临床常见中毒的处理

临床常见中毒的处理阿片类药物中毒阿片类药物常见的有阿片、吗啡、可待因、复方樟脑酊、罂粟碱、哌替啶、美沙酮、狄奥宁，及毒品海洛因等，此类药物具有镇痛、止咳、止泻、解痉、麻醉等作用，临床应用较广，但长期使用会产生依赖，一次性过量使用或频繁应用可引起中毒。[病因及发病机理]阿片类药物中毒可由口服、吸食、静脉注射过量引起。阿片的主要有效成分为吗啡(约10％)，吗啡对中枢神经系统的毒性表现为既兴奋，又抑制的双重作用，但以抑制为主。吗啡首先抑制大脑皮层的高级中枢，以后涉及延脑，对延脑呼吸中枢有强大的选择性抑制作用。大剂量吗啡抑制延髓血管运动中枢和释放组织胺，使周围血管扩张而导致低血压和心动过缓。吗啡还使脊髓的兴奋性增强，提高胃肠道平滑肌及其括约肌张力，减慢肠道蠕动，对支气管，胆管及输尿管平滑肌也有类似作用。本类药主要由肾排泄，可以透过胎盘进入胎儿体内。其他阿片类药物的毒性机理均近似吗啡。由于个体耐受性差异大，故中毒剂量各异。一般认为：吗啡中毒量成人为0.06g，致死量为0.25g。干阿片的致死量为吗啡的10倍，其口服致死量为2g～5g。可待因毒性为吗啡的1／4，其中毒剂量为0.2g，致死量为0.8g。原有慢性疾病如肝病、肺气肿、支气管哮喘、贫血、甲状腺或肾上腺皮质功能减退等患者更易中毒。与酒精饮料同时服用，即使治疗剂量吗啡也可发生中毒。巴比妥类及其它催眠药物与阿片类药物均有协同作用，同时服用易引起中毒。[临床诊断思维]一、过量或频繁口服、吸食、注射阿片类药物史，尤吸毒者多见。二、中毒的临床表现：轻度急性中毒患者表现为头晕、头痛、恶心、呕吐、兴奋或抑郁，或有幻觉、失去时间和空间感觉，还可伴便秘、尿潴留及血糖增高。重度中毒时有昏迷、针尖样瞳孔、高度呼吸抑制等三大特征。可先出现短暂兴奋症状，如呕吐、烦躁不安、谵妄、面色潮红、心动过速；但很快进入抑制期，面色苍白、发绀、感觉迟钝、肌肉无力、呼吸缓慢、昏睡、瞳孔明显缩小；进而昏迷，脊髓反射增强、常有惊厥、牙关紧闭、角弓反张，呼吸先变浅、慢，继之出现叹息样呼吸或潮式呼吸、肺水肿、发绀、四肢冷、体温下降、各种反射消失，锥体束征阳性；最后呼吸衰竭死亡。急性重度中毒者从发病到死亡不超过12小时。三、辅助检查收集现场残留毒物、留取呕吐物、胃内容物和尿液作化学定性检查，有助于诊断。四、鉴别诊断1．有机磷农药中毒：有机磷农药接触史、呼气有大蒜样臭味，胆碱酯酶活性降低。2．脑血管意外：多有高血压、动脉硬化病史，神经系统体征，头颅CT检查可助诊断。[危重指标]1．昏迷时间超过6小时。2．高度呼吸抑制合并肺水肿。[治疗]一、西医治疗（一）治疗原则清除毒物，使用解毒药物。（二）治疗措施1．清除毒物，减少吸收口服中毒者应立即彻底洗胃，口服时间超过6小时以上的亦应洗胃，因此类药物可使幽门痉挛，导致药物长时间残留胃内。然后灌入硫酸钠30g，导泻。禁用阿朴吗啡催吐。如发现皮下注射过量吗啡，应迅速用止血带扎紧注射部位上方，局部冷敷以延缓吸收，结扎带应间歇放松。2．吸氧阿片类药物中毒时，呼吸的维持主要是颈动脉体化学感受器对血内C02浓度刺激而兴奋。若吸入高浓度纯氧，使血中C02浓度迅速下降，反而会导致自主呼吸停止，故宜吸入含5％C02的氧。若通过一般治疗，呼吸仍无显著改善，宜早作气管插管或切开进行机械通气。3．应用特效解毒剂临床上常用的有两种吗啡拮抗剂。⑴烯丙吗啡(纳洛芬，nalorphine)因化学结构与吗啡相似，故可竞争性拮抗吗啡的药理作用，应用后，一般在1～2分钟内显示效果。用法：首剂5mg～l0mg，静注，于2分钟后仍未见呼吸增快和瞳孔扩大，则可再注射l0mg；当药物显效后，每隔15～20分钟肌注1次，但总剂量不应超过40mg。轻症者可隔3小时再重复注射l0mg，一次注射药效可维持2～3小时。⑵纳络酮(naloxone)是阿片受体专一结合的竞争性拮抗剂，亲和力远较吗啡强，用药后同样能迅速逆转阿片碱的中毒症状，也可选用。用法：0.4mg～0.8mg肌肉注射或静脉注射，重症患者视病情可隔十几分钟至3小时重复注射，直至症状改善。可与烯丙吗啡交替使用以增强疗效。4．保持气道通畅，严密监护呼吸情况阿片类药物中毒的最大致死原因是高度呼吸抑制，故临床上必须严密监护，及时处理，防治呼衰。有报警功能的血氧饱和度检测仪可以采用，对危重病人，还要多巡视观察。5．必要时应用呼吸兴奋剂发现呼吸进行性变浅变慢，血氧饱和度持续下降时，可应用洛贝林、尼可刹米、回苏灵(二甲弗林)等呼吸兴奋剂，一般多主张几种呼吸中枢兴奋剂联合或交替应用，可减少各自的副作用与耐受性，比单用的效果为好。此外，忌用士的宁和印防己毒素，因它们与吗啡对脊髓的兴奋具有协同作用而易导致惊厥。还需注意的一点是：本病昏迷后并发肺感染的情况极其多见，用药前必须保证气道本身的通畅，先做好解痉除痰等工作，然后再应用这类药，切勿盲目使用，因为如果气道不畅，不但不能改善缺氧，反而会增加呼吸功，使机体耗氧量增大。6．对症治疗支持疗法，保持水、电解质和酸碱平衡，抗休克，尤其需加强护理，防治肺感染引起的气道阻塞。二、中医治疗阿片类药物中毒尚未见特效解毒中药，临症宜先西后中，以西医为主进行抢救。如抢救中，见中毒病人神昏、呼吸气微（呼衰合并肺感染），以痰热闭窍为主要病机者，可选用安宫牛黄丸、至宝丹等，具有清热涤痰、醒脑开窍之功，与同期的西医处理有协同作用；若患者血压下降、四肢厥冷，呈休克表现时，可选用参附针、丽参针静脉注射，独参汤胃管内注入。笔者临床所见，抢救中应用多巴胺、去甲肾上腺素开始见效，随后静滴维持一段时间后，血压又呈下降趋势，加大滴速、剂量亦无效，但加用上述参类中药针剂后，有时可以扭转病情，收到良好效果。中医古籍《冷庐医话》中记载，以十全大补汤冲服鸦片灰可解鸦片烟毒，若条件具备，临床可试用。氨茶碱中毒氨茶碱(aminophylluine)为茶碱与乙二胺的复盐，是临床极为常用的药物。多见于一次服用剂量过大或短期频繁用药而中毒。其中毒除与剂量有关外，还与给药速度有明显关系，特别在静脉注射过快时尤易发生。口服易自消化道吸收，2小时达最大效应，毒性作用与注射用药用相同。一般中毒剂量是17mg～28mg／kg，致死量尚不清楚。肾上腺素、麻黄碱可增加氨茶碱的毒性作用。[临床诊断思维]一、有氨茶碱的用药史。二、中毒的临床表现1．口服中毒：首先为恶心呕吐，上腹灼痛，甚则呕吐咖啡色物，便血等消化道症状并出现失眠、头痛、耳鸣、躁动不安，重者出现谵妄、肌肉纤维颤动、抽搐、持续性惊厥、昏迷等神经系统兴奋症状。以后表现为呼吸衰竭、血压下降、心律失常等，也可出现蛋白尿、发热等。2．注射中毒者：首先出现心血管系统症状，如心律失常、血压下降乃至休克；中毒死亡的主要原因为全身持续惊厥，呼吸循环衰竭，心室颤动。[治疗]一、西医治疗（一）治疗原则停药，清除残留药物，对症治疗。（二）治疗措施1．口服中毒者立即催吐，常规洗胃，4小时后应行高位结肠灌洗，同时灌服泻剂，利尿输液促进毒物排泄。2．用新斯的明0.5mg～1mg，肌肉注射，20～30分钟1次。3．对症治疗：根据临床表现按常规治疗，如血压下降、休克应输液、升压抗休克和维持水电解质平衡，如有惊厥可静脉注射安定5mg～10mg控制症状，必要时人工冬眠。有呼吸衰竭时应给予机械通气，有脑水肿应用脱水剂。治疗时注意忌用麻黄碱、咖啡因、尼可刹米、肾上腺素及麻醉剂(吗啡、度冷丁等)，以防加重氨茶碱的毒性。二、中医治疗（一）分型治疗1．阳虚欲脱主症：面色苍白，四肢厥冷，大汗出，舌淡苔白，脉微欲绝。治法：温阳固脱。例方：参附汤加味。中成药：参附注射液加5%～10%葡萄糖溶液静脉滴注。2．气阴两虚主症：面色潮红，气短懒言，自汗，盗汗，舌红无苔，脉细数无力。治法：益气养阴。例方：生脉散加味。中成药：生脉注射液或参麦注射液加5%～10%葡萄糖溶液静脉滴注。（二）应急措施1．口服中毒在4小时内可用甘草、银花各60g，煎水洗胃。2．合并急性上消化道出血者，用紫地合剂或紫地宁血散。3.合并心律失常可用丽参注射液或生脉注射液加50％葡萄糖溶液静脉注射。[临症提要]氨茶碱是治疗哮喘的经典常用药，它的中毒，重在预防，只要使用得当，完全可以杜绝中毒。临床上需注意以下几点：1．氨茶碱的有效血药浓度范围窄，个体间差异大，需长期应用的患者若有条件应进行血药浓度监测，根据血药浓度调整用药量。2．最好静脉滴注，静脉注射时速度一定要慢。3．老年病人、肝肾功能不全、酒精中毒、充血性心力衰竭患者的茶碱清除率低，应适当减少用量。抽烟者能加快本品的代谢，用量需加大。儿童对茶碱的敏感性较成人高，必需慎用。4．心律失常和严重的心脏病，甲亢及溃疡病患者慎用。5．正在服用氨茶碱的患者，如静脉注射氢化可的松，可使茶碱血药浓度迅速升高。镇静催眠药中毒镇静催眠药对中枢神经系统具有抑制作用，临床上广泛用于失眠、焦虑症、狂躁性中枢神经功能障碍，及一些以狂躁幻想的病理思维为主要表现的精神病，大剂量应用可麻醉抑制全身，包括延髓中枢。健康人或上述病人一次服用过大剂量此类药物后可引起急性中毒，出现昏迷、呼吸抑制、休克等，甚至危及生命，称为急性镇静催眠药中毒（acutesedative-hypnoticpoisoning）。这类急性中毒大致与中医学的昏迷、厥脱及痉证相似，可参考之辨证论治。中医中药的加用，在扶正祛邪、醒神开窍方面能起积极的作用。[病因及发病机制]镇静催眠药一般可分为以下几类：（一）巴比妥类1.长效类：如巴比妥、苯巴比妥（鲁米那），作用时间12～24小时。2.中效类：如戊巴比妥、异戊巴比妥（阿米妥），作用时间6～8小时。3.短效类：如司可巴比妥（速可眠）、硫喷妥钠（戊硫巴比妥钠），作用时间2～3小时。（二）苯二氮卓类1.长效类:如氯氮卓(chlordiazepoxide，利眠宁)、地西泮(diazepam，安定）、氟西泮(flurazepam，氟安定)，半衰期＞30小时。2.中效类:如阿普唑仑、奥沙西泮(oxazepam，去甲羟基安定)、替马西泮，半衰期6～30小时。3.短效类:如三唑仑(triazolum，三唑苯二氮卓)。（三）非巴比妥非苯二氮卓类都是中效～短效药物，如水合氯醛、甲喹酮(methaqualone，安眠酮)、格鲁米特(glutethimide，导眠能)、甲丙氨酯(meprobamate，眠尔通)。（四）吩噻嗪类（抗精神病药）又称强安定药。按侧链结构不同，可分为三类：1.脂肪族:如氯丙嗪(chlorpromazine，冬眠灵)。2.哌啶类:如流利达嗪(甲流达嗪)。3.哌嗪类:如奋乃静(羟哌氯丙嗓)、氟奋乃静(氟非拉嗪)、三氟拉嗪(甲哌氟丙嗪)等。1950年以前常用的镇静催眠药是巴比妥类。1960年开始使用兼有镇静与抗焦虑作用的药物苯二氮卓类，目前此类药物在催眠、抗焦虑方面几乎取代了绝大部分其他镇静催眠药。巴比妥类与非巴比妥非苯二氮卓类药物现在主要用于某些疾病伴有中枢神经功能障碍，以躁动性表现为主者，作对症治疗用。吩噻嗪类多用于精神病治疗领域，部分也用于抗惊厥、降温及人工冬眠等。药代动力学方面：镇静催眠药均为脂溶性，易通过血脑屏障，作用于中枢神经系统；其吸收、分布、蛋白结合、代谢、排出以及起效时间和作用时间，都与药物的脂溶性强弱有关。引起中毒的机制：苯二氮卓类的中枢神经抑制作用与增强γ-氨基丁酸(GABA)能神经的功能有关。在神经突触后膜表面有由苯二氮卓受体、GABA受体等组成的大分子复合物。苯二氮卓类与苯二氮卓受体结合后，可加强GABA与GABA受体结合的亲和力，从而增强GABA对突触后的抑制功能。巴比妥类：对GABA能神经有与苯二氮卓类大致相似的作用机理，但由于两者在中枢神经系统的分布有所不同，其作用又各有特点。苯二氮卓类主要选择性作用于边缘系统和间脑，影响情绪和记忆力。巴比妥类的分布较广泛，但主要作用于网状结构上行激活系统使整个大脑皮层产生弥漫性的抑制，中毒量引起意识障碍。巴比妥类对中枢神经系统的抑制有剂量-效应关系，随着剂量的增加，由镇静、催眠到麻醉，以至延髓的呼吸中枢麻痹，导致呼吸衰竭，血管运动中枢麻痹，阻断α肾上腺素能