中国缺血性脑卒中二级预防指南-他汀解读.

中国缺血性脑卒中二级预防指南：他汀解读张西营阜南县第三人民医院充满挑战的2010年：中国脑血管病复发率持续攀升中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较房颤高血压心肌梗死糖尿病高脂血症卒中史/TIA史吸烟地区中国加拿大构成比（％）高危因素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中国是脑卒中复发率最高的国家之一中国卒中复发率更以平均每年7.6%的速度递增与时俱进，《中国缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》出台中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.亮点与05版脑血管病指南相比，新指南的亮点是什么？•循证医学证据指导，参考国际规范，结合中国国情•缺血性卒中/TIA二级预防应从急性期就开始•严格按危险分层采用合适的治疗方案中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.新指南核心原则！新指南对于他汀类药物使用的建议：充分体现了新指南的核心原则•他汀类药物使用：–循证证据为指导–严格按危险分层制定治疗方案他汀类药物使用的危险分层解读指南建议1对于胆固醇水平升高的脑卒中/TIA患者，应积极他汀治疗使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或LDL-C下降幅度达到30%-40%(Ⅰ级推荐，A级证据)中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.一级预防无卒中/TIA病史二级预防有卒中/TIA病史4SLIPIDCAREMIRACLGREACEWOSCOPSALLHATAFCAPS/TexCAPSCARDSTNT1IDEAL1PROSPER2HPS2ASCOT1二级预防有冠心病史一级预防无冠心病史1.有些患者有卒中病史2.混合一级预防和二级预防人群4S:ScandinavianSimvastainSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-1389.;LIPID:LIPIDStudyGroup.NEnglJMed.1998;339:1349-1357;CARE:SacksFMetal.NEnglJMed.1996;336:1001-1009;MIRACL:SchwartzGGetal.JAMA.2001;265:1711-1718;GREACE:AthytosVGetal.CurrMedResOpin2002;18:220-228;WOSCOPS:ShepherdJetal.NEnglJMed.1995;333:1301-1307;ALLHAT-LLT:ALLHATOfficersJAMA.2002;288:2988-3007;AFCAPS/TexCAPS:DownsJR,etal.JAMA.1996;279:1615-22;CARDS:ColhounHMetal.Lancet.2004;364:685-696;TNT:LaRosaJCetal.NEnglJMed.2005;352:1425-1435.;IDEAL:PedersenTRetal.JAMA.2005;294:2437-2445;PROSPER:ShepherdJetal.Lancet.2002;360:1623-1630;HPS:HertProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2004;363:757-767.ASCOT-LLA:SeverPSetal.Lancet.2003;361:1149-1158;:SPARCL:AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.SPARCL：唯一针对卒中二级预防的他汀研究SPARCL研究设计主要终点：发生致死性或非致死性脑卒中TIA＝短暂性脑缺血；CHD＝冠心病；LDL-C＝低密度脂蛋白胆固醇AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.阿托伐他汀80mg/日安慰剂540个主要终点事件平均随访5年入选患者全球200多个中心6个月内发生过卒中或TIA无CHD史LDL-C≥100mg/dl并≤190mg/dl4731名患者双盲阶段SPARCL：阿托伐他汀积极治疗显著降低卒中患者心脑血管事件卒中卒中/TIA主要冠脉事件16%P=0.0323%P0.00135%P=0.003AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.SPARCL研究：阿托伐他汀80mg/日显著降低卒中患者心脑血管事件风险AmarencoP,etal.Stroke.2009;40:1405-9所有卒中/TIA大血管亚组TIA亚组小血管亚组不明原因组16％30％19％15％13％HR:0.70(0.49,1.02)HR:0.81(0.57,1.17)HR:0.85(0.64,1.12)HR:0.87(0.61,1.24)•各卒中亚型再发卒中风险的变化SPARCL-卒中亚型：常规治疗基础上阿托伐他汀积极治疗显著降低各缺血性卒中亚型的再发卒中风险HR:0.84(0.71,0.99)SPARCL研究结论SPARCL这一独特的里程碑研究证实，阿托伐他汀80mg/天，显著降低近期发生过卒中/TIA而无冠心病史患者的再发卒中风险AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.基于SPARCL研究证据，2008AHA/ASA推荐所有动脉粥样硬化性卒中或TIA患者应积极他汀治疗2006AHA/ASA2008AHA/ASA卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬化病的患者，他汀降LDL-C的目标值为100mg/dl，对合并多种危险因素的极高危患者LDL-C70mg/dl。基于SPARCL研究的证据，对于动脉粥样硬化性卒中或TIA的患者，即使无冠心病病史，也推荐强化降脂治疗，以降低卒中和心血管事件风险。AdamsRJ,etal.Stroke.2008;39.基于SPARCL研究证据，2008ESO指南：非心源性栓塞性卒中均推荐他汀治疗TheEuropeanStrokeOrganisation(ESO)ExecutiveCommitteeandtheESOWritingCommittee.CerebrovascDis2008;25:457–507.荟萃分析亦表明：他汀治疗使卒中患者获益2007荟萃分析2009荟萃分析他汀用于卒中一级、二级人群：卒中发生风险降低21%(P0.05)他汀用于卒中二级预防人群：卒中再发风险降低12%（P=0.003）AmarencoP,etal.LancetNeurol.2009;8:453-63AnnPharmacother2007;41:1937-452009系统性回顾：在所有降脂药物中，只有他汀能减少卒中再发风险ManktelowBN,etal.Stroke.2009;40:00-00.他汀卒中12%(P=0.05)贝特卒中48%(P=0.09)措施NNT抗血小板100抗高血压45他汀类46DonnanGA,JHypertens.2003,21:s25卒中二级预防他汀治疗效果他汀治疗成为动脉粥样硬化性卒中不可缺少的基础药物Stroke.2007;38:1110-1112Lancet.2009;373:1849-60……所有的动脉粥样硬化性卒中患者，均应该接受以他汀为基础的“三大药物”的卒中二级预防策略—他汀、抗血小板、和降压的治疗….小结他汀是缺血卒中/TIA患者的基础药物2008AHA/ASA指南2008ESO指南2010中国指南指南建议2伴有多种危险因素的缺血性脑卒中/TIA患者（如冠心病、糖尿病、吸烟等），如果LDL-C2.07mmol/L,应将LDL-C降至2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度40%(Ⅰ级推荐，A级证据)•SPARCL•SPARCL-DM。。。中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.2008伴有多种危险因素的缺血性脑卒中/TIA患者（如冠心病、糖尿病、吸烟等）是动脉粥样硬化人群，基于SPARCL研究，需要强化他汀管理！SPARCL-DM：阿托伐他汀积极治疗更大幅度降低卒中合并糖尿病患者的心脑血管事件冠心病事件包括：心源性死亡、心肌梗死、心脏骤停复苏、不稳定性心绞痛血运重建或需急诊入院的胸痛主要冠脉事件包括：心源性死亡、心肌梗死或心脏骤停复苏卒中冠心病事件和主要冠脉事件16%P=0.0335%P=0.003全部卒中/TIA患者1（n=4731）30%P=0.000151%P=0.0001合并糖尿病的卒中/TIA患者2（n=794）1.AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559.2.美国糖尿病学会第67届年会专家述评既往有卒中病史的2型糖尿病患者再次发生卒中和发生冠心病或血运重建的风险均高于没有糖尿病的患者，这项在无冠心病史的2型糖尿病患者中进行的分析显示，阿托伐他汀能有效降低上述风险。——MichaelWelch博士（SPARCL研究的主要负责人、RosalindFranklin医学与科学大学校长、神经病学家）涉及糖尿病患者的他汀类药物研究均显示：他汀显著降低糖尿病患者卒中风险*有既往史†糖尿病前瞻性研究;其余为亚群分析研究糖尿病患者,*（n）他汀（mg/天）卒中发生率变化vs安慰剂%CARDS†2,838阿托伐他汀10–48(p.05)HPS§2,912辛伐他汀40–25(p.0001)ASCOT2,532阿托伐他汀10mg–33(P=0.66)GREACE313阿托伐他汀24mgVs常规治疗-58%(P=0.046)TNT1,501阿托伐他汀80mgVs10mg-31%(P=0.037)指南建议3对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中/TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标LDL-C2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度40%(Ⅲ级推荐，C级证据)•ASAP•ATROCAP•SPARCL-颈动脉亚组。。。中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27S降低动脉粥样硬化性卒中事件的根本是稳定逆转斑块泡沫细胞脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变/破裂稳定斑块不稳定斑块外膜脂质核脂质核外膜阿托伐他汀与辛伐他汀对动脉粥样硬化进程影响的研究•研究设计：随机、双盲、平行组研究•与辛伐他汀的“头对头”研究随访2年0周：立普妥40mg/日4周：立普妥80mg/日0周：辛伐他汀20mg/日4周：辛伐他汀40mg/日1.杂合子型高胆固醇血症患者2.颈动脉内膜中膜厚度平均值至少达到0.7mm或球部达0.9mm325名患者SmildeTJ,etal.Lancet.2001;357:577-581.主要终点：2年后内膜中膜厚度(IMT)的平均变化值ASAP阿托伐他汀80mg/日强化治疗逆转颈动脉斑块-0.031*显著逆转P=0.0017-0.04-0.03-0.02-0.0100.010.020.030.04IMT的变化(mm)立普妥辛伐他汀0.036*显著进展P=0.0005SmildeTJ,etal.Lancet.2001;357:577-581.P=0.0001ASAP*同基线相比阿托伐他汀对颈动脉斑块致血栓形成能力的作用•研究设计：随机、双盲、安慰剂对照对切除标本进行组化分析立普妥20mg/日安慰剂CortellaroMetal.ThrombHaemost.2002;88:41-47.入选患者(n=59)：1.双侧颈动脉狭窄2.准备分两步做颈动脉内膜剥脱术第一次颈动脉内膜剥脱术平均治疗4.5个月第二次颈动脉内膜剥脱术注：研究过程中所有患者均接受标准抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d），不耐受者给予噻氯匹定400mg/d。对切除标本进行组化分析ATROCAP阿托伐他汀20mg/日能够稳定颈动脉斑块“稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制”各参数的降低百分比（%)-60-50-40