临床输血讲座

临床输血讲座郴州市中心血站谭明科1、Rh（-）RBC可以输给Rh（+）的病人吗？2、Rh（+）的患者可以接受Rh（-）的RBC吗？3、Rh（-）FFP可以输给Rh（+）的病人吗？4、Rh（+）FFP可以输给Rh（-）的病人吗？5、Rh（+）PLT可以输给Rh（-）的病人吗？临床输血中容易忽视的几个问题1、全血（或红细胞）在室温（≤26℃）放置小于3小时。《血站技术操作规程》2012年版。实际工作中不能超过30分钟。2、血小板应当控制在20一24℃（6小时内输注）。《医疗机构临床用血管理办法（试行）》1999.01。混合血小板汇集时须保持可追溯性，汇集后保存期6小时，且不超过原保存期。3、FFP融化后因故未及时输注的可在4℃冰箱暂存，但不超过24小时。《临床输血需知》卫生部医政司1999.06。解冻后2℃～6℃保存、应24h内输注。《血液储存要求》2013.6.14、FP（普通冰冻血浆）融化后因故未及时输注的10℃不超过2小时。《中国输血杂志》2012年第11期1209页5、冷沉淀凝血因子，解冻后宜尽早输注。解冻后2℃～6℃保存，应24h内输注。解冻并在开放系统混合后应4h内输注。《血液储存要求2013.6.1。融化后因故未及时输注的冷沉淀不宜在室温放置过久，最好不放4℃冰箱暂存，也不宜再冰冻，因为Ⅷ因子最不稳定，很容易丧失活性。《临床输血需知》卫生部医政司1999.06,英国标准在室温中不超过4小时。6、洗涤红细胞，2℃～6℃。添加液为0.9%氯化钠溶液的洗涤红细胞保存期为24h。在密闭系统中洗涤且最后以红细胞保存液混悬，洗涤红细胞保存期与洗涤前的红细胞悬液相同。《血液储存要求》2013.6.17、冰冻解冻去甘油红细胞，储存温度：2℃～6℃。添加液为0.9%氯化钠溶液的冰冻解冻去甘油红细胞保存期为24h。冰冻解冻去甘油红细胞在保存期内宜尽早使用。《血液储存要求》2013.6.18、输血顺序：输多种成分血时，PLt→冷沉淀→FFP→保存期短的RBC→保存期长的RBC。连续输注血液成分时，输血器应至少12小时更换一次，或每输4单位全血或红细胞更换一次，以减少输血并发症。发生阻塞时需要更换输血器，不可挤压输血管，避免将血栓挤入血管导致栓塞。9、输血部位：常用的输血途径是静脉内输血，对成人，由于肘正中静脉、贵要静脉最暴露、最容易穿刺，因而是最常用的静脉；其次是手背静脉和大隐静脉。对婴儿和儿童，较常用的是手背静脉和大隐静脉，对1岁以下儿童可用头皮静脉。为防止输入的血液在进入心脏前从手术部位的创面流失，故凡头颈部和上肢的手术，应选用下肢静脉输血；凡下肢、盆腔和腹部手术，应选择上肢或颈部静脉输血。对新生儿输血或换血可用脐静脉。10、输血剂量：（1）RBC：a、根据病情需要输注；b、新生儿患者10-20ml/Kg输注。（2）手工PLT：成人一次10-12个单位（200ml全血制备为1单位）；儿童每10Kg体重输2单位。每单位PLT约为2.0*1010个PLT。机采PLT：成人每次一人份，PLT上升约20*109/L，儿童根据机采PLT一人份相当于10个单位手工PLT计算。（10Kg-1/5袋；20Kg-2/5袋；30Kg-4/5袋；40Kg-4/5袋；50Kg-1袋）（3）FFP：10-15ml/Kg，维持剂量5-10ml/Kg。（4）冷沉淀：2-3单位/10Kg。（100mlFFP制备的冷沉淀为1单位）11、输血速度：RBC：成人1-3ml/（Kg.h），新生儿患者、老年患者、合并各种严重病者小于1ml/（Kg.h）。FFP：5-10ml/minPLt及冷沉淀：患者可以耐受的最快速度。通常成人常温下2单位全血和悬浮红细胞液应在4小时内输注完毕；2单位FFP和1个治疗量的血小板应在20分钟内输完；急性失血患者大量输血时不受此限制。外科输血输血是促进外科发展的三大要素（麻醉、无菌术、输血）之一，外科技术的发展使手术失血量大为减少，但输血仍是外科治疗必不可少的手段，因此正确掌握输血适应症，合理使用晶体、胶体液、成分输血及自体输血，有效减少输血可能出现的并发症，对保证患者的手术成功和患者的安全有重要意义。输血前的评估正确评估患者的临床状态、是否有输血的适应证，做出输血的决定是临床医生的首要任务。通过复审患者病史、访视患者和审核血红蛋白Hb、血细胞比容Hct和凝血功能的的检查结果，正确评估患者是否需要输血。在做出输血的决定之前，按照世界卫生组织的要求，临床医师还要明确下列问题：①希望患者临床情况得到怎样的改善？②能否使失血减至最少以减少患者输血需要？③是否有其他替代输血的疗法，如静脉内替代液或氧气？④患者输血的临床表现或实验室指征是什么？⑤患者输血感染经血传播病原体的风险有多大？输血前的评估⑥输血的益处是否大于所冒的风险？⑦如不能及时得到血液，有何其他措施可供选择？⑧当患者出现急性输血反应时，是否有经过训练的医护人员监测并立即采取适当的措施？⑨是否已在病历和输血申请单中记录输血的决定和理由？⑩如果患者是自己或自己的孩子，在此情况下，是否接受输血？输血前的评估内容是否输血应结合患者原有Hct或Hb水平、凝血功能、年龄、体质、营养、心肺功能和临床症状等综合情况而定。首先，要对患者失血量和循环血容量作出准确、合理的评估，这不仅是安全、合理输血的前提和基本条件，更是维持患者重要脏器功能的基本保证。其次考虑应该给患者输什么？何时输？输多少？怎样输？遵循个体化输血原则，切忌盲目或凭经验输血。1．决定输血的主要因素：这些因素包括：①发生失血或溶血的程度和速度；②患者对贫血的耐受力；③患者的心肺功能和组织供氧情况；④预期手术出血和诊断性失血的严重程度；⑤失血或溶血是否仍在继续或再次发生等。2．手术出血的评估：评估内容有：①患者是否存在出血倾向？止血的困难在哪里？什么治疗有利于减少出血？②如患者没有止血困难，在成分输血之前可以把血液稀释到什么程度？③是否有适合患者的自体输血技术？④在择期或非急症手术前是否停用抗凝剂（如华法林、氯吡格雷、阿司匹林），或在抗凝剂作用消退后再行手术。华法林的作用可持续3天，氯吡格雷、阿司匹林的作用可能持续一周。术前抗纤溶治疗可用于大出血高风险患者（如再次心脏手术）；⑤红细胞生成素可在特殊人群中（如肾功能不全、慢性疾病导致的贫血、拒绝输血者）应用。3．外科手术期间评估循环有效血容量。包括：①观察患者末梢循环充盈情况如指甲床毛细血管、颈外静脉充盈情况，以及黏膜、口唇、眼结膜、球结膜色泽情况；②心率；③血压；④尿量；⑤中心静脉压CVP；⑥Hct；⑦Hb。4、影响失血量和循环有效血容量准确评估的因素包括：①术前禁饮禁食的时间及补液情况：②术前肠道准备时间及用药情况；③第三间隙的储水量，如胸腹腔积液、积血量、肠腔内积血量等；④低体温；⑤显性出血量和体液量，如胃引流物、尿量等：⑥非显性水分丢失。如创面、呼吸道蒸发量等；⑦术前显性失血情况，尤其急诊外伤患者；⑧诊断性失血。5、凝血功能的监测和评估实验室检查应包括血小板计数、凝血酶原时间PT或国际标准化比值INR和活化部分凝血活酶时间APTT，其他检验包括凝血酶时间TT、纤维蛋白原Fig、D－二聚体、血小板功能和血栓弹力图TEG。外科手术失血量的评估准确地估计失血量对出血或失血性休克的防治非常重要，而临床常用的目测法估计失血量很不准确，经常会低估实际失血量。较为准确而又简单易行的方法有以下几种：1.测量法包括：①直观法观察吸引瓶、剖腹单、无菌巾及手术纱布的吸血量从而粗略地估算已存在的实际参血量。一般一块干小纱布浸透血液后，吸血量约为15ml。估计浸人手术单和手术台及地上的失血量，即按血湿面积10cm×10cm＝10mL来计算失血量。外科手术失血量的评估②比色法逐盆洗涤纱布及无菌巾等至水内不再出现血色为止，将全部血水与吸引瓶中的血水混合后测定其Hb，按下列公式计算失血量：失血量（ml）＝血水总量（ml）×血水Hb（g/L）患者Hb（g/L）③称重法将染血纱布重量减去术前纱布重量再除以血液平均比重1.060。若用湿纱布尚需减去湿纱布的盐水重量。出血量（ml）：=染血纱布重量(g－术前纱布重量(g)/1.0602．休克指数休克指数=脉率/收缩压。正常＜0.5。根据休克指数评估失血量的方法，见下表。患者失血量与休克指数以及平均动脉压的关系：休克指数每增加0.5，或平均动脉动压每降低10mmHg，其失血量约增500-1000ml。3、临床体征根据患者的临床症状和体征估计失血量，见表。4、根据患者的Hb估计失血量。Hb每下降10g失血量约为400-500ml。以上方法估算出的失血量都难以准确，一般估算出的失血量与通过手术前后血容量测定算出的失血量比较，可以存在20%的误差，需要注意的是无论用什么方法测定，估算出的失血量往往低于实际失血量。外科手术失血耐受性的评估手术既是外科治疗的重要手段，又是一个创伤过程。外科医生应当正确评估患者对手术过程中失血的耐受性。判断其耐受性，除失血量外，还必须考虑患者的临床病情，如实际或预期的失血速度、患者对失血和液体补充疗法的反应、组织供氧不足的征象、患者对氧供减少的代偿能力（心肺疾患、药物治疗、已存在的贫血、性别、年龄）等。在血容量得以维持的情况下，一个健康男性可耐受失血量能达到30％的血容量，或血液稀释至Hb70g/L，而不需要输血。然而，对于一个具有缺血性心脏病的贫血患者，失血量达到20%的血容量或血液稀释到Hb90g/L以下时，即使维持了正常血容量也可发生代偿不全。所以确定血容量丢失的百分比或患者最低可接受的Hb，以反映患者可安全耐受失血的程度至关重要。外科手术失血耐受性的评估（一）评估患者手术中可允许失血量的方法血液稀释法应用液体补充失血量而使血液稀释，通过判断患者可以安全耐受的最低Hb或血细胞比容Hct来估计可允许的失血量。（1）计算患者血容量，检测术前Hb（或Hct）。（2）确定患者可安全耐受的最低Hb（或Hct）。（3）应用公式计算在必须输血前可允许的失血量。允许失血量=血容量×(术前Hb－最低可接受的Hb)术前Hb和最低可接受的Hb的平均值（4）术中用晶体液或胶体液补充血容量至允许的失血量，以维持正常血容量。（5）如超过可允许的失血量，应输红细胞。（二）术中可允许失血量在血容量得到维持的情况下，估计可允许的失血量减少术中失血的措施术中失血不仅使血容量减少，机体携氧能力下降，还可使手术野变模糊，影响手术操作，并且失血量与患者术后恢复密切相关，所以减少术中失血有重要意义。随着外科医生手术技能的提高、微创外科的发展、各种减少手术出血器械的不断发明和改进，加上各种止血药物和材料的合理应用，现在可将许多以往失血量很大的手术的失血量控制在很小的范围，使输血量显著减少或不需要输血。通过以下技术可最大限度地减少手术中的失血，有效地减少输血量，减少输血相关并发症的发生。减少术中失血的措施（一）外科技术及设备1、手术技术精细的外科手术技术是减少失血的关键因素。2、止血带技术。3、血流阻断技术。4、微创外科技术。5、先进外科设备。（二）止血药物和材料1、局部止血药物及材料2、全身止血药物（三）麻醉技术（四）体位与保暖输血效果的评估1、红细胞输血效果的评估。输血量对于提高Hb可以简单估算：浓缩红细胞Hb为130g/L，1U浓缩红细胞为200ml，每输入1U浓缩红细胞会有26g(130g/L×0.2L)Hb，如果患者的体重为60kg，其总血容量约为体重的8%，也就是4.8L，输入1U浓缩红细胞(26gHb)后可以使其Hb提高5.4g/L(26g/4.8L)。郴州血站通常一袋血2U可使Hb提高10.8g/L。当然，这只是1个估算值，真实的升高程度还与血容量有没有继续丢失、机体持续不断的造血过程等因素有关。2、PLT输血效果的评估。成人输注1U单采血小板，大约可提高地20×109/L。1、临床输血最新进展2、红细胞输注3、FFP输注4、PLT输注5、冷沉淀凝血因子输注6、肿瘤病人的输血7、大量输血可能发生的问题及处理8、自体输血与骨科输血新进展9、输血反应实例临床输血最新进展总则AA