中心静脉导管感染与集束化综合护理干预策略.

中心静脉导管感染与集束化综合护理干预策略儿科江雪1.血管导管相关感染的现状2.血管导管相关感染的危害及危险因素3.最新导管相关感染的预防措施：集束化管理大纲现状据文献报道，我国导管相关性感染率8.54%,导管相关血流感染率1.54%在ICU中，中心静脉插管较未插管者引起血液感染高出20-30倍。中心静脉穿刺留置导管在危重病人的抢救中应用较多，它能保证病人及时用药、输血、输液、进行血液动力学监测等，为治疗和护理提供了方便。然而中心静脉置管引起的相关性感染已成为医院感染的常见并发症，不仅增加医疗费用，而且增加了病死率，因此加强对其护理显得尤为重要。重要性中心静脉导管相关的局部和全身性感染每年在美国使用的中心静脉导管中，约有80000人次导管引起的血流感染，并且在重症监护病房病人中造成28000人的死亡每位血流感染病人约需花45000美元的医疗费用，因此估计每年因为导管引起血流感染所需要的医疗费用高达23亿美金根据美国疾病控制与预防中心的统计，ICU中导管相关感染发生率的中位数为1.8-5.2人次/每1000导管日感染死亡率约12%-25%导致静脉导管感染的危险因素分析集束化护理是指一组护理干预措施，每个元素都经临床证实能提高患者结局，它们共同实施比单独执行更能提高患者结局。什么叫集束化护理？集束化综合护理方案是目前重症监护领域正在开展的集一系列措施为一体的综合方案。1．开展培训教育，规范穿刺方法对于放置中心静脉导管的人员实行准入制度，科室制定统一的操作和维护标准。在岗前对医护人员进行认真的培训，并进行模拟训练，待熟悉后再上岗。在初期，对每个置管人员的置管过程和维护人员的维护过程进行录像，与标准进行比较，发现不足，以便在下次操作中改正，直至大家都熟练掌握为止。集束化综合护理干预措施2.设立医院感染监控员:科室设立1名感染监控专职护士。负责评估CVC患者及各种易感染环节；监控置管与维护的操作过程；定期进行员工的培训及考核；监督工作人员规范洗手及培养标本的留取；监控中心静脉置管引起的相关性感的发生。集束化综合护理干预措施集束化综合护理干预措施3.严格无菌操作，提高手卫生依从性：中心静脉置管是一项有创操作，无论在置管、输液、护理等过程中都要实行无菌操作。置管时使用最大的保护屏障。置管者穿无菌手术衣，戴口罩、帽子、无菌手套。置管及导管维护前均用六步洗手法洗手或用快速免洗手消毒剂进行消毒。4.导管的选择：置管前根据患者病情进行评估，在医疗操作所需通路足够的前提下，尽量选择单腔导管；对于有较多用药需求的情况，可使用多腔导管；导管要选择硅胶材质的，因其感染率远较聚氯乙烯的低。集束化综合护理干预措施集束化综合护理干预措施5.穿刺部位的选择：首选锁骨下静脉。锁骨下静脉穿刺感染率明显低于颈内静脉及股静脉，主要因为此区域皮肤菌丝菌落计数较低，皮肤油性和湿度低且容易固定，易换药，不易污染，有利于置管护理。6.导管留置的时间每天对留置导管的必要性进行评估，一旦导管不再需要时应立即拔除，避免导管留置时间过长。紧急情况下的置管，应在48小时内拔管，因治疗需要长期留置者，应定时更换导管，一旦有可疑感染，及时拔除导管。集束化综合护理干预措施集束化综合护理干预措施7.导管穿刺处的皮肤护理:置管前24小时用2％洗必泰做穿刺处皮肤消毒准备，面积为15cm×15cm，消毒后自然晾干。穿刺时用2％碘伏，以穿刺点为中心，做局部皮肤消毒2次；穿刺毕，再次用2％碘伏消毒导管口皮肤。在日常维护中，皮肤消毒可用2％碘伏由内向外作圆圈消毒3遍，范围要宽于敷料(10cm×10cm)；导管口皮肤选用75％酒精棉球按顺一逆一顺时针方向3次，待干后，再按同法用2％碘伏消毒3次。每天仔细检查穿刺点周围皮肤情况，发现异常需及时拔管，做管尖培养。8.合理选用敷料:主要选用一次性透明敷料进行置管部位的覆盖，其质软、舒适、易于观察，而无菌纱布具有良好的通透性和吸湿性。因此在置管的第一个24小时内，因有渗血，选用小块无菌纱布覆盖穿刺点，外加透明敷料；24小时后无渗血，更换成透明敷料；以后每72小时更换一次敷料；若敷料被污染、潮湿、松动、卷边等应随时更换，并记录更换时间、更换者等。集束化综合护理干预措施集束化综合护理干预措施9.输液接口的护理我们采用可来福接头封闭导管的末端，每72小时更换一次，有污染或血迹时随时更换。在更换接头和输液通路时用2％碘伏消毒导管口3次；或尽量减少三通的使用及药物推注；不直接从导管抽血；每次输液结束封管后应用无菌纱布包裹后用胶布妥善固定。集束化综合护理干预措施10.规范留取血培养标本:当怀疑中心静脉置管引起的相关性感染而拔除导管时，对导管尖端及皮下段进行培养，多腔导管对每个导管腔进行培养，有发热的患者及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养。中心静脉置管引起的相关性感染的临床诊断标准？？？根据卫生部《医院感染诊断标准》规定，符合下述3条之一即可临床诊断为cVc—RI：①静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。②沿导管的皮下走行部位出现非外在因素等所致的疼痛性、弥散性红斑。③经血管介入性操作，发热38，局部有压痛，无其它原因可解释。总结导管的管理涉及多个环节，每个环节都会对中心静脉置管引起的相关性感染的发生率产生影响，应该采取一组有效的方法来降低中心静脉置管引起的相关性感染的发生率。本研究结果表明，集束化综合护理干预更有利于中心静脉置管引起的相关性感染的防治。谢谢