP）时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗[15,16]。该条目推荐降级。而在应用正性肌力药物治疗脓毒症和脓毒性休克患者时首次提出，如果经充足的液体复苏和维持足够的MAP治疗后CO仍低，可考虑使用左西孟旦；充足的液体复苏后CO不低、心率较快，可考虑使用短效β受体阻滞剂[17,18,19]，其余方面则没有更多的改动。2.1.4早期目标导向治疗（EGDT）：新近国内外也有一些研究报道，EGDT对于脓毒性休克的疗效并不优于常规治疗。其理由是，EGDT的治疗强度更高，如输入更多的液体、血管活性药物、红细胞，由此带来的后果则是器官衰竭评分增加、心血管支持时间更长、重症加强治疗病房（ICU）住院时间更长，住院花费增加[14,20,21]。但是根据国内外对于液体复苏的认识以及我国在脓毒症治疗方面的实际情况[3,20,22,23,24,25]，新指南仍然将中心静脉压（CVP）8～12mmHg（1mmHg＝0.133kPa）、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5mL·kg-1·h-1、上腔静脉血氧饱和度（ScvO2）≥0.70或混合静脉血氧饱和度（）≥0.65作为初始复苏的目标，且提高了证据质量（由C升到B）。2.2抗感染治疗：新指南在抗感染治疗方面较为明显的改变就是建议应用降钙素原（PCT）对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断[26]，且一旦有明确的病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略[27,28]。在感染的筛查方面，新指南推荐对所有重症患者进行早期感染的评价，对可疑的感染患者留取标本进行病原学检查以指导目标性抗感染治疗。在感染的诊断方面，新旧指南没有太大的差别，仍是推荐留取标本进行培养，采取生化免疫实验和影像学检查来明确有无潜在的感染病灶。在脓毒性休克确诊1h内或者脓毒症尚未出现脓毒性休克时，尽早静脉使用抗菌药物进行治疗[29,30,31,32,33,34]，在应用抗菌药物之前要留取合适的标本[30]。针对严重脓毒症和脓毒性休克，新指南仍然推荐最初的经验性抗感染治疗，包括应用一种或者多种药物覆盖所有可疑病原微生物。特别是针对中性粒细胞减少的患者和已知或怀疑为难治性、多重耐药菌引起的感染，要求药物对感染病灶有足够的穿透能力，以此来保证感染病灶中足够的药物浓度。新指南也明确推荐每天都要评价抗菌药物治疗方案的疗效，不但可以尽早达到临床治疗效果，还可以减少耐药菌的产生，降低不必要的花费，节省医疗资源。总体来说，新旧指南在感染源的控制及感染的筛查、诊断、治疗、预防等方面没有较为明显的区别。2.3中医药部分成为新指南的一大亮点：新指南主要在辨证施治、单味药和针灸3个方面对脓毒症治疗进行了论述。外感热病脱证血证暴喘神昏脏竭症是中医病名。老一辈的中西医结合专家王今达、王宝恩等在脓毒症的理论和实践方面进行了很多工作，为今后的工作打下了良好的基础。2006年已经有中西医结合脓毒症指南出版，2008年又进行了修订，三证三法是目前中西医结合危重病学界比较公认的观点。王今达教授提出的脓毒症指南四证分治观点也有重要的影响力，毒热证与清热解毒法、腑气不通证与通里攻下法、血瘀证与活血化瘀法、急性虚证与扶正固本法在新指南中也被提到。新指南编入了中医药部分是对其在脓毒症治疗中所发挥作用的一种肯定。虽然中医药治疗脓毒症尚存在一些问题与不足，主要是现有文献报道多限于简单的疗效观察，缺乏前瞻性、大样本、多中心、随机对照试验（RCT）资料的支持，但是只要沿着正确的方向走下去，脓毒症的治疗突破或许能率先在我国实现。2.4营养支持方面新指南更为精细：新指南在营养支持方面增加了3个条目，可见营养支持在脓毒症和脓毒性休克患者治疗过程中的重要性。新指南提到，存在营养风险的严重脓毒症患者早期营养支持应避免过度喂养，以83.68～104.60kJ·kg-1·d-1（20～25kcal·kg-1·d-1）为目标[31,35,36]；对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺[37]；应用含鱼油的脂肪乳剂能缩短脓毒症合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者机械通气时间和ICU住院时间，但对降低病死率并无影响[38,39,40]。2.5其他方面的变动：新指南在机械通气方面指出，高频振荡通气不能改善脓毒症ARDS患者病死率[41,42,43,44,45,46]；在镇静方面提出，脓毒症患者使用机械通气中推荐使用程序化镇静[47,48,49]；在肾脏替代治疗方面不建议使用高容量血液滤过治疗脓毒症合并急性肾损伤[50]。3总结新指南检索时间跨度大（1993年1月至2014年12月），检索的关键词涵盖的范围更广，且更具有条理性。与SSC2012指南主要通过检索MEDLINE、EMBASE和CochraneLibrary〔Cochrane系统评价数据库（CDSR）〕外文数据库相比，新指南还对国内诸如万方数据库、中国知网等综合数据库进行了检索。不仅如此，新指南对文献的筛选也更为严格，文献质量要求为Jadad评分≥3分，而对于中医中药文献的质量要求为Jadad评分≥2分；从另一方面说明，新指南更重视循证医学。新指南的发布是从不同层面对脓毒症的治疗进行了规范，并依据循证医学的证据提出相应的推荐意见[51,52,53]，更能体现其科学性和严谨性。4展望《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》是在遵循循证医学原则的基础上，从多角度、多方位综合国内外大量研究成果而形成的，更为重要的是，从临床操作性角度提出推荐，强调指南的实践性。而随着指南的不断完善和重症医学工作者对指南更好地解读、依从和落实，相信将对严重脓毒症和脓毒性休克患者的预后具有重要的影响。参考文献[1]NguyenHB,RiversEP,KnoblichBP,etal.Earlylactateclearanceisassociatedwithimprovedoutcomeinseveresepsisandsepticshock[J].CritCareMed,2004,32(8):1637-1642.[2]MarecauxG,PinskyMR,DupontE,etal.BloodlactatelevelsarebetterprognosticindicatorsthanTNFandIL-6levelsinpatientswithsepticshock[J].IntensiveCareMed,1996,22(5):404-408.[3]RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock[J].NEnglJMed,2001,345(19):1368-1377.[4]JansenTC,vanBommelJ,BakkerJ.Bloodlactatemonitoringincriticallyillpatients：asystematichealthtechnologyassessment[J].CritCareMed,2009,37(10):2827-2839.[5]BakkerJ,NijstenMW,JansenTC.Clinicaluseoflactatemonitoringincriticallyillpatients[J].AnnIntensiveCare,2013,3(1):12.[6]BrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal.Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis[J].NEnglJMed,2008,358(2):125-139.[7]PernerA,HaaseN,GuttormsenAB,etal.Hydroxyethylstarch130/0.42versusRinger'sacetateinseveresepsis[J].NEnglJMed,2012,367(2):124-134.[8]VenemanTF,OudeNijhuisJ,WoittiezAJ.Humanalbuminandstarchadministrationincriticallyillpatients：aprospectiverandomizedclinicaltrial[J].WienKlinWochenschr,2004,116(9-10):305-309.[9]AnnaneD,SiamiS,JaberS,etal.Effectsoffluidresuscitationwithcolloidsvscrystalloidsonmortalityincriticallyillpatientspresentingwithhypovolemicshock：theCRISTALrandomizedtrial[J].