上海九院匡延平关于黄体期促排

1月经周期妇女的月经周期分为卵泡期和黄体期。月经的第一天是一个月经周期的开始，下次月经来潮是一个月经周期的终止，两次月经第一天的间隔时间就是月经周期的天数，一般是23-35天，平均28天。月经来潮到排卵是卵泡期，卵泡破裂排除卵子后形成黄体，所以排卵到下次月经来潮的一段时间称为黄体期。月经早期雌激素水平低，下丘脑和垂体由于没有雌激素的抑制，垂体释放大量的促卵泡生成素(FSH)，卵巢中的窦卵泡（一般2-8mm）在促卵泡生成素的刺激下生长，卵泡逐渐长大。随着卵泡的长大，卵泡分泌的雌激素增加，至排卵前卵泡直径达到15-20mm，雌激素水平达到200-400pg/ml，在晚卵泡期卵泡增长迅速，直径14mm以后的卵泡平均每天增长2mm。随着卵泡的快速增长，卵泡分泌的雌激素也快速增加，血雌二醇的水平在卵泡后期快速升高。雌二醇水平的快速上升、高水平的雌二醇，刺激下丘脑和垂体，垂体在短时间内释放大量的促黄体生成素（LH）和促卵泡生成激素（FSH），形成排卵前的促性腺激素峰，一般促性腺激素峰从开始到结束的时间是24-36小时，但每个妇女的LH峰的模式，即持续时间、上升速度、峰值高度、下降速度均不相同，差异很大，因此很难根据LH的模式预测排卵时间。卵泡在大量LH的刺激下启动排卵机制，卵泡中的颗粒细胞合成和分泌性激素的模式迅速发生转变，即由分泌雌二醇为主转化成分泌孕酮为主，血中雌二醇水平快速下降，孕酮缓慢上升。卵泡细胞受LH刺激发生的这种变化称为黄素化。一般排卵后第一天雌激素水平在40-100pg/ml，孕酮1.0ng/ml左右，随后孕酮快速上升，雌二醇也开始升高，但黄体以分泌孕酮为主。临床上可以通过注射促性腺激素释放激素类似物（如曲普瑞林）刺激垂体释放促性腺激素，诱发LH的形成，启动排卵过程和卵泡黄素化。也可以注射绒毛膜促性腺激素（HCG）诱发卵泡黄素化和排卵。虽然每个月只有一个窦卵泡长大并排卵，但卵巢中有多个窦卵泡存在，无论是卵泡期还是黄体期都有多个窦卵泡，2mm以上的窦卵泡可以通过阴道超声看见。2卵泡期超排卵的弊端由于生理的卵泡生长时间是在卵泡期，所以历史上一直是从卵泡早期开始促排卵，即从月经的第2-3天开始用促排卵药物，外源性的促排卵药物使得血液FSH水平升高，诱发多个卵泡发育。卵泡期多卵泡发育使得雌二醇水平快速升高，刺激下丘脑和垂体，诱发LH峰的形成。如果卵泡未充分发育前出现LH峰，会导致卵子受损，卵泡发育成熟后LH峰会导致排卵。为了提高体外受精-胚胎移植的效率，往往使用促排卵药物刺激多个卵泡生长，由于多卵泡生长会诱发过早LH峰的形成和提早排卵，导致卵子受损和取卵失败，因此如何有效地抑制过早LH峰的出现一直卵泡期促排卵的头等大事。从80年代垂体降调节技术出现，到90年代GnRH拮抗剂（如思则凯）的问世，都是为了抑制过早LH峰的出现。为了防止LH峰，试管婴儿的超排卵技术变得复杂而昂贵，要注射大量药物。卵泡期超排卵另外一个难以避免的风险是发生卵巢过度刺激（OHSS）。自80年代中期至今，国内外广泛采用降调节超排卵技术，重度OHSS的发生率达到1-4%，严重者胸水、腹水、低蛋白血症、少尿、肾功能衰竭，甚至发生脑栓塞、外周血管栓塞、急性肾皮质坏死等，国内外均有因OHSS导致死亡的案列。卵巢储备功能好的妇女以及多囊卵巢综合症的妇女，由于卵巢中窦卵泡数量多，采用降调节超排卵后可以有20个以上的卵泡生长，是发生OHSS的高危人群。即使是不采用用降调节，如使用思则凯抑制LH峰，卵泡期超排卵也同样会发生OHSS，但发生率比降调节超排卵低。3黄体期超排卵的发展历史窦卵泡始终存在于生育年龄妇女的卵巢中，在排卵后的黄体期可以在超声下看到2-8mm的小卵泡，这是黄体期超排卵的基础。我们在2009年对一名41岁、卵巢隐性衰竭的妇女做卵泡期促排卵，在促排过程中发现孕酮达到19ng/ml，即相当于黄体中期的孕酮水平，由于看到卵巢中有卵泡生长，我们继续使用促排卵药物，卵泡顺利长大，奇迹般的得到7个珍贵的卵子，经体外受精得到2枚优质胚胎，冷冻保存。两个月后在自然周期解冻这2枚胚胎，移植后双胎怀孕，足月分娩2个健康婴儿。这个案例让我们深受启发：在高孕酮状态下得到的胚胎是有发有潜能的。由此推测黄体期促排卵得到的胚胎也是有发育潜能的，激发了我们对黄体期促排卵的兴趣。最初的想法是把黄体期促排卵用于卵巢储备低下的妇女，因为一些高龄或卵巢储备低下的妇女往往小卵泡排卵，卵泡期促排卵多是单卵泡发育，抑制LH峰非常困难，但我们观察到有些病人排卵后可以看到几个2-8mm的窦状卵泡出现，如果能够通过促排卵的方法让这几个种子长大成熟，对这些困难的病人来讲多了一份成功的希望。但随后的临床研究发现，在黄体期单纯使用外源性促性腺激素（如HMG）促排卵是很困难的，黄体期卵泡对促性腺激素的刺激不敏感，卵泡发育迟缓，促排卵时间超过20天。因此在黄体期单用促性腺激素促排卵没有优势。国外的研究也是以失败告终。黄体期促排卵要获得成功必须想办法提高卵泡对HMG的敏感性。经过不断地理论分析，以及反复回顾第一个黄体期促排卵成功的案列，2012年年初，我注意到第一个病例在卵泡期促排卵时使用过来曲唑。来曲唑是芳香化酶抑制剂，能够抑制卵泡颗粒细胞中的雄激素转化成雌激素，导致颗粒细胞内雄激素水平升高，适量的雄激素能够促进FSH受体的合成，增加卵泡对促排卵药物的敏感性。或许来曲唑就是黄体期促排卵的关键调节因子。随后对一名卵泡期促排卵失败的高龄妇女采用来曲唑联合HMG进行黄体期促排，卵巢反应非常好，获得6枚优质胚胎！冷冻保存两个月后在自然周期移植2枚胚胎，成功怀孕。这个结果和理论分析完全一致，随后更多的病例均证实在黄体期来曲唑联合HMG超排卵大大提高卵泡的反应性，促排卵平均时间12天，相当于降调节超排卵方案促性腺激素药物的使用时间。更多的观察还证明黄体期促排卵得到的胚胎移植成功率高，甚至超过卵泡期促排卵的移植成功率，那么机理何在？4黄体期超排卵克服了卵泡期超排卵的弊端在随后的研究中我们发现，黄体期超排卵不会出现自发的LH峰，困扰卵泡期超排卵的问题不再存在！因此黄体期超排卵变得相当简单，不需要使用防止提早排卵的药物，监测频度大大降低，减少了病人的就诊次数。由于垂体被抑制，LH水平保持在生理的水平，因此卵子质量高，胚胎质量好，胚胎种植率高。更让我们惊讶的是，黄体期超排卵不会出现OHSS！即使获卵超过20个，也没有腹胀症状出现。为什么黄体期超排卵不会出现LH峰？为什么黄体期超排卵不会发生OHSS？我们的研究发现黄体本身是抑制LH峰出现和防止OHSS发生的关键因素，虽然详细的分子机制我们还不明确，但有一点我们很肯定，黄体的存在是黄体期超排卵的必备条件，没有黄体就不会出现黄体期超排卵的两大优点。4黄体期超排卵是体外受精-胚胎移植常规的超排卵方案虽然我们最初研究黄体期促排卵的目的是为了给困难的病人增加一种获卵的机会，但鉴于黄体期超排卵的各种优点，显然这种超排方案适用于所有的病人，是一种简单、方便、安全、费用低、效率高的理想超排卵方案。困扰生殖界几十年的两大难题：过早LH峰、OHSS，因为黄体期超排卵技术的出现而消失，这是促排卵历史上重要进展之一。此外黄体期超排卵对卵泡发育和闭锁的机制提出挑战，对黄体的功能有新的认识，对生殖内分泌的研究有重要的启发。5黄体期超排卵的准备想进行黄体期超排卵的病人，月经干净后需要避孕，以防意外妊娠。黄体期超排卵中如果意外怀孕，可能导致严重的卵巢过度刺激综合症，这和传统超排卵周期胚胎移植后怀孕发生晚期卵巢过度刺激的机理一样，是超排卵＋内源性HCG刺激卵巢的结果，所以准备黄体期超排卵的病人排卵前一定要严格避孕，不要心存侥幸，我们有几例黄体期促排卵意外怀孕的案例，都是认为自己不大可能怀孕没有坚持采取严格的避孕措施所致，其中有严重少弱精症的患者，有外院7次移植失败的患者，所以只要丈夫有精子，只要双侧输卵管没有切除，都有自然怀孕的可能，应该采取严格的避孕措施。准备黄体期超排卵的患者，可以通过测基础体温或者测量尿LH监测排卵，月经周期长的患者测基础体温比较好，或者感觉有透明白带时开始测尿LH，排卵前后就诊，如果超声检查卵巢中有2-8mm的多个窦卵泡，就可以采用黄体期超排卵。卵巢储备好的病人特别适合采用黄体期超排卵，每个胚胎的种植率高达42%！排卵障碍的病人可以先用来曲唑诱发卵泡生长，排卵后开始黄体期超排卵。第一天LH峰阳性，注意T线，比较深第二天LH峰稍减弱，注意T线第三天天LH峰接近消失，T线几乎看不到LH峰消退后就可以开始黄体期促排卵黄体期超排卵可和卵泡期超排卵联合使用，即先做卵泡期超排，取卵后继续促排，增加获卵的机会。5黄体期超排卵后的月经模式黄体期超排卵取卵后一般一周左右会来月经，如果取卵前没有用过安宫黄体酮，月经来的更早，第一次月经是促排卵前的黄体消退造成的。打了夜针后，卵泡要黄素华，形成第二批黄体，第一次月经的时候第二批黄体还没有消退，体内的孕酮维持在较高的水平，孕酮抑制内膜生长，所以月经不干净，或者干净几天又来月经，但量少，第二次出血是第二批黄体消退的结果，从内分泌学的角度看，第二次出血是黄体完全消退的结果，是真正意义上的第一次月经（黄体消退，导致体内雌孕激素下降，引起子宫内膜剥脱，称为月经）。冷冻胚胎移植应该在第二次出血的下个月经周期进行，如果周期正常月经第12天开始监测排卵，如果月经周期延长，月经第3天就诊。