中国脑卒中一级预防

1中国脑卒中一级预防指导规范2015-05-0920:49来源：国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会作者：脑卒中防治系列指导规范编审委员会—、高血压1.指导规范1.1各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度，及时筛査新发高血压患者并给予干预及随诊，35岁以上者每年应至少测量血压1次；有高血压和（或）卒中家族史的患者应增加血压测量次数；高血压患者应每月测量一次血压，以调整服药剂量。除关注诊室血压外，还应关注患者动态血压、家庭血压、清晨血压等，并积极推荐家庭自测血压。1.2全面评估患者的总体危险（见表1）：（1）低危人群：首选生活方式治疗，监测血压及其他危险因素。3个月后效果仍不佳者，应加用降压药物治疗；（2）中危人群：首选生活方式治疗，监测血压及其他危险因素，1个月后效果仍不佳者，应加用降压药物治疗；（3）高危人群：立即开始对高血压及并存的危险因素进行药物治疗。1.3高血压患者应减少纳盐摄入，增加钾盐摄入；对于合并吸烟者应强烈建议患者戒烟，同时指导患者应用药物（尼古丁替代品、安非他酮缓释片和伐尼克兰等）辅助戒烟，对戒烟成功者进行随访和监督，避免复吸，对合并阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructivesleepapnea，OSA）的患者，应同时采取适当的治疗方式以保证呼吸道通畅；对合并血脂异常的患者，应同时采取适度的调脂治疗；对合并糖尿病的患者，应同时采取适度的降糖治疗；对合并高同型半胱氨酸血症的患者，应同时采取适度的降同型半胱氨酸治疗。1.4一般高血压患者血压应控制在140/90mmHg以下，年龄≥80岁者尽量将血压控制在150/90mmHg以下。1.5对于正常高值血压者（120-139/80-89mmHg）应进行生活方式干预，如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死或慢性肾衰，应给予降压药物治疗。1.6需要降压治疗者应根据患者特点及药物耐受性进行个体化治疗；若能有效降压，各类降压药物均可以降低卒中风险。2.证据2.1高血压是心脑血管疾病最主要的危险因素。根据《中国心血管病报告2012》，我国有超过半数的心脑血管疾病发病与高血压有关。最新调査研究显示：2014年我国高血压患病率为29.3%。高血压目前的诊断标准为：在未使用降压药物的情况下，测量非同日血压3次，收缩压（SBP）140mmHg和（或）舒张压（DBP）90mmHg者，即可诊断为髙血压。对于既往有高血压病史，目前正在使用降压药物的患者，即使血压低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。SBP140mmHg且DBP90mmHg定义为单纯性收缩期高血压。35岁以上者每年应至少测量血压1次。有高血压和（或）卒中家族史的患者应增加血压测量次数，高血压患者应每月测量一次血压，以调整服药剂量。目前，在临床和人群防治工作中，主要采用诊室血压、动态血压及家庭自测血压3种方法。诊室血压由医护人员在诊室按统一规范进行测量，此方法目前仍是评估血压水平和临床诊断高血压并进行分级的标准方法和主要依据。动态血压监测通常由自动的血压测量仪器完成，测量次数较多，无测量者误差，可避免白大衣效应，并可测量夜间睡眠期间的血压，既可更准确地测量血压，也可评估血压短时变异和昼夜节律。家庭血压监测通常由被测量者自我完成，也可由家庭成员等协助完成，又称自测血压或家庭自测血压。因为血压测量在患者熟悉的家庭环境中进行，故可避免白大衣效应。家庭血压监测还可用于评估患者数日、数周、数月甚至数年血压的长期变异或降压治疗效果，而且有助于增强患者的参与意识，改善患者的依从性。2.2为进一步指导高血压诊断和治疗，《中国高血压防治指南》根据血压水平、危险因素、靶器官损害程度及临床相关疾病对高血压患者进行低危、中危、高危和很高危的危险分层，为治疗方式的选择提供了依据。2.3人群中钠盐（氯化钠）摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关，而钾盐摄入量与血压水平呈负相关。膳食钠/钾比值与血压的相关性更强。我国14组人群研究表明，膳食钠盐摄入量平均每天增加2g，人群的SBP和DBP分别增高2.0mmHg和1.2mmHg。一项大规模的流行病学研究显示：吸烟与高血压的发病率紧密相关，吸烟数量与高血压病可能呈线性剂量-反应关系。同时吸烟可使卒中病死风险增加1.03-1.25倍，其中男、女卒中发病风险分别增加1.19-1.37及1.13-1.37倍，吸烟增加的缺血性卒中风险呈剂量依赖性，重度吸烟患者卒中风险是轻度吸烟者的2倍，被动吸烟同样增加卒中风险，该风险对缺血性卒中也呈剂量依赖性。研究发现，OSA和高血压关系密切，约50%的OSA患者伴有高血压，至少30%的高血压患者患有OSA，OSA为原发性高血压发展的一个独立危险因素。血脂异常是动脉粥样硬化性疾病的重要危险因素，高血压伴有血脂异常显著增加心脑血管疾病发病风险。ASCOT研究显示，对于高血压病人群，调脂治疗是有益的，可使卒中发生风险降低15%。2高血压也是糖尿病心血管和微血管并发症的重要危险因素，高血压伴糖尿病患者心血管疾病发病风险更高。HOPE和LIFE研究显示，对于合并糖尿病的高血压人群，适当的降压治疗可不同程度的降低糖尿病患者的卒中发生率。大量研究表明，高同型半胱氨酸通过促进血管内皮的炎症前及动脉粥样硬化前状态增加血管疾病的风险。Hey每升高5umol/L，卒中风险增加59%，缺血性心脏病风险升高约32%；而Hey每降低3umol/L可使卒中风险下降约24%；缺血性心脏病风险下降约16%。1项Meta分析发现B族维生素降低同型半胱氨酸治疗可能对减少特定人群（无叶酸强化背景、无基础肾病、同型半胱氨酸下降明显、低抗血小板药物使用人群）的卒中风险有益。高血压、叶酸缺乏HCY升高和MTHFRC677T高遗传突变率是中国人群卒中高发的重要原因。一项针对中国高血压人群的随机双盲研究显示，对于既往没有脑卒中和心梗病史的中国高血压患者接受依那普利联合叶酸治疗较单用依那普利可以减少卒中的首发风险约21%；同型半胱氨酸检测具有临床诊断、筛査和防治干预价值的界值是≥10umol/L。2.4亚太队列研究（APCSC）显示，血压水平与亚洲人群的卒中、冠心病事件密切相关，收缩压每升高10mmHg，亚洲人群卒中与致死性心肌梗死发生风险分别增加53%与31%，在西方高血压人群中，卒中与心肌梗死发病率比值1:1，而在我国高血压人群中这一比值高达5-8:1。这提示与西方高血压人群相比，我国高血压人群中卒中风险更大。《中国高血压防治指南》指出，在控制了其他危险因素后，收缩压每升高l0mmHg，卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每升高5mmHg，卒中发病的相对危险增加46%。2.5对于正常髙值血压（120-139/80-89mmHg）人群，若伴有充血性心力衰竭、心肌梗死或慢性肾衰，应采取积极地降压药物治疗。一项包括16项临床试验的Meta分析显示，与使用安慰剂者比较，对正常高值血压人群采取积极的降压药物治疗可使卒中发生风险下降22%。一般高血压患者血压应控制在140/90mmHg以下，HYVET实验显示，对于年龄≥80岁的高血压患者，将血压控制在150/90mmHg以下可显著降低致死性脑卒中发生率及心血管事件和全因死亡的发生率。2.6大量临床试验证明，降压药物治疗可有效预防卒中，一项包括31项随机试验的Meta分析显示，与未使用药物治疗相比，降压治疗能使卒中风险降低32%。另一项Meta分析对基线血压140/90mmHg的受试者使用不同类1型降血压药作为一线治疗进行了卒中风险评估，与安慰剂或不治疗组相比，噻嗪类利尿剂、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和钙通道阻滞剂均能降低卒中风险。一项包括13项临床试验的Meta分析显示，使用血管紧张素受体阻断剂和血管紧张素转换酶抑制剂类降压药物可降低致死和非致死性卒中风险。降压治疗对卒中预防有明确的益处，但目前尚无确切证据表明某一类降压药在卒中预防方面优于其他药物。表1根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表注：（1）SBP为收缩压，DBP为舒张压；（2）危险因素：年龄55岁，吸烟，血脂异常，早发心血管病家族史，肥胖和缺乏体力活动；（3）靶器官损害：左室肥厚，颈动脉内膜增厚或斑块，和肾功能受损；（4）临床疾患：脑血管病、心脏病、肾脏病、周围血管病、视网膜病变和糖尿病。二、糖尿病1.指导规范1.1成年糖尿病高危人群建议尽早进行糖尿病筛査；无糖尿病危险因素的人群建议在年龄40岁时开始筛査。对于首次血糖筛査结果正常者，建议每3年至少重复筛査1次。有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，包括测定糖化血红蛋白（HbAlc）和糖耐量试验。1.2糖耐量异常（ImpairedGlucoseTolerance，IGT)患者应当进行生活方式干预，使体重减轻7%，同时每周至少进行中等强度的体力运动（如步行）150min以上。1.3糖尿病控制目标：控制目标需要个体化，推荐将空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后血糖10.0mmol/L。对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目标为7%；在无低血糖或其他不良反应的前提下，病3程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，HbAlc控制目标6.5%；对有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症、严重合并症或难达到常规治疗目标的患者建议HbAlc目标8.0%。1.4糖尿病患者血糖控制应采取改进生活方式、营养治疗、运动治疗、药物治疗等在内的综合治疗。首先应改善糖尿病患者的生活方式，改善饮食，加强体育锻炼。运动疗法2-3个月血糖控制仍不满意者，起始药物治疗首选二甲双胍。单独使用二甲双胍无效者，应联合二线降糖药物，即胰岛素促泌剂、糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂或噻唑烷二酮类（TZDs）。如果药物最大耐受剂量治疗3个月仍不能达到或维持HbAlC目标值者，应加用胰髙血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂或胰岛素。1.5对于糖尿病合并高血压的患者血压控制目标应该140/90mmHg，治疗方案应优先使用一种ACEI或ARB类降压药。1.6糖尿病患者应在严格控制血糖、血压及生活方式干预的基础上，联合他汀类药物降低卒中风险。糖尿病合并单纯高甘油三酯血症（大于5.6mmol/L）患者应使用贝特类药物。不推荐他汀类药物与贝特类药物联合应用预防卒中。2.证据2.1近30年来，我国糖尿病患病率显著增加，其患病率从1980年的0.67%增长到2008年的9.7%，其中2型糖尿病占90.0%以上。中国成人糖尿病总数达9240万，其中农村患者约4310万，城市患者约4930万。研究表明：糖尿病患者缺血性卒中发病年龄更低，且较不同年龄段患者缺血性卒中的发病率均有增加，对2型糖尿病患者进行包括降压、抗凝等综合治疗，可以明显降低卒中事件的发生。2.2中华医学会糖尿病学分会公布了《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》，该指南中糖尿病的诊断标准参照WHO（1999年）糖尿病诊断标准和糖代谢状态分类标准（见表2.3），并提出了成年糖尿病高危人群的标准（见表4）。2.3一项关于糖尿病筛査起始年龄和频率的成本-效益分析指出，普通人群2型糖尿病的筛査建议在30岁到45岁之间开始，|若未发现糖尿病建议其每3-5年复筛。较普通人群，合并糖尿病危险因素的人群糖尿病发病率升高，随着个体具有危险因素数目的增多，糖尿病发病风险增加，发病年龄降低，因此建议高危人群尽早筛査。糖化血红蛋白和糖耐量试验有助于糖尿病的早期诊断，在筛査中有重要意义。2.4Funagata研究的亚组分析结果均提示，IGT患者卒中风险明显增加。并且有研究显示，IGT患者进行生活方式干预后远期心脑血管事件发生率降低。2.5制定糖尿病患者的血糖控制目标时应当个体化，考虑的因素有糖尿病持续时间、预期寿命、病情严重程度、脑血管病或者微血管事件、低血糖意识障碍和病人的诉求等。有研究表明，非空腹血糖控制达标（l0mmol/L）比空腹血糖控制达标对降低HbA1C更重要。NDR研究显示，相对于较高的HbA1c控制目标，HbA1C7%时心血管事件风险和死亡风险