三级精神病院评审标准实施细则

I三级精神病医院评审标准（2011年版）实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级精神病医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2012〕16号）。为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持医院开展自我监管与质量持续改进活动提供帮助，现制定本细则。一、本细则适用范围《三级精神病医院评审标准（2011年版）实施细则》适用于三级精神病医院，其余各级各类精神卫生专业医疗机构可参照使用。本细则共设置7章62节332条标准与监测指标。第一章至第六章共59节317条526款细则，用于对三级精神病医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本细则的各章节中带“★”条款，为“核心条款”共30条。第七章共3节18条监测指标，用于对三级精神病医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类（一）基本条款II适用于所有三级精神病医院。（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的条款，列为“核心条款”，带有★标志。（三）可选条款主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。第一章至第六章各章节的条款分布见表1。表1第一章至第六章各章节的条款分布名称节条款核心条款★第一章坚持医院公益性629313第二章医院服务836413第三章患者安全925263第四章医疗质量安全管理与持续改进2013525812第五章护理管理与质量持续改进531623第六章医院管理11611086合计5931752630三、评审表达的方式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。III判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2第一章至第六章标准条款的评价结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无四、评审结果表3第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章标准条款核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%IV目录第一章坚持医院公益性..................................................1一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求..1二、医院内部管理机制科学规范............................................4三、承担公共精神卫生服务以及政府安排的其他指令性任务....................7四、应急管理...........................................................10五、临床精神医学教育...................................................13六、科研及其成果.......................................................15第二章医院服务.......................................................17一、预约诊疗服务.......................................................17二、门诊流程管理.......................................................19三、急诊绿色通道管理...................................................21四、住院、转诊服务流程管理.............................................23五、基本医疗保障服务管理...............................................25六、患者的合法权益.....................................................26七、投诉管理...........................................................29八、就诊环境管理.......................................................31第三章医患安全.......................................................34一、确立查对制度，识别患者身份.........................................34二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤...................36三、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.........................38四、特殊药物的管理，提高用药安全.......................................39五、临床“危急值”报告制度.............................................41六、防范与减少患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件发生.................................................................42七、防范与减少患者压疮发生.............................................44八、妥善处理医疗安全（不良）事件.......................................45九、患者或家属（监护人）参与医疗安全...................................47第四章医疗质量安全管理与持续改进.....................................49一、医疗质量管理组织...................................................49二、医疗质量管理与持续改进.............................................51三、医疗技术管理.......................................................56四、精神科临床路径管理与持续改进.......................................60五、急性（短期）住院诊疗管理与持续改进.................................63六、慢性（长期）住院诊疗管理与持续改进.................................68七、急诊管理与持续改进.................................................74V八、儿少精神科诊疗管理与持续改进.......................................77九、老年精神科诊疗管理与持续改进.......................................80十、临床心理科（包括开放病区）诊疗管理与持续改进.......................84十一、药物依赖诊疗管理与持续改进.......................................88十二、公共精神卫生服务管理与持续改进...................................92十三、司法精神医学服务管理与持续改进...................................95十四、药事和药物使用管理与持续改进.....................................97十五、临床检验管理与持续改进..........................................110十六、医学影像管理与持续改进..........................................119十七、医院感染管理与持续改进..........................................124十八、临床营养管理与持续改进..........................................130十九、其他特殊诊疗管理与持续改进......................................133二十、病历（案）管理与持续改进........................................138第五章护理管理与质量持续改进........................................144一、确立护理管理组织体系..............................................144二、护理人力资源管理..................................................147三、临床护理质量管理与改进............................................151四、护理安全管理......................................................157五、特殊护理单元质量管理与监测........................................161第六章医院管理......................................................166一、依法执业..........................................................166二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制........................169三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划............172四、人力资源管理......................................................174五、信息与图书管理....................................................179六、财务与价格管理....................................................183七、医德医风管理......................................................188八、后勤保障管理......................................