中国临床分离菌耐药现状及合理应用抗生素张秀珍.

中国临床分离菌耐药现状及合理应用抗生素卫生部北京医院张秀珍充分应用实验室资源提高经验用药成功率循证医学证据为基础病因复杂耐药机制复杂经验治疗失败率高经验治疗需要目标,目标来自实验依据.临床医生要合理用好两种数据1.本地区本单位病原流行病学资料指导经验用药药敏试验报告纠正经验用药中国社区呼吸道感染致病菌耐药现状全国10家医院（2001-2003）社区感染呼吸道细菌感染是人类最重要的感染之一，社区感染与医院感染比例约为7-8：1。肺炎支原体占18-37%、肺炎衣原体占3-20%、病毒占5%，但在上述感染中有30-50%合并有肺炎链球菌感染。提高社区感染的疗效可有效降低医院感染的压力。英国每年投入卫生费用于AECB为15亿英镑。CAP是全美第六位的致死原因是感染性疾病主要的致死原因200万-300万/年CAP患者500,000CAP患者/年需入院治疗45,000人/年因CAP死亡用于治疗的费用：210亿美元BartlettJGetal.ClinInfectDis.2000;31:347-382;MarstonBJetal.ArchInternMed.1997;157:1709-1718.CAP:美国流行病学结果中国CAP发病状况发病率约为250万/年。死亡率：12.5万/年。H.infM.catS.pneu其他流感嗜血杆菌34%卡它莫拉菌31%肺炎球菌7%其他28%AECB病原菌2003年223例AECB病原分布7.140.833.610.38.1051015202530354045肺链流感卡他流感卡他金葡B-溶血链s%H.inf11%M.cat3%S.pneu40%支原体18%病毒5%衣原体3%金葡2%肠道菌2%假单胞菌1%其他15%H.inf11%M.cat3%S.pneu40%其他15%社区获得性肺炎(CAP)病原菌病毒支原体182003年150例CAP病原分布肺链46%流感19%卡他11%金葡11%B-溶血链13%H.inf29%M.cat7%S.pneu42%其他22%窦炎病原菌2003年20例扁桃体炎的病原分布0102030405060肺链流感卡他金葡B-溶血链%2003年10例中耳炎的病原分布3001060肺链流感卡他金葡2003年66例咽炎的病原分布24.334.8912.219.705101520253035肺链流感卡他金葡B-溶血链%2003年120株肺炎链球菌MIC分布及敏感性药物名称MIC50MIC90众数MIC敏感率%头孢克罗0.25160.2583.3头孢丙烯0.06440.06486青霉素0.0321.50.02364.2氨苄0.02320.01664.2阿奇霉素25625625617.5左氟沙星0.7510.7597.5青霉素对肺炎链球菌的MIC分布051015202530350.020.020.030.050.060.090.130.190.230.470.50.7511.5234256青霉素I阿奇霉素对肺炎链球菌的MIC分布0102030405060700.0160.0320.0640.1250.321348128256阿奇霉素肺炎链球菌的耐药机制PBP蛋白拼图样改变使肺炎链球菌对青霉素耐药，但中介耐药常常由于抗生素压力下水平传播，而高耐和多重耐药可能是克隆传播。肺炎链球菌由ermB基因介导核糖体靶位突变高水平耐大环内脂类药物，MIC32并交叉耐林可霉素\克林霉素和链霉素。肺炎链球菌耐药机制肺炎链球菌mefE基因介导的反泵机制可使其低水平耐药MIC32，与其他药无交叉耐药。肺炎链球菌对喹诺铜耐药是由于产生拓普异构酶和反泵机制。红霉素耐药肺炎链球菌编码基因：mefE：介导膜外泵机制，对大环内酯R，对林可霉素：SermB：介导核糖体突变，对大环内酯和林可均耐药。23srRNA核糖体突变耐红霉素的肺炎链球菌：ermB70.9%mefe29.1%2003年309株流感嗜血杆菌MIC分布及敏感率药物名称MIC50MIC90众数MIC%头孢克罗0.751.50.7599.7头孢丙烯0.752197.4青霉素0.3810.38_____氨苄0.1250.50.12590.6阿奇霉素0.510.5100左氟沙星0.080.0940.0121002003年流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的产酶率菌株名称总菌数产酶株%流感嗜血杆菌309289.1卡他莫拉菌615386.9耐氨苄流感嗜血杆菌结果分析耐氨苄菌株菌数占全部流感菌株%占耐药株%B-内酰胺酶“+”氨苄“R”196.265.5B-内酰氨酶“+”氨苄体外“S”92.931B-内酰胺酶“-”氨苄“R”BLNAR10.33.5BLNAR——内酰胺酶阴性氨苄西林耐药的流感嗜血杆菌亚历山大监测中心：1%SENTRY：3%中国：0-1%流感嗜血杆菌耐药机制可产生质粒介导的TEM和ROB或ROB-1-内酰胺酶，但大多是TEM型酶。BLNAR菌株：是由染色体介导的PBP蛋白突变所致，平均发生率为0.7-1%。流感嗜血杆菌还可产生氯霉素乙酰转移酶而使氯霉素失活。(2003)61株卡他莫拉菌的MIC分布及敏感率参照流感嗜血杆菌的标准药物名称MIC50MIC90众数MIC敏感率%头孢克罗0.7510.7599.7头孢丙烯12197.4青霉素1161_____氨苄0.1251.50.12513.1阿奇霉素0.0470.0640.047100左氟沙星0.0470.0640.047100卡他莫拉菌的耐药机制卡他莫拉菌几乎100%产生-内酰氨酶，对不耐酶抗生素耐药率高。60株-溶血链球菌MIC分布及敏感性%药物名称MIC50MIC90众数MIC敏感率%头孢克罗0.510.596.7头孢丙烯0.0940.380.09496.7青霉素0.0470.1250.04796.7氨苄0.0640.250.06493.3阿奇霉素12825612811.7左氟沙星1319061株MSSA的MIC分布及敏感率%药物名称MIC50MIC90众数MIC敏感率%头孢克罗24298.4头孢丙烯11.5198.4青霉素2826.6氨苄2429.8阿奇霉素25625625642.6左氟沙星0.1250.380.12596.85种致病菌对6种抗生素的敏感性%抗生素肺链流感卡他莫拉参照流感标准金葡mssaB-溶血链球菌克罗83.399.799.798.496.7丙烯8697.497.498.496.7青霉素64.2//6.696.7氨苄64.290.613.19.893.3阿齐17.510010042.611.7左氟97.510010096.8902001-2003耐青霉素肺炎链球菌11.525.88100510152025302001-20022002-2003IR2001-2003阿齐霉素对肺炎链球菌的耐药率25.817.574.282.50510152025302001-20022002-20037072747678808284S%R%讨论左氧氟沙星对肺炎链球菌已出现耐药，耐药率为2.5%，但低于2001-2002年香港报道的13.3%。讨论青霉素对五种病原菌中的二种（卡他莫拉菌和流感）NCCLS未提供判断标准，但这二种菌的平均产酶率已分别达86.9%和9.1%,提示青霉素对其的敏感性已降至13.1%和90.9%.青霉素对金葡菌的耐药率达93.4%,但实际临床分离的菌株几乎100%耐药.上述结果提示青霉素对社区呼吸道感染肺炎链球菌产生较高的耐药性，对卡他莫拉和敏感或耐药的金葡菌耐药率近100%，经验用药务必慎重。讨论本次研究结果表明，阿奇霉素对社区呼吸道感染的五种主要致病菌中的三种（肺炎链球菌、金葡菌和-溶血链球菌）的耐药率已分别达82.5%57.4%88.3%,但阿奇霉素对流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌仍保持很高的敏感性。结果提示,在社区呼吸道感染时单一使用阿奇霉素不能控制由阳性苛养菌引起的感染。中国17家医院ICU革兰阴性杆菌耐药现状革兰阴性菌的主要耐药机制产生灭活酶和钝化酶、“肠杆菌科”产－内酰胺酶耐药机制占80％细菌细胞膜通透性障碍或主动泵出机制非特异性增高，非发酵革兰阴性杆菌肠杆菌科细菌对－内酰胺酶类抗生素耐药的主要机制质粒介导的超广谱－内酰胺酶“ESBLs”质粒介导的AmpC酶（90年代以后报道）染色体介导的AmpC酶肺炎克雷伯菌在世界各国发生率德国9％荷兰16％意大利17％比利时31％葡萄牙49％土耳其59％中国各地区ESBL发生率医院/地区肺克％大肠％北京医院2522协和医院3127广州地区3830上海地区2826济南地区35.730肺克大肠杆菌其他克雷伯菌拘橼酸杆菌,肠杆菌属M.morganii,变形杆菌,沙门菌粘质沙雷菌,志贺菌绿脓杆菌,鲍曼不动杆菌,洋葱博克菌,霍乱弧菌,C.ochracea,副流感嗜血杆菌产ESBL的细菌大肠的耐药性8627.16108290.291.64888.212.4657.63307.215.615.67.26512.40102030405060708090100派拉西林派拉/三唑派酮/舒巴泰能他定噻肟曲松吡肟环丙卡星ESBL+ESBL-肺炎克雷伯菌的耐药性042.57.590101091024810038.142.501001001002525020406080100120卡星派拉西林派拉/三唑派酮/舒巴泰能他定噻肟曲松吡肟环丙ESBL—ESBL+产AmpC酶耐药菌引发的临床后果更加严重01020304050头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮头孢他啶耐药率%199219961998上海地区1992-1998年肠杆菌属对三代头孢菌素耐药性比较中国产AmpC酶的肠杆菌属对三代头孢的耐药率在1998年已高达35-48%1.SandersWE,etal.RevinfectDis.1998;10:830-8382.汪复等，中华传染病杂志2000；18(3):207-210.产AmpC酶耐药菌引发的临床后果更加严重产AmpC酶肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药菌感染患者的2倍产AmpC酶细菌感染的患者死亡率更高死亡率%15%32%P=0.03非耐药菌产AmpC酶耐药菌JosephW.Chow,MD,etal.AnnalsofInternalMedicine.1991;115:585-590高产AmpC酶菌耐药特征三代头孢菌素R含酶抑制剂复方制剂R头霉菌素R四代头孢（马斯平）S（大部分）亚胺培南S856371NA4044737749547852020406080100ImipenemCeftazidimeCefp/SulbactMK826(MK)CefotaximeCeftriaxoneCefipimePip/tazobactTicar/ClavGentamicinAmikacinCiprofloxacinPercentNewNCCLSESBLBptsPercentageSusceptibility:PoolOfChinaGram-Negativeisolates,N=2013Pts=1749泰头孢舒普凯福罗氏马斯特治特美庆大丁卡环丙能他啶深隆芬平星汀2002年全国17家医院革兰氏阴性菌敏感性1005564NA5052718429378825020406080100ImipenemCeftazidimeCefp/SulbactMK826(MK)CefotaximeCeftriaxoneCefipimePip/tazobactTicar/ClavGentamicinAmikacinCiprofloxacinPercentNewNCCLSESBLBptsPercentageSusceptibility:PoolOfChinaEscherichiacoli,N=408Pts=399泰头孢舒普凯福罗氏马斯特治特美庆大丁卡环丙能他啶深隆芬平星汀2002年大肠杆菌敏感性995871NA5961797855718463020406080100ImipenemCeftazidim