临床药学的发展路径与策略

中国临床药学的路径与策略临床药师的培养与实践临床药学的定义临床药学是以病人为对象研究药物及其剂型与机体相互作用和应用规律的综合性科学，旨在用客观科学指标来研究具体病人的合理用药。其核心问题是最大限度地发挥药物的临床疗效，确保病人的用药安全与合理。为什么要进行临床药学制药工业生产突飞猛进，成千上万种药品源源不断地应用于临床，因此药物使用和选用的复杂问题也随之而来。随着新药的增加，药费上升，药物不良反应和药源性疾病增加，药疗失误率增高，病人住院时间延长等问题的出现。医学发展越来越快、学科越分越细。国外临床药学状况临床药学始于20世纪60年代的美国。国外已经形成完善的临床药学服务体系，药学服务深入人心。药剂师参与用药选策，提供用药知识，观察用药后的疗效、不良反应和相互作用。在一些大的医学中心里，均设有临床药学服务中心和专科临床药师。在选择治疗方案和药物治疗中发挥了重要作用（如处方建议权），药师的地位也获得了前所未有的提高。国外临床药学状况美国临床药师的处方权美国阿拉巴马州Samford大学药学院Thompson博士（Pharm.D)2个州公立医院的药师有处方权对医师开的处方有权进行修改（停药、改剂量、换药等）和医师充分交换意见并达成一致后再修改，协助医师而不是代替医师的位置我国临床药学的发起时间我国的临床药学于上个世纪70年代末80年代初兴起,，与国外相比，我国落后了20年。80年代—2002年，临床药学基本没动起来。目前我国临床药学发展的现状1998年中国医院协会药事管理专业委员会对93所各类医院做了一项“所在医院目前开展临床药学工作情况的调查”药师下临床的状况不尽人意：“专职”药师以上人员参与临床查房、会诊及进入临床参与临床药物治疗工作的比例只有18.82%，尚属起步阶段。目前有相当一部分医院开展临床药学工作还仅局限于实验室或部分信息资料工作。2002年前我国临床药学发展缓慢的原因长期以来形成的“重医轻药”现象难以在短时期内改变。药品市场生产销售不规范，医院往往从经济效益考虑，不愿开展投资较高而无更多回报的临床药学服务。药师自身的素质所局限。当前的药学教育无法适应医院药学的发展。国家卫生行政部门对临床药师工作的责任、编制、权利义务尚无明确规定，使临床药师无法摆正自己的位置。医院信息系统相对落后，网络化程度不高，缺少高水平的药学软件。采取的策略教育先行设置医药院校临床药学专业。通过医院医药学人员再教育培养，将其定向培养成为临床药师。制度保证国家卫生部应在法律和制度上确保医院临床药师的编制和设置，并对其工作性质、人员学历水平、职称、权利义务等作明确的规定。药师专科化当今药品种类繁多，新品种又称层出不穷，医务人员已经无法掌握更多的药物信息，临床药师也不可能对每一类药品的应用非常熟悉。我国临床药学尚处于起步阶段，应在医院安排临床药师在不同的病区负责合理用药，从而达到合理用药和药师专科化的目的。积极宣传引起医务人员和病人对合理用药的重视，便于开展用药咨询；另一方面提高药师的地位，推动药学服务的发展。药学信息建立网络化的信息中心，配置相应的信息药师，可大大方便临床药师学习新知识、查询资料和临床工作。对临床药学的发展计划国家政策卫生部与国家中医药管理局于2002年1月21日联合颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》提出：“药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量”，并要求医疗机构“逐步建立临床药师制”。以后，相继颁发了《处方管理办法（试行）》和《抗菌药物临床应用指导原则》，旨在规范药事管理，促进合理用药，提升药物治疗水平，维护患者权益。卫生部临床药师培训的情况为适应医疗机构改革发展对临床药学人才的需要，推动临床药师培养工作的落实，卫生部科教司于2005年5月在北京召开临床药师培养工作研讨会，就开展临床药师培训工作的基本思路，工作重点，培训内容和方式等进行了研讨，明确将开展临床药师在职培训试点工作。培养计划1、建立临床药师培训基地30-50个；2、培养具有独立工作能力的临床药师300-500人；3、拟订卫生部临床药师培训工作指导意见。培养目标通过试点，建立一批临床药师培训基地，建立临床药师培养的师资队伍和管理队伍；探索适合我国国情的临床药师培训模式，切实加强临床药师实际工作能力培养；总结交流培训经验，逐步扩大试点推动临床药学人才培养工作的健康发展，促进临床药学制度的建立与完善。结业达标:1、能参与临床药物治疗工作，在某医学专科或药物的药理（药学）分类的专业范畴内能对5种以上疾病在6种药品内进行最佳鉴别选择用药，具有发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题的能力和掌握与患者、医务人员沟通的技能。并能陈述其理由和正确记录。2、具有初步的临床药物治疗方案设计与评价的能力。3、能阅读和分析本人参与的临床用药专业的病历（以下简称本专业）。具有对本专业5种疾病的相关生化和心电图、B超、X光片等影像学文件、报告的初步阅读与分析和应用能力。4、掌握50种以上常用药品的药理作用、适应证、药动学、不良反应、注意事项和药化、药效关系等相关知识与数据内容，并能应用于临床药物治疗。5、具有提供药物信息咨询和宣传合理用药知识的能力。6、具有对患者进行临床用药教育的能力。我院临床药师工作简况90年在肾内科、心内科、肾移植开展临床药学工作。目前，有3位专职临床药师分别在呼吸内科、心内科和肾内科参与临床治疗工作。我们药师下临床的情况参加临床科室查房；参加科室会诊；定期进行处方和病历医嘱分析；收集、分析、处理、呈报药物不良反应。解决问题的实例病例一：患者，男，31岁，因发热、咽痛、咳嗽3天入院，2年前因慢性肾功能不全行肾移植术，术后出现慢性排斥，半年前开始规律血透，3次/周。血常规：WBC16.6G/L，胸片：右下肺炎，右侧少量胸腔积液。痰培养：斯氏假单胞菌，对哌拉西林/舒巴坦敏感；巨细胞病毒抗原、抗体（IgM、IgG）均阳性。医师用哌拉西林/舒巴坦4.5gVD1/日，更昔洛韦0.25VD1/12h。患者白细胞下降明显，为2.8G/L。通过学习，发现存在问题，给与建议：患者肾功能衰竭进行血透，哌拉西林/舒巴坦应调整剂量为3.0gVD2/日，透析后补充1.5g；更昔洛韦改为0.06VD3/周；患者用药1周、2周后复查胸片都提示肺炎较前吸收好转，复查巨细胞病毒抗原阴性，痰培养阴性，白细胞恢复正常5.8G/L。病例二：一诊断为支气管哮喘并肺部感染患者，治疗哮喘使用氨茶碱静脉滴注，特布他林、布地奈德、异丙托溴胺雾化吸入，因其用后出现口干、痰不易咳出停用异丙托溴胺。患者哮喘不能有效控制，加用孟鲁司特钠（顺尔宁）10mg1/日早上口服。用药4天，哮喘症状无明显改善。疗效不理想的原因：--------服用方法将孟鲁司特钠改为每晚服药。患者自觉症状好转，夜间可以入睡，查体哮鸣音减少。慢性支气管炎急性发作并发胃溃疡,医生处方选择氨茶碱、罗红霉素、西咪替丁等几种药物联合应用。建议西咪替丁改为雷尼替丁,罗红霉素改用青霉素或头孢菌素。分析:西咪替丁可抑制肝药酶活性,使氨茶碱代谢减少,清除率降低,造成其在体内蓄积引起中毒。雷尼替丁对肝药酶的抑制作用和肝血流的减少不明显,因而不影响氨茶碱的代谢。罗红霉素同样会降低氨茶碱的清除率减少法律纠纷的实例1.陈××，飞行员，男，38岁…2.任××，高级干部，男，64岁…发展前景和需达到的目标1.会诊、治疗、抢救全程参与；2.药疗病历全程记录；3.医生、药师长期沟通；4.利益、责任共同享有；5.政策、法律落实到位达标所需解决的问题国家需解决的问题社会需解决的问题医院需解决的问题药师需解决的问题