中国早期食管鳞状细胞癌及癌前病变筛查与诊治共识(2015年)

中国早期食管鳞状细胞癌及癌前病变筛查与诊治共识（２０１５年）本课内容食管鳞癌癌前病变及早期食管鳞癌的定义背景早期食管鳞癌及癌前病变的筛查早期食管鳞癌及癌前病变的诊断早期食管鳞癌及癌前病变的内镜下治疗背景在世界范围内恶性肿瘤中发病率居第8位死亡率居各种癌症的第6位我国大陆的发病率为第5位我国大陆的死亡率为第4位背景早期食管鳞癌外科手术切除后５年生存率达８５％～９０％，而对于中晚期患者５年生存率仅为６％～１５％研究显示早期食管鳞癌微创治疗的５年生存率可达８５％～９５％因此开展食管鳞癌的筛查及早诊早治是目前提高食管鳞癌治疗效果的有效途径食管鳞癌癌前病变及早期食管鳞癌的定义食道早癌早期食管鳞癌（earlyesohagealsquamouscellcarcinoma是指局限于食管黏膜层的鳞状细胞癌，不论有无淋巴结转移。癌前病变是指可以发展为癌的一种病理变化。2002年消化道肿瘤巴黎分型食管鳞癌筛查人群（1）有以下任意１条者视为高危人群：①长期居住于食管鳞癌高发区；②一级亲属有食管鳞癌病史；③既往有食管病变史（食管上皮内瘤变）；④本人有癌症史；⑤长期吸烟史；⑥长期饮酒史；⑦有不良饮食习惯如进食快、热烫饮食、高盐饮食、进食腌菜者。（2）一般风险人群：无上述任意１条者。筛查流程食管癌高位人群调查问卷早期食管鳞癌及癌前病变的内镜表现早期食管鳞癌及癌前病变在内镜下主要有以下几种表现：（１）颜色的改变，可为斑片状发红或发白，边界欠清晰；（２）黏膜形态的改变，微隆起或凹陷，亦有完全平坦型，黏膜比较粗糙，可伴有糜烂或结节，质地比较脆或硬，触碰易出血；（３）血管纹理的改变，黏膜下血管模糊或消失早期食管鳞癌内镜下可分为３种类型：０⁃Ⅰ型（隆起型）、０⁃Ⅱ型（平坦型）、０⁃Ⅲ型（凹陷型）。０⁃Ⅱ型又可分为０⁃Ⅱａ型（浅表隆起型）、０⁃Ⅱｂ（完全平坦型）型和０⁃Ⅱｃ型（浅表凹陷型）。对于０⁃Ⅰ型、０⁃Ⅲ型病变，白光内镜下仔细观察多不会漏诊，０⁃Ⅱ型病变较为平坦，容易漏诊，尤其０⁃Ⅱｂ型病变。早期食管鳞癌分型模式图及诊断标准色素内镜碘染色的原理：正常成熟非角化食管鳞状上皮细胞含有大量糖原，遇碘后呈棕褐色，当食管炎症或癌变时细胞内糖原含量减少甚至消失，因此碘染后相应部位呈淡染或不染区。碘染色模式分为4级：Ⅰ级为浓染区，比正常食管黏膜染色深，多见于糖原棘皮症；Ⅱ级为正常表现，呈棕褐色；Ⅲ级为淡染区，多见于LGIN或急慢性炎症；Ⅳ级为不染区，多见于浸润癌、原位癌和HGIN。电子染色内镜及放大内镜碘染色的原理：正常成熟非角化食管鳞状上皮细胞含有大量糖原，遇碘后呈棕褐色，当食管炎症或癌变时细胞内糖原含量减少甚至消失，因此碘染后相应部位呈淡染或不染区。碘染色模式分为4级：Ⅰ级为浓染区，比正常食管黏膜染色深，多见于糖原棘皮症；Ⅱ级为正常表现，呈棕褐色；Ⅲ级为淡染区，多见于LGIN或急慢性炎症；Ⅳ级为不染区，多见于浸润癌、原位癌和HGIN。正常食管黏膜表浅血管由分支状血管构成，紧贴黏膜肌层，向水平方向延伸，这是黏膜肌层以上最为常见的血管网。将食管鳞状上皮放大100倍可观察到食管鳞状上皮内乳头状微血管袢(intra-epithelialpapillarycapillaryloop)。IPCL垂直起源于分支状血管网，使用放大内镜观察时正常食管黏膜的IPCL可表现为红色逗点状。NBI结合放大内镜观察时，位于深部的分支状血管为绿色，表浅的IPCL呈棕色点状。而当发生浅表食管鳞癌时，肿瘤部分扩张的异常血管密集增生，此时可通过NBI加放大内镜观察IPCL状态，诊断食管鳞状上皮病变，包括上皮内瘤变及浅表癌，并可反映肿瘤的浸润深度。不同的IPCL分型代表不同的病变和浸润深度，IPCLⅠ型见于正常食管黏膜，IPCLⅡ型见于炎性病变，IPCLⅢ型见于慢性食管炎等，IPCLⅣ型见于ＨＧＩＮ，IPCLⅤ⁃１型及Ⅴ⁃２型分别见于M1期癌和M2期癌，IPCLⅤ⁃３型主要见于M3期癌、SM1期癌或浸润更深的癌，IPCLⅤＮ型主要见于SM2期癌或浸润更深的癌超声内镜（1）推荐对可疑早期食管鳞癌予以ＥＵＳ，以评估肿瘤浸润的深度及周围淋巴结转移的情况。（2）在传统内镜的顶端安装一个超声探头，是将内镜检查与超声检查完美结合的新技术。观察病变的位置、形态对黏膜组织进行超声扫描与周围组织的相关毗邻关系消化道管壁的层次结构有无周围脏器侵犯相关淋巴结情况判断超声内镜高频探头对于区分浸润至黏膜层或黏膜下层的准确率可达７５％～９５％；ＥＵＳ对于食管癌淋巴结分期的诊断准确率为６８％～８６％，对于可疑淋巴结的ＥＵＳ引导下细针穿刺吸取活检术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙｇｕｉｄｅｄｆｉｎｅｎｅｅｄｌｅａｓｐｉｒａｔｉｏｎ，ＥＵＳ⁃ＦＮＡ）可以明显提高食管癌淋巴结转移情况的判定准确率，可达９０％以上。与ＣＴ、ＰＥＴ⁃ＣＴ相比，ＥＵＳ是对食管癌淋巴结进行分期准确率最高的方法。早期食管鳞癌及癌前病变的内镜下治疗适应证：推荐内镜下治疗前评估为食管ＨＧＩＮ、Ｍ１期癌、Ｍ２期癌为内镜下治疗的绝对适应证；Ｍ３期癌、累及食管３／４周以上的上述病变为内镜下治疗的相对适应证。研究显示，在食管Ｍ１期癌、Ｍ２期癌中淋巴结转移率均在５％以下，Ｍ１或Ｍ２期癌行内镜下治疗后淋巴结及再发远处转移的报道极少，内镜下治疗比外科食管癌根治术的并发症少，所以推荐Ｍ１或Ｍ２期癌为内镜下治疗的绝对适应证。有报道显示食管Ｍ３期癌淋巴转移率约１０％，ＳＭ１期癌约为２０％，但是由于内镜下切除与外科食管癌根治术相比，并发症少、患者术后的生活质量高，所以推荐对于术前评估没有明显淋巴结转移的Ｍ３期癌为内镜下治疗的相对适应证早期食管鳞癌及癌前病变的治疗流程图内镜治疗术后患者的处置（１）当日禁食，可进水，次日可进流食，逐渐增加饭量；（２）给予黏膜保护剂，予以质子泵抑制剂抑酸治疗；（３）一般不用抗菌药物，当切除面积较大、患者年龄较大及免疫功能低下者可预防性使用抗菌药物。出现以下情况建议追加内镜或外科手术（１）切除标本侧切缘阳性者建议再次内镜下治疗或外科手术治疗。（２）有以下任意１条者均建议追加外科食管癌根治手术：①切除标本基底切缘阳性；②浸润至黏膜下层２００μｍ以上（ＳＭ２及更深）；③脉管侵袭阳性；④低分化及未分化鳞状细胞癌。早期食管鳞癌内镜下切除治疗后再治疗方案流程图规范化的病理报告（１）标本类型、病变肉眼形态及大小；（２）组织学分型：①癌前病变（低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变）；②高分化鳞癌、低分化鳞癌；（３）肿瘤侵犯的深度（ＳＭ１：＜２００μｍ）；（４）脉管有无侵犯；（５）黏膜标本的手术切缘状态；（６）周围黏膜其他病变；（７）绘制黏膜病变谱系图。早期食管鳞癌及癌前病变治疗后的随访１．在治疗后的第１年每３个月复查１次，后续每年复查１次。２．每次胃镜复查应予以碘染色和（或）电子染色内镜仔细观察，发现可疑病变时予以活检行病理学检查；对于仅行内镜下切除治疗的Ｍ３、ＳＭ１期癌，每次复查应行颈部超声检查及超声内镜检查，注意有无淋巴结肿大。３．对于多发食管鳞癌及食管碘染色多部位不染色者异时性食管鳞癌发生率高，建议每６个月复查１次。４．对于随访过程中发现病变残留或局部复发以及新发病灶，可再次予以内镜下治疗，内镜下治疗失败者可追加外科手术治疗或放化疗。