中西结合试卷

中西医结合内科临床与进展试卷时间：120分钟姓名：班级：分数：一、简述急性左衰竭的治疗原则。答：急性左心衰竭是危急重症，及早处理极其重要，急性左心衰竭导致心脏无力泵血、以肺水肿、缺氧、组织灌注不足等为特征。急性左心衰竭时的缺氧和高度呼吸困难是致命的威胁，必须尽快使之缓解，处理急性左心衰竭时，还必须考虑患者基础疾病的治疗，如哮喘、肺部感染等等。1、患者体位：患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。2、吸氧：立即高流量鼻管给氧，对病情特别严重者应采用面罩呼吸机持续加压或双水平气道正压给氧。3、持续心电监护、血氧饱和度监测。4、镇痛：吗啡3～5mgivq15min×2～3次。特别是呼吸困难伴疼痛、焦虑。但有应用禁忌者不能使用，如低血压或休克，COPD，炎症性肠梗阻，神志障碍及晚期危重病人伴呼吸抑制者禁用。酗酒者给予吗啡特别危险。过量可以用纳洛酮对抗。5、快速利尿：呋塞米20～40mg静注，于2分钟内推完，10分钟起效，可持续3～4小时，4小时后可重复1次。6、血管扩张剂：选用硝酸甘油或硝普钠静脉泵入，注意血压变化。7、正性肌力药：可酌情选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农。8、洋地黄类药物：强心苷适用于房颤伴快速心室率或已知心脏增大伴左心室收缩障碍者。可考虑用毛花苷C静脉给药，首剂可给0.4～0.8mg，2小时后可酌情再给0.2～0.4mg。对急性心肌梗死，在急性期24小时内不宜用洋地黄类药物；二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药物也无效。后面两种情况如伴有心房颤动快速室率则可应用洋地黄类药物减慢心室率，有利于缓解肺水肿。9、心律失常的处理：对应的心律失常选用相应的药物处理，如用西地兰、胺碘酮处理相应的心律失常，但要注意处理心律失常的药物亦可导致新的心律失常及使用抗心律失常药时是否有基础疾病的限制。10、机械辅助治疗：主动脉内球囊反搏和临时心肺辅助系统11、基础疾病的积极治疗，如肺部感染的控制、哮喘的控制等等。12、注意饮食与出入水量的控制，如低盐低脂饮食或低盐低脂糖尿病饮食等等，控制出入水量，保持出水量大于入水量。二、试述中医治疗胸痹心痛。答：胸痹心痛于《黄帝内经》中早有记载，自张仲景于《金匮要略》中的“胸痹心痛短气病脉证治第九”论述其病因病机后，后世医家多于此基础上有所发挥，或着重于阳虚、或着重于阴虚、或着重于气、或着重于血、或着重于痰、瘀、热毒等等，可谓论述详矣。仲景于《金匮要略》中这么写道：师曰：夫脉当取太过与不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。这段话被后世看着是胸痹心痛的经典论述，尤其是“阳微阴弦”，可是其实仲景这四个字前面的那句“夫脉当取太过与不及”却容易被忽视，《内经》所说：“邪之所凑，其气必虚。”其实人一生疾病，便是虚实夹杂，仲景云阳虚知在上焦便是“虚”，心为君主之官，主血脉，主神明，心如天之阳，此阳一虚，群阴四起，或水饮凌心，或痰浊阻滞，或寒凝血瘀等等，这便是“实”，气脉不痛，血脉不荣，脏腑不养，故痛。中医治病讲究“阴阳平衡”、“整体观念”、“辨证论治”，仲景的这段话，字字须留心，才能读出此段真意。仲景首先强调把脉要看太过与不及，其实这句话道出了脉理的真谛，脉含阴阳，脉藏五脏，脉含“天、地、人”三才之道，“升降浮沉”尽藏于其中，精、气、神尽藏于其中，古人明此理，故能据此断死生之机。“阳微阴弦”四个字你可以用脉象寸、关、尺，浮、中、沉看之，亦可以用“三焦”的眼光看之，仲景既然提到“上焦”，那么“中下两焦”隐于此条文字中，上焦阳虚，则心阳不振，《内经》云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”又云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”上焦阳虚，则中下两焦必然殃及，久久中下两焦亦阳虚，火不生土而脾胃损之，肾水不涵阳而成寒水，水不温升则木不能养而郁，火不克金则肺寒，五脏均成乱象，故《内经》云：“主不明则十二官危。”后世医家或从心治、或从肝治、或从肺治、或从脾治、或从肾治，或心脾同治、或心肾同治、或心肝同治、或心肺同治、或多脏腑综合调理，此皆是仲景“脏腑辨证论治”之真谛，亦是“五脏一体观”的真谛，能明“生克乘侮”，乃得其神机。仲景的“六经辨证”与“脏腑辨证”不能分开看，必须合二为一。明此，仲景《伤寒杂病论》中的“桂枝汤、桂枝去芍药汤、桂枝加附子汤、桂枝加桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、炙甘草汤、小青龙汤、葶苈大枣泻肺汤、小陷胸汤、旋覆代赭汤、桂枝人参汤、理中汤、苓桂术甘汤、四逆散、四逆汤、五苓散、真武汤、黄连阿胶汤、瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白桂枝汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤、薏苡附子散、桂姜枳实汤、乌头赤石脂丸、九痛丸”以及后世医家所创诸如“血府逐瘀汤、柴胡陷胸汤、柴胡五苓散、柴胡四物汤、归脾汤、升陷汤、全真一气汤、破格救心汤、潜阳封髓丹、请营汤、犀角地黄汤、鸡鸣散”等等犹如一张大网，若能识清这网结的珠玑，随证加减而已。胸痹心痛痛到极致乃“真心痛”，乃难疗之病，阳虚到极致，或气脉阻至极致所致，但依旧必须竭力抢救，此时用药必须大剂用之，针灸、刺血等各种抢救方法综合运用，亦可使生死参半也。三、试述西医的“护胃”与中医的“存胃气”在急性心肌梗死治疗中的重要性与各自存在的区别。答：临床上我们常可见到病人有恶心、呕吐的症状，症状轻微或严重，均必须高度重视，因为每个人的耐受情况不同，临床症状看上去的轻重并不全能反应疾病的轻重。引起恶心、呕吐的原因有很多种，有消化系统疾病引起的呕吐、有中枢性呕吐、有前庭性呕吐、有神经官能性呕吐等等。临床我们可以见到有些患者患急性心肌梗死可以以“上腹疼痛，恶心、呕吐”为主症就医，若不完善问诊、查体、及心电图、心脏彩超、心肌标志物检查，很容易误诊为消化系统疾病，若是如此，往往失去了最佳抢救时机，甚至导致患者死亡。呕吐是迷走神经反射的结果，急性下后壁心肌梗死时，由于反射性迷走神经兴奋，胃肠蠕动功能增强，造成呕吐，此时应针对性用抗迷走神经兴奋类药物，如阿托品、山莨菪碱等药物，由于反射性迷走神经兴奋，患者在出现恶心、呕吐的同时，将会出现心动过缓、血压降低等临床征象。此时应加强对患者心电监护的观察，并做好抢救过缓性心律失常的准备。急性大面积心肌梗死时，交感神经兴奋性增高，随着时间的延长，机体代偿机制耗尽，转换为迷走神经兴奋，应给予交感胺类药物，提高机体的代偿能力。交感神经耗竭是机体代偿能力将耗尽的征象，病人将很快进入心源性休克或临终状态，做好心肺复苏的准备工作。应用药物抢救时，亦须明白有些药物能导致恶心、呕吐的副作用，急性心肌梗死时，常用吗啡等药物止痛，后者可造成的胃“逆蠕动”，可是患者出现恶心、呕吐，应针对性应用抗“逆蠕动”的药物，如“胃复安”，它能使胃的“逆蠕动”转换成“顺蠕动”，而不应选用阿托品等抗迷走神经兴奋类药物，虽然后者可使胃“完全松弛”，无法“蠕动”也能止呕。随着药物作用的消失，呕吐会自动终止，需要注意患者呕吐会造成误吸，尤其是老年人，及存在球麻痹的患者，做好预防工作。急性心肌梗死溶栓或介入治疗后，由于冠状动脉突然恢复再通，大量的血液涌入一度闭塞的动脉，刺激迷走神经，可伴有恶心、呕吐，由于呕吐的原因是冠状动脉再通，迷走神经兴奋，故应密切注意血压和心率的变化，患者可能出现心动过缓及再灌注心律失常。呕吐可用阿托品等抗迷走神经兴奋类药物对症处理。可能会出现再灌注心律失常等并发症，预见患者的病情变化，对制定治疗措施非常重要。呕吐亦可以是急性心肌梗死患者的应激反应，及使用一些抗凝和溶栓药物，可导致胃内应继续溃疡出血，患者呕咖啡样液体，此时应注意观察呕吐物的量、颜色及失血反应等，针对性选用抑制胃酸分泌的药物，如法莫替丁及质子泵抑制剂等，必要时可插胃管或胃肠减压，患者可出现失血后的各种反应，如心肌缺血，其它部位也可能存在出血（凝血功能下降），胃肠功能下降，需要禁食和胃肠休息，提前做好预防工作。急性心肌梗死本身可合并脑梗死，溶栓或抗凝治疗后患者还可合并脑出血，颅内压增高可表现为喷射性呕吐，用甘露醇降低颅内压是重要的措施，还应注意观察患者意识、瞳孔等变化情况。脑出血和脑梗塞的病情有自己的演变规律，按此规律，分阶段，做好相应的诊断与治疗工作。呕吐还是膈肌刺激的结果，急性下壁心肌梗死时，由于坏死心肌的炎症渗出，可刺激膈肌或膈神经，导致恶心呕吐且伴呃逆，此时往往预示着患者为透壁性梗死，心电图常出现病理性Q波，且梗死范围较大，预后较差，所以对于这类病人应加强监护，并做好病情突然变化的准备。呕吐患者可能存在的一些后果还包括：①水电解质及酸碱平衡紊乱；②消化液的丢失；③贲门撕裂；④屏气的影响：腹压增高，胸腔内压增高；⑤对声带及咽部的影响；⑥胃粘膜充血。总之，急性心肌梗死出现的恶心和呕吐，应至少从上述六、七个方面，进行三个层次的分析，即“过去、现在和未来”，这样才能够完整地、合理地认识这个临床问题。综上可见“护胃”治疗在西医治疗中占有很重要的地位，中医没有急性心肌梗死这一说法，其对应的中医名字普遍认为是“真心痛”，《内经》有“朝发夕死，夕发旦死”之说，强调此证的危重性，中医治疗危机重症，强调“存津液、护胃气”，我认为治疗“真心痛”以“扶阳为要，先通后补，护胃气，固肾气”为要。临床若出现“恶心、呕吐”，要有“五脏一体观”，用“生克乘侮”的观点去想问题，呕吐直观考虑就是胃气不降，什么原因可以导致胃气不降呢？脾主升，胃主降，若“真心痛”患者出现腹泻，兼有恶心、呕吐，便是脾不升、胃不降也；肝木郁而乘脾土，或土虚木乘，脾不升、胃亦不降也；心阳衰疲至及，必累及中下二焦，火不生土，脾不升、胃亦不降也；肺金乃脾土之子，若子病及母，子盗母气，母虚亦可致脾不升、胃不降也；土本制水，《内经》云：“肾为胃之关”，若肾水病，二便不出，毒素内积，水反侮土，以可是脾不升、胃不降也，能明此，思过半矣。“存胃气”犹如护住中轴，中轴能运，阴阳可升可降，气血可升可降，水火可升可降，调其脏腑，去其因虚而生之邪，古人云：“心脉生，心疾愈”此亦是法也，中医治疗此等疾病依旧按“整体观念为指导”、“五脏一体观”、“六经辨证”与“脏腑辨证”结合，汤药、针灸、灸法、刺血等等均可配合来抢救病人，若认为只有西医能抢救此等大病，而中医不能，大错矣。医非不能治病，乃未得其法也，曾听闻一例因药物过敏而休克，西药抢救未能起效，最后配合用三棱针十指点刺放血救治成功，岂不是明证哉！“存胃气”三个字意境深远，健脾阳，护胃阴，此即是存胃气，凡是能使脾升清、胃降浊之法，皆是存胃气之法也，若胃气存，生死参半也。你好恶心(nausea)常为呕吐的前驱感觉，但也可单独出现，主要表现为上腹部的特殊不适感，常伴有头晕、流涎、脉搏缓慢血压降低等迷走神经兴奋症状。呕吐(vomiting)是指胃内容物或一部分小肠内容物，通过食管逆流出口腔的一种复杂的反射动作。呕吐可将食入胃内的有害物质吐出，从而起反射性保护性作用。但实际上呕吐往往并非由此引起，且频繁而剧烈的呕吐可引起失水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情况。发病原因1.反射性呕吐①咽刺激；②各种原因的胃肠疾病；③肝、胆、胰与腹膜疾病；④心血管疾病，如急性心肌梗塞、休克、心功能不全等；⑤其他原因如青光眼、肾绞痛、盆腔炎、急性传染病、百日咳等。2.中枢性呕吐①中枢神经系统疾病，如中枢神经感染、脑血管疾病、颅内高压症、偏头痛、颅脑外伤；②药物或化学性毒物的作用；③其他：代谢障碍(如低钠血症、酮中毒、尿毒症)、妊娠、甲状腺危象、Addison病危象等。3.前庭障碍性呕吐迷路炎、Ménière病、晕动病等。4.神经官能性呕吐胃神经官能症、癔病等。妊娠呕吐与酒精性胃炎的呕吐常于清晨发生。胃原性呕吐常与进食、饮酒、服用药物有关，常伴恶心，呕后常感觉轻松。喷射性呕吐常见于颅内高压症，常无恶心的先兆，呕后不感觉轻松。呕吐物如为大量，提示有幽门梗阻胃潴留或十二指肠淤滞。腹腔疾病、心脏病、尿毒症、糖尿病酮中毒、颅脑疾患或外伤等所致呕吐，常有相应病史提示诊断。呕吐伴随下列症状，有提示诊断的意义：1.伴眩晕、眼球震颤者常见于前庭器官疾病；2.伴剧烈头痛者可见于颅内高压症、偏头痛、急性全身性感染的早期、青光眼等；3.伴