中风(脑梗塞)急性期中医诊疗方案

中风（脑梗塞）急性期中医诊疗方案一、中医病名：中风西医病名：脑梗塞二、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定的《中风病中医诊断疗效标准》（试行，1995年）主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要症状：头晕，头痛，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上，常有年老体衰，劳倦内伤，嗜好烟酒，膏梁厚味等因素。每因恼怒、劳累、酗酒、感寒等诱发。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2、西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。①急性起病②局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损③症状和体征持续数小时以上④脑CT和MRI排除脑出血和其它病变⑤脑CT和MRI有责任梗死病灶。（二）疾病分期1、急性期：发病2周以内。2、恢复期：发病2周至6个月。3、后遗症期：发病6个月以后。（三）病类诊断1、中经络：中风病无意识障碍者。2、中脏腑：中风病有意识障碍者。（四）证候诊断1、中经络①肝阳暴亢：半身不遂，舌强语蹇，口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄。舌红或绛，苔黄或燥，脉弦有力。②风痰阻络：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇，肢体麻木或手足拘急，头晕目眩。舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。③痰热腑实：半身不遂，舌强不语，口舌歪斜，口粘痰多，腹胀便秘，午后面红烦热。舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑大。④气虚血瘀：半身不遂，肢体软弱，偏身麻木，舌歪语蹇，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗。舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉细缓或细涩。⑤阴虚风动：半身不遂，肢体麻木，舌强语蹇，心烦失眠，眩晕耳鸣，手足拘挛或蠕动。舌红或暗淡，苔少或光剥，脉细弦或数。2、中脏腑①风火蔽窍：突然昏倒，不省人事，两目斜视或直视。面红目赤，肢体强直，口噪，项强，两手握紧拘急，甚则抽搐，角弓反张。舌红或绛，苔黄而燥或焦黑，脉弦数。②痰火闭窍：突然昏倒，昏愦不语，躁扰不宁，肢体强直。痰多息促，两目直视，鼻鼾身热，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数有力。③痰湿蒙窍：突然神昏迷睡，半身不遂，肢体瘫痪不收。面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷。舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或缓。④元气衰败：神昏，面色苍白，瞳神散大，手撒肢逆，二便失禁，气息短促，多汗肤凉。舌淡紫或萎缩，苔白腻，脉散或微。三、诊疗方案（一）辩证选择中药汤或中成药。1、中经络①肝阳暴亢：治法：平肝熄风潜阳方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤、石决明、川牛膝、黄芩、山栀子、杜仲、桑寄生、茯神、夜交藤、益母草方解：方中天麻、钩藤、石决明均有平肝熄风之效，用以为君。山栀、黄芩清热泻火，使肝经不致偏亢，是为臣药。益母草活血利水，牛膝引血下行，配合杜仲、桑寄生能补益肝肾，夜交藤、朱茯神安神定志，俱为佐使药。②风痰阻络：治法：化痰熄风通络方药：化痰通络汤。半夏、茯苓、白术、胆南星、天竺黄、天麻、香附、丹参、大黄方解：方中用法半夏、橘红、茯苓、枳实化痰祛湿，丹参、川芎、红花活血行瘀；石菖蒲、远志交通心肾，党参、甘草补气健脾以增强运化之力，有助于祛除痰湿之邪。诸药合用，标本兼治，痰浊化，瘀血散，脉络通则诸症除。现代药理研究表明，半夏有镇咳、祛痰及镇吐作用。橘红主含挥发油，其煎剂使蛙心收缩力增强，输出量增加，扩张冠状动脉，有降血压作用。枳壳可使心肌收缩力增强，心输出量增加，可使动物的血清胆固醇含量降低，有健胃作用。川芎对动物有明显的降血压作用，降低小鼠的耗氧量。红花煎剂可使心脏收缩和扩张增加，可降低血清胆固醇含量。石菖蒲所含挥发油有镇静作用。党参、甘草均有强心作用。川芎、丹参均可改善冠状动脉血流量。气虚甚者党参易红参10g；兼有阴虚者党参易西洋参6g；心绞痛发作时，加用硝酸甘油片或冠心苏合丸。中成药：华佗再造丸等。③气虚血瘀：治法：益气活血通络方药：补阳还五汤。黄芪、桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、地龙。方解：方中生黄芪重用，大补脾胃之元气，使气旺血行，瘀去络通；当归尾长于活血，兼能养血，因而有化瘀而不伤血之妙：赤芍，川芎，桃仁，红花∶助当归尾活血祛瘀；地龙通经活络。本方中大量补气药与少量活血药相配，气旺则血行，活血而又不伤正，共奏补气活血通络之功。治宜补气活血为法。气虚属脾，故方用黄芪120克补中益气为主；血瘀属肝，除风先活血，故配伍当归尾、川芎、桃仁、赤芍、红花入肝，行瘀活血，疏肝祛风；加入地龙活血而通经络。共成补气活血通络之剂。中成药：脑心通胶囊等。⑤阴虚风动：治法：滋阴潜阳，镇肝熄风。方药：镇肝熄风汤。龙骨、牡蛎、代赭石、白芍、熟地、萸肉、天冬、玄参、龟板、牛膝、生麦芽、川楝子、茵陈、甘草。方解：方中重用牛膝以引血下行，此为治标之主药。而复深究病之本源，用龙骨、牡蛎、龟板、芍药以镇肝熄风。赭石以降胃、降冲。玄参、天冬以清肺气，肺中清肃之气下行，自能镇制肝木。至其脉之两尺虚者，当系肾脏真阴虚损，不能与真阳相维系。其真阳脱而上奔，并挟气血以上冲脑部，故又加熟地、萸肉以补肾敛肾。从前所拟之方，原止此数味。后因用此方效者固多，间有初次将药服下，转觉气血上攻而病加剧者，于斯加生麦芽、茵陈、川楝子即无斯弊。盖肝为将军之官，其性刚果。若但用药强制，或转激发其反动之力。茵陈为青蒿之嫩者，得初春少阳生发之气，与肝木同气相求，泻肝热兼舒肝郁，实能将顺肝木之性。麦芽为谷之萌芽，生用之亦善将顺肝木之性使不抑郁。川楝子善引肝气下达，又能折其反动之力。方中此三味，而后用此方者，自无他虞也。中成药：知柏地黄丸等。2、中脏腑①风火蔽窍：治法：清热熄风，醒神开窍。方药：天麻钩藤饮配合安宫牛黄丸鼻饲。方解：方中天麻、钩藤、石决明均有平肝熄风之效，用以为君。山栀、黄芩清热泻火，使肝经不致偏亢，是为臣药。益母草活血利水，牛膝引血下行，配合杜仲、桑寄生能补益肝肾，夜交藤、朱茯神安神定志，俱为佐使药。②痰火闭窍：治法：清热涤痰，醒神开窍。方药：羚羊角汤配合安宫牛黄丸鼻饲。③痰湿蒙窍：治法：燥湿化痰，醒神开窍。方药：涤痰汤。方解：方中人参、茯苓、甘草补心益脾而泻火；陈皮、南星、半夏─利热燥而袪痰；竹茹清燥开郁；枳实破痰利膈；菖蒲开窍通心；使痰消火降，则经通而舌柔矣。④元气衰败：治法：益气回阳，扶正固脱。方药：参附汤。人参、制附子方解：方中人参甘温大补元气；附子大辛大热，温壮元阳。二药相配，共奏回阳周脱之功。（二）辩证选择静脉注射中药注射剂。凡属阳气外脱，可予参麦注射液或生脉注射液点滴。（三）中医特色疗法1、静脉滴注中药注射液⑴中脏腑痰热内闭证：选用清开灵注射液静脉滴注；元气败脱证：选用参麦注射液或参附注射液或生脉注射液等具有扶正作用的中药注射液静脉滴注。⑵中经络可选用具有活血化淤作用的中药注射液静脉滴注。如：丹参注射液、丹红注射液、川芎嗪注射液等可以选择使用。2、中医针灸康复治疗。（针灸科会诊协助）适应症：卒中后肢体功能障碍。效果：根据患者具体情况，选择地仓，颊车，曲池，手三里，合谷，足三里，阳陵泉，丰隆，太冲等穴位，于针刺疗法，促进患者的肢体功能尽快恢复到理想的状态，提高患者的生活质量，减少中风的致残率，是本科的特色治疗方式，效果显著。四、预防及护理1、保持良好心态。天气的变化会导致人的情绪波动，平时尽量做到情绪安定，处事不要过激，力戒动怒，更不要心情抑郁。心情愉快、精神平静可使血压稳定，适宜的活动，适当的睡眠，有利于预防中风。2、重视防寒保暖。俗话说：春捂秋冻，百病不生。心脑血管病患者，尤其是老年人，不宜过早地脱去冬衣，要注意天气的变化，及时增减衣服。3、出现中风信号尽快就诊。脑血管病起病急骤，发病前会有先兆出现，应及时到医院就诊。脑中风患者在脑中风症状发作3—6小时内接受及时正规的救治，一般预后良好。4、要控制好血压。降低高血压患者的血压水平，可以显著降低脑卒中的发病危险，高血压病患者服降压苭时不可随意停服，如果突然停苭，可能会出现血压反弹。高血压病人随访1～5年，发现未治疗的病人中发生中风者是经过有效治疗病人的10倍。高血压病人如果不能有效控制血压，并发中风的可能性很大。因此，积极治疗高血压及动脉粥样硬化病，是对中风最好的预防。5、加强锻炼，保障睡眠。中医认为，肝主筋，坚持锻炼，则能舒筋活络，有益肝脏健康。肝脏健康，血压就健康。6、合理调整饮食。春季阳气升发，饮食摄取原则上应以清淡、温补为主，多食用一些新鲜蔬菜和提高人体免疫力的天然食品，如黑木耳、银耳、蘑菇和香菇等;注意不要过多食用油腻、生冷、辛辣刺激的食物。防止便秘，大便干结，易使腹内压增高，血管外周阻力增强，血压骤增，造成脑动脉破裂而发生中风。7、不要过度劳累。过劳者的中风发病率较轻劳者多，睡眠不足可引起血压升高，高血压病人应用镇静降压苭太多，亦可诱发中风。8、中风病人在急性期还有很多重要的护理工作，尤其是出血性中风病人的急性期要求绝对安静及卧床休息，切勿随意搬动病人，必要时考虑用冰袋枕头，四肢保持温暖。昏迷病人须摘掉假牙，保持呼吸道通畅，防止舌根后坠，及时清除呼吸道分泌物，防止窒息。遇有眼睑不能完全闭合时，要滴眼药水，保护角膜，保持口腔清洁，并给予易消化、高维生素的流质饮食。凡有吞咽困难超过24h不能进食的病人，应用胃管鼻饲，留置导尿管的病人注意无菌操作，定期进行膀胱冲洗。五、难点分析（一）主要难点1.中风患者因为治疗不及时错过最佳治疗时机，或者没有接受正规治疗，导致偏瘫肢体的痉挛状态，临床中虽予以中药内服外洗、针刺、灸疗、推拿等多种治疗手段，但效果仍不理想。2.中风患者因为治疗不正规，或治疗不配合，虽然临床多按照中国脑血管防治指南进行中风二级预防，但我们仍然发现部分患者复发率较高，原有的神经功能缺损累积加重，给治疗增加了难度。(二)应用策略与思路：针对“复发率高”这一临床现状，我们制定了针灸“治未病”的临床思路，把现代医学中越来越重要的预防医学与中医学的“治未病”思想有机的结合起来，并借助现代先进实验手段阐述针灸效应的机理，为中医学在预防医学研究中提供新方法、新观点、新方案。在针刺预适应机理的指导下，将传统医学与现代医学紧密结合，探索预防中风病的新途径，从根源上降低中风病的发病率，同时也丰富了预防医学的内容。六、疗效评定（一）评价标准：【中风病疗效判定标准】对治疗前后患者的神志、言语、肢体运动功能等主症进行综合评定参照1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议通过的疗效评定标准。1．临床疗效评定的依据(1)神经功能缺损积分值的减少(功能改善)（NIHSS评分）。(2)患者总的生活能力状态(生活指数BI评定)。0级能恢复工作或操持家务。1级生活自理，独立生活，部分工作。2级基本独立生活，小部分需人帮助。3级部分生活活动可自理，大部分需人帮助。4级可站立步行，但需人随时照料。5级卧床，能坐，各项生活需人照料。6级卧床，有部分意识活动，可喂食。2．临床疗效评定分级标准(1)基本痊愈功能缺损评分减少90％～100％，病残程度0级。(2)显著进步功能缺损评分减少46％～89％，病残程度1～3级。(3)进步功能缺损评分减少18％～45％。(4)无变化功能缺损评分减少或增加在18％以内。(5)恶化功能缺损评分增加18％以上。(二)中医征候疗效判定(1)临床痊愈中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95％。(2)显效中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70％，＜95％。(3)有效中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％，＜70％。(4)无效中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30％。（三）评价方法：采用日常生活量表来评估，得分越高，独立性越好，依赖性越小，评定时间5－10分钟。是目前世界上应用最广信度较高的量表。日常生活量表（Barthel指数（BI））姓名床号住院号检查时间年月日填表说明项目评分标准评分①指1周内情况偶尔＝1周1次大便0＝失禁5＝偶尔失禁10＝能控制②指24－48h情况“偶尔”指1