三种常见呼吸系统真菌感染之鉴别诊断

三种常见呼吸系统真菌感染之鉴别诊断现行诊断模式强调肺真菌感染的共性基于三种核心因素的综合诊断•宿主危险因素•临床特征特征性影像改变正规抗细菌感染治疗无效微生物学及病理组织学检查结果强调免疫缺陷是感染基础分级诊断•Possible-----拟诊•Proven-----确诊•Probable---临床诊断现行诊断模式无助于各类肺真菌感染间的鉴别宿主因素是否过分强调免疫缺陷是否忽视了免疫因素之外的其他宿主因素是否注意到各类肺真菌病宿主因素的差别临床和影像特征轻视临床症状，忽视各类肺真菌病的症状差异影像特征：肺曲霉病=肺真菌病?病原学诊断患者全身情况差，没有条件做肺穿刺、支气管镜，怎么判断？重症医学科是否过度依赖病理和微生物检查内容提要鉴别诊断之基础疾病和危险因素鉴别诊断之临床表现鉴别诊断之影像学表现鉴别诊断之三种真菌致病特点的探讨不同肺真菌感染患者的主要基础疾病构成情况差别较大序号肺念珠菌病肺曲霉病肺隐球菌病所有肺真菌病基础疾病%基础疾病%基础疾病%基础疾病%1脑血管疾病23.5肺结核20.0结缔组织病8.1恶性实体瘤14.32恶性实体瘤22.8结构性肺病15.6肺结核5.4COPD11.23糖尿病21.6恶性实体瘤12.2糖尿病5.4肺结核10.84COPD21.0COPD7.8恶性实体瘤5.4糖尿病10.35冠心病17.9糖尿病6.1----脑血管疾病8.96肾功能不全15.4恶性血液病6.1----冠心病8.67心功能不全8.0--------肾功能不全8.68恶性血液病7.4--------结构性肺病7.69肺结核5.6--------恶性血液病5.7刘又宁等.《中华结核和呼吸杂志》2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查肺念珠感染患者：抗生素使用史比例高肺念珠菌病肺曲霉病肺隐球菌病无抗生素使用史36.4277.2291.89有抗生素使用史73.5822.788.110%25%50%75%100%有抗生素使用史无抗生素使用史肺念珠菌病发病前使用抗生素的比例显著高于肺曲霉病与或肺隐球菌病,P0.01三种常见肺真菌病患者的抗生素使用史刘又宁等.《中华结核和呼吸杂志》2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查肺念珠菌感染患者：体内留置导管更常见30.235.842.643.258.61.12.30.60.696.60255075100肺念珠菌病肺曲菌病•中心静脉插管：49例(30.2%)vs2例(1.1%)•留置尿管：58例(35.8%)vs4例(2.3%)•留置胃管：69例(42.6%)vs1例(0.6%)两组间比较有显著差异(P0.01)中心静脉插管留置尿管百分比(%)留置胃管其他留置导管未留置体内导管刘又宁等.《中华结核和呼吸杂志》2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查肺隐球菌病：免疫缺陷并非必不可少的宿主因素0%25%50%75%100%肺隐球菌病肺念珠菌病肺曲霉病总计88.059.375.668.112.040.724.431.9有免疫缺陷无免疫缺陷肺隐球菌病合并免疫缺陷的比例低于其他各组P0.01百分比(%)刘又宁等.《中华结核和呼吸杂志》2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查内容提要鉴别诊断之基础疾病和危险因素鉴别诊断之临床表现鉴别诊断之影像学表现鉴别诊断之三种真菌致病特点的探讨肺念珠菌感染的临床表现•症状和体征持续性不能解释的发热，呼吸道症状和体征一般轻微，随病情进展症状加重，咳嗽、咳痰增加支气管肺念珠菌病体征甚少，严重病例可闻及湿啰音血源播散型常出现迅速进展的念珠菌败血症和休克，最终导致呼吸衰竭清洁口腔后深部咳出的痰液惨白，胶冻状或黏稠呈“拉丝”状，结合微生物学检查结果，有诊断参考价值秦启贤主编。临床真菌学。何礼贤等.《侵袭性肺真菌病影像学图集》肺曲霉病的分类肺是曲霉菌感染最常累及的靶器官，临床表现复杂，可区分为3大病谱寄生型过敏型侵袭性•肺曲霉球多见，其中以继发性多见•继发性曲霉球机理：多见于慢性肺空洞性疾病，其引流和血供较差，空洞内正常的清除机制被破坏，曲霉孢子易粘附于洞壁并发芽生长，菌丝缠绕形成曲霉球•以过敏性支气管肺曲霉病(ABPA)多见•由IgE介导的I型变态反应：导致支气管痉挛、血液和痰中的嗜酸性粒细胞增多等•由循环抗体或沉淀抗体复合物介导的III型变态反应：导致肺浸润和支气管粘液栓并继发支气管扩张•气道侵袭性：缺少关注和认知，事实上并不少见•血管侵袭性：目前关注较多，CT特征包括：1.结节及其周围晕影；2.空洞和空气半月征肺隐球菌病临床表现盛华，瞿介明。肺隐球菌病的诊治和治疗。中国呼吸与危重监护杂志2010年1月第9卷第1期常见于免疫健全患者，大多在接受胸部X线检查时偶然发现无症状型慢性型急性型常隐匿性起病，表现为咳嗽、咳痰、胸痛、发热、夜间盗汗、气急、体重减轻、全身乏力和咯血等.表现为急性的严重下呼吸道感染,导致急性呼吸衰竭(ARF),尤其多见于AIDS患者，表现为高热、显著的气促和低氧血症三类肺真菌感染的临床特点肺曲霉病肺念珠菌感染肺隐球菌病•超过一半的患者呈亚急性或慢性病程•咯血是最具特征性的主诉(曲霉易侵犯肺部血管)•临床转归通常与患者的免疫状态密切相关•健康人在大量吸入曲霉后可形成致命的全肺甚至全身播散性感染•多发生在各种基础疾病的终末期或明显衰弱患者•几乎均为急性起病•中毒症状明显，但临床表现无特异性•免疫功能正常患者多隐匿起病•通常临床症状轻微，甚至表现为无症状肺部阴影，极易误诊•重症感染或播散感染主要见于免疫缺陷患者三种常见肺真菌感染的临床症状比较0255075100咳嗽咯痰发热胸痛呼吸困难寒战咯血喘鸣无症状肺念珠菌病肺曲霉病肺隐球菌病百分比(%)刘又宁等.《中华结核和呼吸杂志》2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查内容提要鉴别诊断之基础疾病和危险因素鉴别诊断之临床表现鉴别诊断之影像学表现鉴别诊断之三种真菌致病特点的探讨影像表现是鉴别各类肺真菌病重要的临床依据影像检查不能做为真菌感染的确诊标准，不能替代组织病理学检查或微生物学检查，但却是发现真菌感染线索的有效手段各类肺真菌病的影像表现差异大于共性，事实上很难归纳出所谓肺真菌病的共同影像特点。在危重病例或免疫缺陷病例中，某些特殊的异常影像可以做为开始经验性抗真菌治疗的依据影像检查结果的判读必须结合患者的基础免疫状况和临床表现三种肺真菌感染影像学特点比较刘又宁等.《中华结核和呼吸杂志》2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查相较于肺念珠菌病和肺隐球菌病，肺曲霉菌病出现空洞的比例更高免疫缺陷患者*免疫正常患者影像学表现实变或脓肿：多见于吸入性肺炎多发斑片影或结节：多见于血行播散型感染双肺多发结节斑片状或融合性实变区磨玻璃样渗出影Halosign*免疫缺陷患者指白血病、干细胞移植或实体器官移植、静脉注射性嗜毒者肺念珠菌感染的影像表现肺念珠菌感染的影像表现图1两下肺纹理增多、增粗、模糊间有斑点状影图2两上肺实变影，右上肺实变灶内见多发囊样影图3两肺内均可见小片状影，同时见肺纹理改变图4纵隔窗见肺内病变伴胸膜改变李虎,等.现代医用影像学.2009;18(5):272-274肺念珠菌感染的肺部影像肺部影像病例数%按叶或段分布的实变影6036.81磨玻璃样浸润影3119.02双侧胸腔积液3018.40单侧胸腔积液2414.72肿块：直径5cm的软组织影116.75小结节：直径介于1cm和3mm间的病灶95.52空洞74.29结节：直径介于5cm和1cm间的软组织影53.07空气新月征10.61微小结节：直径小于3mm的粟粒样病灶10.61中国肺真菌病多中心回顾性调查肺曲霉病的影像表现•特征性影像表现•空气半月征(Aircrescentsign)•晕轮征(Halosign)：基于HRCT的表现•有一定提示意义的影像表现•空洞•结节•肺梗死样楔形实变影•中心性支气管扩张伴粘液栓形成•多发团片影•其他非特征性表现•普通实变•片状浸润影InfectDisClinNAm2002;16:875-894MedicalMycology,2005；43,S147-S154JThoracImaging2007;22:160–165不同类型肺曲霉病的典型影像ABPA:中心性支气管扩张伴粘液栓形成肺小血管梗死病灶周围出血肺结节病灶或肺实变区液化坏死肺梗死样楔形实变影•血管侵袭性肺曲霉病Halosign肺梗死样楔形实变影多发结节空洞或空气新月征，多见于恢复期•气道播散性肺曲霉病细支气管炎或支气管肺炎树芽征非对称团片影或/和双侧向心性实变•慢性肺曲霉病Ballholesign内壁不规则的厚壁空洞•变态反应性支气管肺曲霉病中心性支气管扩张伴粘液栓形成肺曲霉病的肺部影像学表现肺部影像病例数%结节：直径介于5cm和1cm间的软组织影4827.12空洞4525.42段性实变影4324.29肿块：直径5cm的软组织影2614.69磨玻璃样浸润影1910.73空气新月征169.04小结节：直径介于1cm和3mm间的病灶147.91双侧胸腔积液137.34单侧胸腔积液137.34晕征42.26微小结节：直径小于3mm的粟粒样病灶21.13典型晕征和空气新月征并不多见！！！中国肺真菌病多中心回顾性调查刘又宁等.《中华结核和呼吸杂志》2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查肺隐球菌病的影像表现•影像表现取决于患者年龄和免疫状态免疫缺陷患者•实变•播散性结节•磨玻璃样浸润•淋巴结肿大•胸腔积液免疫正常患者•趋向于形成结节或肿块•年轻患者中更容易出现空洞肺隐球菌病的影像表现结节/肿块型肺隐球菌病：CT平扫示双肺下叶多发类圆形高密度影，边界较轻，部分结节周围可见晕征CT示右肺上叶后段小叶中央型结节，双上肺可见树芽征改变实变型肺隐球菌病,CT示右肺下叶片状高密度影，边界清楚，其内可见充气支气管征肺炎样浸润型肺隐球菌病：CT示双肺地图样、片状模糊影，呈磨玻璃样改变免疫正常患者影像表现免疫缺陷患者影像表现李斌,等.临床放射学杂志.2012;31(6):812-815空洞型肺隐球菌病：右肺下叶见一空洞性病变，边界清楚，外缘光滑，内壁不完整空洞型肺隐球菌病：CT平扫示右肺下叶中心性薄壁空洞混合型肺隐球菌病：CT示左肺下叶段性实变影，结节影，肿块及少量斑片状模糊影肺隐球菌病的肺部影像肺部影像病例数%结节：直径介于5cm和1cm间的软组织影2634.67按叶或段分布的实变影1722.67肿块：直径5cm的软组织影1418.67小结节：直径介于1cm和3mm间的病灶1013.33磨玻璃样浸润影810.67空洞68.00单侧胸腔积液56.67晕征11.33微小结节：直径小于3mm的粟粒样病灶11.33中国肺真菌病多中心回顾性调查刘又宁等.《中华结核和呼吸杂志》2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查内容提要鉴别诊断之基础疾病和危险因素鉴别诊断之临床表现鉴别诊断之影像学表现鉴别诊断之三种真菌致病特点的探讨念珠菌的致病特点：易播散•感染途径：定植部位的菌体直接由酵母相转变为菌丝相，一旦发生念珠菌血症，菌体及孢子可播散至其它器官•致病特点：念珠菌易累及支气管、肺、消化道、泌尿系及经血行播散，可造成多发皮损和多个内脏器官的小脓肿•临床：肺部合格标本多次送检亦可同时送检尿液、血液等其它部位标本，检测是否播散不要把浅部念珠菌感染与深部念珠菌感染完全割裂开来看待，如果重症医学科患者疑似深部念珠菌感染，要注意有没有如口腔、尿路、皮肤等浅部感染的一些表现曲霉的致病特点：强烈的嗜血管性•感染途径：曲霉孢子随气流飘荡，易被吸入肺中，可造成过敏和局限性肉芽肿，还可在肺内形成曲霉球和空洞•致