中药临床药学的现状与发展

-1-中药临床药学的现状与未来发展的思考中药临床药学是中医药与现代科学相结合而发展起来的新学科，也是临床药学的一新分支，其核心是中药治疗的安全性、有效性和合理性。因此，对提高中医药临床疗效，减少不良反应具有十分重要的意义。目前，中药临床药学工作由于难度较大，尤其是医院中药房条件较差，力量薄弱，困难较多，加之部分医院领导对中药临床药学工作不够重视，使中药临床药学未得到很好地开展和应有的发展。为此，笔者就中药临床药学的概念、任务、主要研究内容和现状、存在问题、未来发展思考作如下探讨，以引起同道重视。1中药临床药学的概念1．1中药临床药学的概念中药临床药学是指在中医药理论指导下，以病人为对象，研究中药及其制剂与人体相互作用和合理、有效、安全用药及应用规律的综合性的学科。中药临床药学以病人为对象，是指为适应各种不同病人的个体差异和复杂多变病情的防治需要，运用现代的药剂学、药理学等专业知识密切结合临床病人的状况，指定合理的用药方案，监测用药过程及摸索用药规律，以确保临床用药的安全和有效。1．2中药临床药学与临床中药学目前，学术界有中药临床药学和临床中药学两种提法，我们认为临床中药学与中药临床药学都涵盖临床、中药，从广义上讲，二者应该是一致的，因为它们的研究对象都是中药，研究范畴均限于临床。二者是在中医药理论指导下，研究合理有效与全安用药的科学，其核心是临床合理用药。但从狭义上讲，二者的逻辑定义却各有侧重。临床中药学是研究中药基本理论及其在中医理论指导下进行中药临床应用的一门学科。它既是中医学理、法、方、药体系中重要的一个组成部分，又是大中药学学科中的核心和基础。由于临床中药学主要是研讨中医临床各科所用药物是如何应用的，所以，它又具有与临床学科密不可分的关系。它是直接根源于临床的，其任务就是要实现老药新用，常药特用，优化量效。中药临床药学是中药药物与中医临床密切结合而发展起来的。它是以中医药理论为指导，中药的临床应用和多种现代监测为手段，研究中药的体内作用机理，以及如何发挥最大治疗作用的学科。中药临床药学，就其属性来说，它是临床药学下面的分支学科，其研究重点是中药临床合理用药的问题。总之，临床中药学与中药临床药学虽各有侧重，但大体的内容是一致的。我们赞成提中药临床药学，因其更侧重于合理用药，更符合现代临床药学的核心内容。2中药临床药学的任务临床中药师在开展中药临床药学工作中主要应围绕以下几个方面进行：参与临床合理用-2-药；临床治疗药物的监测包括药效和不良反应监测及药代动力学和生物利用度监测；药物情报的收集与咨询服务；药物相互作用和配伍的研究；临床试验及药物评价等。这些也是中药临床药学工作的主要任务。3中药临床药学的现状早在上个世纪90年代，就有不少医院开展了中药临床药学工作，如南京中医药大学附属医院就进行了中药临床药学工作的实践，他们定期进行处方分析，向全院大会报告不合理用药的现状，分析其危害并刊登于学报；向全院医务人员作有关药动学临床意义的学术报告，介绍临床药学的主要内容、血药浓度监测的重要性及主要原理；成立用药咨询部，解答病人及医务人员的各种用药问题；成立药学资料室，收集药学信息资料向全院提供；参加医院用药品种的制定及研讨不合理用药等。到今天，绝大多数三甲中医院都开展了中药临床药学工作，除了上述的基础工作外，重点放在安排中药师下临床参加会诊与查房，开展处方点评工作，收集、整理、上报、反馈药物安全信息，提供药物咨询服务等方面，也有少数医院开展了药代动力学研究。但中药临床药学工作的开展与实际工作的要求以及与西药临床药学工作相比较都有很大的差距，也存在不少问题。3．1中药临床药学人才培养现状临床药学始于20世纪60年代的美国，在西方发达国家，均已普遍设立临床药师高等教育。相比之下，我国落后了近20年，20世纪80年代初开始，原华西医科大学、上海医科大学、北京医科大学、南京药学院等先后开设临床药学学习班；1989年华西医科大学药学院开设了第一个5年制临床药学本科专业。国家中医药管理局也在一些中医药大学成立了临床中药学重点学科，并鳞选了一批学科带头人。如北京中医药大学药学院张冰院长、云南中医学院李庆生院长等。但种种迹象表明，我国的中药临床药学人才培养工作才刚刚起步，普遍存在学制较短，医学基础和临床课程难以按排，缺乏临床实践能力培养，培养的学生难以胜任临床药师工作等问题。3．2中药药代动力学研究开展现状我国自1963年开始有中草药有效成分的代谢研究报告，1979年发表了首批中药药代动力学的实验研究报告。自80年代以来，有关中药代谢及药代动力学研究的广度和深度有了较大幅度的提高。据统计，进行过药代动力学研究的中草药有效成分有120余种，成分不明的中草药10余种，复方制剂10余种。有效成分明确的中药及复方制剂其检测手段方面，近些年来，专一性强、灵敏度高的新检测方法、新技术逐渐被广泛应用，如高效液相色谱法、气相色谱法、气一质联用、免疫法等，计算机程序拟合药动学模型亦广泛应用，这些药动学研究结果为临床合理用药提供了参考依据。如有人。对最常见治疗咳喘的氨茶碱与中药麻黄合并用药后对家兔氨茶碱药动学参数的影响进行了实验研究。结果发现合并用药后氨茶碱的血药浓度降低，消除速率常数K增加，消除半衰期工1／2缩短，最高血药浓度Ctp降低，表观分布容积vb增加，曲线下面积AUC减少。结合临床上对此二药并用的观察，提出中药麻黄与氨茶碱合并用药是不合理的。-3-中药药代动力学研究的兴起，特别是近年来血清药理学、毒性中药的药理与毒理研究的深入开展，进一步促进了中药临床药学的开展，为指导临床合理用药，探讨中医药理论，归经学说的本质和为中药制剂的剂型改进及新药研制提供重要的科学依据。但当前中药药代动力学研究大多是为了新药的开发而开展，且大多在动物体内进行，对人体的临床药代动力学研究及真正的为临床开展用药监测的目前还很少。3．3中药不良反应的监测随着我国临床药学工作的开展，中药引起的不良反应及中毒的报道也逐渐增多，已引起人们的普遍关注。目前，中药不良反应的监测工作应该是各级医院中药临床药学做得最好的一点，这主要得助于国家重视药物不良反应监测工作，特别是近年来在中药注射剂的临床不良反应监测上取得显著成绩。虽然中药不良反应监测工作现已取得一定成果，但也存在不少问题，我们认为主要有以下两方面的原因：第一，对普通中成药及中药的不良反应监测不够，主要原因是对中成药及中药的安全性认识不足。由于历史的原因，使许多人认为：中药是安全无毒的，就连一些医务人员尤其是西医人员对中成药及中药毒副作用认识不足。如笔者亲身参与的一起医疗事故鉴定，即广州某三甲医院～例云南白药中毒致死案中的主治医师就以为该药是无毒的。此外，国家的有关监管机构对此也不够重视，如2005年版《中国药典》对中成药的毒副作用记载甚少，2005年版一部收载的564种中药成方制剂和单味制剂中：无药物警戒表述有329种，占58.33％有药物警戒表述235种，占41.67％。如惊风散，处方组成中包含雄黄、朱砂等有毒药物，而在该药项下无任何的药物警戒表述。第二，对当前中药及中成药的不良反应现状是有人报道无人总结，有人总结无人通知，其实对不良反应进行总结是很重要的一项工作，个案报道往往不能反应一个中药或中成药不良反应的全貌，而通过对多个不良反应报道资料的总结分析，找出其不良反应的规律、特征则是很有意义的一件工作。我们近年来已对这方面做了一些工作，撰写了大量的总结分析文章，如125例猪苓多糖注射液不良反应回顾性分析》伸134例红花注射液不良反应文献分析》阳141例黄芪注射液不良反应文献分析》、《双黄连注射剂致过敏性休克43例分析》等。为临床医生、药师、护士提供了参考和指导。3．4中药、中成药的合理应用合理用药是临床药学的核心。中医治病的基本原则是辨证论治，即个体化给药，这本身就意味着合理用药。目前，全国各地医院开展处方点评工作正如火如荼，但开展中成药的处方点评工作却不太多。很多西药在审方时就能把不合理的应用指出，而中药、中成药在这方面做得很不够，主要是对中药与中成药的合理应用难以把握与掌控。3．4．1中药与中药的配伍禁忌：中药间配伍禁忌在很早的中医古籍上就有记载如十八反、十九畏是中医界沿袭数千年的用药禁忌。中医药院校教材《中药学》与《中国药典》均列举了中药配伍禁忌有十八反、十九畏等药物。所以，中药间配伍禁忌已得到在医院中药房调配时已得到很好控制，但是中成药与中药、中成药与西药之间的配伍禁忌就控制的不够-4-好，主要原因可能是中成药很多是在西药房调配的，因西药房工作人员大多为学西药出身，对中医药理论不了解，难以控制中药与中成药、西药的配伍禁忌。3．4．2中药与西药的配伍禁忌：目前中药与西药存在的配伍禁忌除以上提及的一些客观因素外，一些临床医务工作者或患者本人也对此未有引起足够的重视，其实，中药与西药有不少的配伍禁忌的，如中西药合用导致毒副作用增加的有：地榆、虎杖、五倍子等含鞣质的中药与四环素、利福平等西药，二者均有肝毒性；含雄黄、信石等含砷中药及制剂牛黄解毒丸、六神丸等与硝酸盐、硫酸盐同服，在体内砷氧化成有毒的三氧化二砷，可引起砷中毒；杏仁、桃仁、白果等含氰甙的中药可加重麻醉、镇静止咳药如硫喷妥钠、可待因等呼吸中枢抑制作用，使副作用增加，严重的可使病人死于呼吸衰竭；鹿茸、甘草具有糖皮质激素样成分，与刺激胃粘膜的阿斯匹林等水杨酸衍生物合用。可诱发消化道溃疡；麻黄、中药酒剂与痢特灵、优降糖、灭滴灵等单胺氧化酶抑制剂合用可使毒副作用增强，严重时可致高血压危象。含钾离子高的中药如扁蓄、金钱草、丝瓜络等与留钾利尿药安体舒通、氨苯喋啶等合用可引起高血钾症；含有机酸类中药山楂、乌梅、五味子等能酸化体内环境，与黄胺类药合用降低其溶解度而在尿中析出结晶，引起血尿。我们曾总结了现时的中西药配伍禁忌有165组涉及中西药物数百种，但真正在临床应用时引起重视的不多。作为中药临床药学应重视这一部分工作的开展，因为临床上已出现了不少中西药不合理联用引起不良反应、中毒、甚至休克及其他药源性疾病，已对患者的生命安全构成威胁。3．4．3剂量使用不恰当：在中药安全无毒的错误思想影响下，中药及中成药超剂量、超时间使用的现象也时有发生，如。马兜铃酸致人肾衰事件以及笔者亲身参与鉴定的云南白药超剂量致人死亡事件，前者就存在比利时中毒的患者错服广防己平均时间长达12个月及国内临床有患者长年服用如龙胆泻肝丸，最长20余年的现象；后者则是一个体虚患者一天超剂量服用云南白药达12克而中毒身亡的，而且是由(一个三甲医院)医师开具处方，药房调配发药，护士指导服用的，可见我们的中药临床药学存在多么严重的问题。3．5中药的临床药学服务与药学信息服务目前，不少医院的临床中药师为患者开展了临床药学服务工作，也取得了显著的成绩，如北京地坛医院参加国家中医药局发起的11省中医药免费救治艾滋病项目，中药师尝试着与医师合作，为爱滋病患者建立长期药历，加强患者药物服用指导，及时提供用药咨询，监测重点病人的用药过程，借助丝带之家和爱滋病志愿者的力量将心理治疗、人文关爱贯穿于整个药学服务的始终，保证患者服药的依从性，取得了显著效果，但开展这种中药临床药学服务的医院毕竟还不够多。开展中药的药学信息服务工作是中药临床药学咨询的重要内容。目前中药及中成药的药学信息服务则较为落后，特别是对于中药安全性方面的信息传递、宣传不够，导致了许多不该发生的不良反应发生了，这也是中药临床药学工作未引起重视的一个主要原因。笔者作为一名在医院工作的中药人员认识到这个问题的严重性，在07年度曾专门撰写中药(或中成药)-5-安全性问题这个讲题，在广东省药学会、广东省中医药学会、广东省执业药师培训中心及部分医院主办的培训班、学习班、论坛及学术会议作过十五次讲座或学术报告，专门介绍中药的安全性问题，希望通过宣传和传递信息，以期引起重视，但中药安全性问题到今天为止，也没有弓l起真正的足够的重视。这与我们从事中药临床药学的人员收集中药不良反应信息，开展药学信息服务工作做的不够也是有密切关系的。421世纪中药临床药学发展的策略与思考4．1发挥中医药